下肢動脈缺血的介入治療

下肢動脈缺血的介入治療第1頁/共34頁概述下肢動脈硬化性閉塞癥是人體全身動脈病變的局部表現(xiàn).

下肢動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血供減少，患者出現(xiàn)行走時肌肉酸痛，即間歇性跛行。血供進一步減少可以導(dǎo)致患肢趾足部缺血性靜息痛，進而引起潰瘍、壞疽的發(fā)生，如得不到及時治療，可能發(fā)展到必須截肢的地步。第2頁/共34頁病因

慢性下肢缺血的病因主要為動脈硬化，高血脂、高血壓、糖尿病都是周圍動脈硬化的高危因素，其中尤以糖尿病最明顯，糖尿病患者下肢動脈缺血的發(fā)病率為非糖尿病患者的11倍，另一方面，20%的間歇性跛行的患者為糖尿病患者。所以糖尿病患者如出現(xiàn)間歇性跛行應(yīng)進一步檢查明確。第3頁/共34頁糖尿病患者的下肢缺血根據(jù)WHO2003年的數(shù)據(jù)，全球大約有2億糖尿病患者。糖尿病是最常見的一種疾病，在西方國家通常與下肢截肢相互聯(lián)系在一起。發(fā)病率以每年2.5％的速度增長。30%的糖尿病患者會進行截肢手術(shù)，因為這些患者患有下肢體缺血疾病。

85%的進行下肢截肢的患者在手術(shù)前都患有糖尿病足部潰瘍。全球每年每100萬個患者中有133名進行截肢手術(shù)...剛截肢后死亡率膝蓋部位以下5%-10%膝蓋部位以上15

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20%截肢后2年25%-30%5年50%-75%第4頁/共34頁下肢多節(jié)段、多血管病變糖尿病吸煙高血壓、高血脂等各部位血管病變?nèi)毖造o息痛損傷感覺喪失肌肉萎縮感染壞疽截肢第5頁/共34頁臨床癥狀（1）

下肢動脈缺血起病隱匿，從發(fā)病到出現(xiàn)癥狀時間跨度較大。起病初期，雖有血供障礙，但側(cè)枝循環(huán)可以代償，所以沒有明顯的臨床癥狀或癥狀輕微（如患者怕冷、行走易疲勞等）。跛行間歇性：下肢缺血的特征性表現(xiàn)。隨著下肢動脈狹窄程度和閉塞范圍的不斷擴大，病變動脈只能滿足下肢肌肉組織靜息狀態(tài)下的血供步行后病變動脈無法滿足肌肉更多的血液灌注需求，出現(xiàn)缺血性疼痛。第6頁/共34頁臨床癥狀（2）

靜息痛：缺血進一步加重，當(dāng)不能滿足下肢靜息狀態(tài)下血供時則導(dǎo)致患肢趾足部缺血性靜息痛，長發(fā)生在夜間及平臥時，為壞疽的前兆進而引起潰瘍。

壞疽：當(dāng)患肢血液灌注連最基本的新陳代謝都無法滿足時則出現(xiàn)肢端壞死，如得不到及時治療，可能發(fā)展到必須截肢的地步。第7頁/共34頁何謂間歇性跛行行走一段路程后下肢肌肉出現(xiàn)疼痛、酸脹無力，繼續(xù)行走因癥狀加重而被迫止步，休息片刻后疼痛緩解可繼續(xù)行走，同樣條件下上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，同時伴有下肢遠(yuǎn)端脈搏減弱或消失。跛行距離和跛行時間常能反映疾病的嚴(yán)重程度。間歇性跛行包括動脈缺血性跛行、靜脈性跛行和神經(jīng)源性跛行。

第8頁/共34頁缺血性跛行與神經(jīng)源性跛行的鑒別

缺血性跛行

神經(jīng)源性跛行

病狀特點

肌肉疲勞，緊縮感

刺痛感、無力、肢體不靈活

癥狀部位

臀、髖、股、小腿及足部

相同

運動誘發(fā)癥狀

是

是或不是

跛行的步行范圍

每次發(fā)病步行范圍相同

變化不定

站立時出現(xiàn)癥狀

否

是

癥狀緩解

停止行走

常需要坐下或改變體位第9頁/共34頁重癥肢體缺血的定義（CLI）

TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)1．反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性缺血靜息痛，需要鴉片類止痛藥14天以上；2．足部或者趾端潰瘍或者壞疽3．踝肱指數(shù)＜0.40，趾端收縮壓＜30mmHg，踝部收縮壓＜50mmHg4．脈搏容量曲線變平5．足背、脛后動脈搏動消失如果血流不改善，0.5-1年內(nèi)將面臨截肢危險第10頁/共34頁下肢動脈閉塞性疾病的臨床分級

