慢性腎臟病CRF課件

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)慢性腎臟病.I（ChronicKidneyDisease)慢性腎臟病CRF概念的轉(zhuǎn)變AcuteRenalFailureChronicRenalFailureAcuteKidneyInjuryChronicKidneyDisease慢性腎臟病CRF慢性腎臟病CRF慢性腎臟?。–KD）腎損害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學(xué)檢查異常＜15或透析腎衰竭（“尿毒癥”）515－29GFR嚴(yán)重↓430－59GFR中度↓360－89腎損傷，GFR輕度↓2≥90腎損傷，GFR正?；颉?腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）描述分期慢性腎臟病CRF血肌酐=133μmol/L，GFR？？？基于肌酐的GFR估計(jì)公式慢性腎臟病CRF基于肌酐的GFR估計(jì)公式

——推薦應(yīng)用eGFR(ml/min/1.73m2)

175

血肌酐（mg/dL）-1.234

年齡-0.179

[女性0.79]——專用計(jì)算軟件以下情況不適宜應(yīng)用GFR估計(jì)公式高齡嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖肌病癱瘓患者素食者急性腎衰竭嚴(yán)重水腫影響Scr和GFR間關(guān)系模型的因素慢性腎臟病CRF“兩種族水平CKD-EPI公式”慢性腎臟病CRF幾個(gè)名詞間的關(guān)系ChronickidneydiseaseChronicrenalfailureEndstagerenaldisease慢性腎臟病CRF中外指南腎功能分期關(guān)系腎小球?yàn)V過(guò)率GFR（ml/minper1.73m2）肌酐清除率（占正常之%）1.KDOQI,AJKD007,49(2,Suppl2)2.陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.<1.5(<133)1.5-2.5(133-221)2.5-5.0(221-442)>5.0(>442)血肌酐(Scr)mg/dl(mol/L)ESRD慢性腎臟病CRFChronicRenalFailureIntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment慢性腎臟病CRF66,70040,02243,52047,45853,02058,97011％＋新世紀(jì)以來(lái)我國(guó)腎臟替代治療人數(shù)慢性腎臟病CRF調(diào)查對(duì)象：中國(guó)18歲以上的戶籍居民；

應(yīng)用復(fù)雜的設(shè)計(jì)（多階段分層抽樣），獲得代表18歲以上居民的樣本；定義CKD的指標(biāo)：估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），白蛋白尿中國(guó)慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查張路霞等?！读~刀》2012,379:815-822eGFR<601.7%+白蛋白尿9.4%

CKD患病率10.8%CKD1-2期患者（早期）占85%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó)的38%；CKD知曉率：12.5%。2023/3/30慢性腎臟病CRFEtiology

1、Primarykidneydiseases:

Chronic--GlomerularNephritis

2、Secondarykidneydiseases:

DM,Hypertension,AutoimmuneDisease

3、Inheritedkidneydiseases:Inheritednephritis,ADPKD慢性腎臟病CRF患病率中國(guó)西方1慢性腎炎糖尿病腎病2糖尿病腎病高血壓腎病3高血壓腎病慢性腎炎病因慢性腎臟病CRF新進(jìn)入血液透析患者的病因構(gòu)成

截止2010年12月31日（含）新進(jìn)入血液透析的7474例患者

北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心慢性腎臟病CRFPathogenesis腎小球高灌注、高濾過(guò)-腎小球結(jié)構(gòu)損傷-毛細(xì)血管通透性、蛋白尿?yàn)V出-血管活性物質(zhì)和細(xì)胞因子（AngII，TGFβ）腎間質(zhì)損害（活性氧產(chǎn)物，細(xì)胞因子）其他：脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、蛋白尿等腎功能惡化機(jī)制慢性腎臟病CRFPathogenesis與水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)與尿毒癥毒素有關(guān)

小分子毒素(<500D)

中、大分子毒素(>500D)與腎臟內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)尿毒癥狀發(fā)生機(jī)制慢性腎臟病CRFClinicalManifestation血液系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)易于感染呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)內(nèi)分泌代謝失調(diào)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)慢性腎臟病CRF血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：ESRD必有的癥狀

出血傾向白細(xì)胞異常EPO缺乏或相對(duì)不足RBC生長(zhǎng)抑制因子RBC壽命縮短鐵和葉酸、蛋白的缺乏失血慢性腎臟病CRF心血管系統(tǒng)表現(xiàn)接受透析治療的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍；ESRD患者死因中50％為心血管疾??；即使在早期慢性腎臟病患者，也可以觀察到心血管并發(fā)癥的增加。NEJM,2008慢性腎臟病CRF左心室肥厚：壓力＋容量負(fù)荷，體液因子缺血性心臟病：AS性/非AS性心功能障礙：舒張/收縮，癥狀性心力衰竭兩大類心肌疾?。粍?dòng)脈血管疾病瓣膜病變心包炎慢性腎臟病CRFCKD患者心血管疾病的危險(xiǎn)因素慢性腎臟病CRF關(guān)于心和腎的兩個(gè)名詞Cardio-RenalSyndromeCardio-KidneyDamage慢性腎臟病CRF礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）礦物質(zhì)代謝紊亂：高磷、低鈣

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)礦物質(zhì)代謝紊亂慢性腎臟病CRF本病致殘的主要原因之一臨床表現(xiàn):骨痛、自發(fā)性骨折與畸形病理分型:需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷發(fā)生機(jī)制：鈣、磷代謝紊亂；維生素D代謝異常；繼發(fā)性甲旁亢，代謝性酸中毒等腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良RenalOsteodystrophy礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）慢性腎臟病CRF更大的威脅：病例－77/F，不穩(wěn)定心絞痛，高膽固醇血癥，有冠心病家族史，慢性腎衰竭。展示病人在五年內(nèi)，冠脈鈣化的持續(xù)加重。圖中為右冠狀動(dòng)脈。1993 1995 1997慢性腎臟病CRF

最常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等發(fā)生機(jī)制：（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電、酸堿平衡紊亂

胃腸道癥狀慢性腎臟病CRF

皮膚干燥、瘙癢，尿素霜“uremicfrost”

尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫皮膚和血管鈣化皮膚表現(xiàn)慢性腎臟病CRF易于感染僅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因；原因：免疫功能異常；感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道特殊感染：結(jié)核，肝炎病毒慢性腎臟病CRF神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)尿毒癥腦病

精神癥狀：失眠、注意力不集中抑郁、幻覺(jué)等

撲翼樣震顫，運(yùn)動(dòng)異常尿毒癥神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變認(rèn)知功能障礙

慢性腎臟病CRF呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)口有氨味Kussmaul呼吸尿毒癥肺胸膜炎慢性腎臟病CRF內(nèi)分泌代謝失調(diào)腎臟產(chǎn)生減少：活性維生素D，EPO腎臟降解減少：胰島素，胰高血糖素性