第一階段：沒有癥狀

第二階段：間歇性跛行第三階段：靜息痛

第四階段：足部有潰瘍或者傷口不愈合第11頁/共34頁查體與輔助檢查1．股動脈、腘動脈、足背、脛后動脈的搏動觸診是評估下肢動脈病變部位及程度的基本方法2．ABI踝肱指數(shù)3．彩色多普勒超聲4．CTA或MRA5．DSA血管造影（金標(biāo)準(zhǔn)）第12頁/共34頁

正常踝肱指數(shù)范圍:0.9～1.1。≦0.9:下肢動脈供血不足。0.5～0.8:提示有輕、中度的動脈病變和下肢缺血，要及時治療。0.1～0.5:提示嚴(yán)重缺血，需要手術(shù)治療。<0.1:肢體會出現(xiàn)壞死，嚴(yán)重時可能危及生命。踝肱指數(shù)ankle-brachialindex,ABI第13頁/共34頁與非血管病變的鑒別1．腰椎間盤突出癥：與下肢動脈缺血早、中期癥狀相似，但下肢動脈搏動正常，影像學(xué)檢查可鑒別。2．髖關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)炎：病人行走時腿部常感疼痛，但休息時癥狀不一定緩解，下肢動脈搏動正常。第14頁/共34頁股淺動脈→→股深動脈→脛后動脈→腓動脈→脛前動脈→股總動脈→髂動脈→下肢主要動脈第15頁/共34頁30%的病變累及髂動脈70%位于股腘動脈及脛動脈段15%為孤立膝關(guān)節(jié)下病變在有癥狀的患者中,30%的血管病變是廣泛的多血管病變重癥下肢缺血往往是合并糖尿病,伴發(fā)遠(yuǎn)端膝關(guān)節(jié)下動脈阻塞的患者下肢動脈疾病分布比例第16頁/共34頁病變部位AlexanderK:DiediabetischenAngiopathien.MünchMed.Wochenschr1970;12:690-696ZeitlerE:AngiographischeR?ntgendiagnosebeidiabetischerMakroangiopathie,1977非糖尿病糖尿病第17頁/共34頁髂動脈閉塞→髂動脈閉塞第18頁/共34頁股前動脈下端閉塞←側(cè)枝交通第19頁/共34頁介入腔內(nèi)治療目標(biāo)初級目標(biāo):靜息痛潰瘍/壞疽保肢提高QOL(生命質(zhì)量)次級目標(biāo):

獲得長期開通率第20頁/共34頁外周血管成形器械：球囊第21頁/共34頁外周血管成形器械：自膨式支架第22頁/共34頁男64歲,雙下肢缺血癥狀，造影示右側(cè)髂動脈閉塞，左側(cè)髂動脈狹窄，行雙側(cè)髂動脈球囊擴張術(shù)，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)

病例1第23頁/共34頁男66歲。右下肢跛行2年,支架置入后病例2第24頁/共34頁股淺動脈中斷閉塞球囊擴張前后比較病例3第25頁/共34頁病例4DSA造影股淺動脈下端閉塞第26頁/共34頁支架置入，球囊擴張第27頁/共34頁術(shù)后造影示閉塞段開通第28頁/共34頁股動脈局限性閉塞的腔內(nèi)介入治療病例6第29頁/共34頁

男、63歲，10年前出現(xiàn)雙下肢間歇性跛行。步行約1000米后出現(xiàn)雙側(cè)下肢及臀部酸痛、無力，休息后癥狀消失，伴有雙足的發(fā)涼和麻木。癥狀逐漸加重，1年前跛行距離縮短至不足100米。曾在當(dāng)?shù)亻L期按腰間盤突出治療無效，近半年來右足出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，夜間重。既往史：高血壓病史10年冠心病病史5年腔隙性腦梗塞5年糖尿病病史?？茩z查：雙足皮色蒼白，皮溫冰冷，末梢毛細(xì)血管充盈緩慢。雙側(cè)股動脈、腘動脈、脛后動脈、足背動脈無動脈搏動。病例7第30頁/共34頁膝下動脈下端狹窄治療前治療后第31頁/共34頁治療前治療后同時合并膝下脛前動脈閉塞，中遠(yuǎn)端不顯影，血管開通后，球囊擴張。再次造影遠(yuǎn)端血管顯影良好第32頁/共34頁

滄州市人民醫(yī)院始建于1961年，是一所集臨床、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)、急救為一體的省直三級甲等綜合醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、滄州市唯一一家惠民醫(yī)院。醫(yī)院開放床位1200張，現(xiàn)有職工1767名，專業(yè)技術(shù)人員1389名。介入放射科成立于2002年，是我市最早開展介入診療項目的科室之一，現(xiàn)有2臺800毫安大型數(shù)字血管造影機，功能齊全，圖像清晰，并配備有功能強大的后處理工作站，更加利于疾病的診斷和治療。介入放射學(xué)作為三大學(xué)科之一，集診斷和治療于一體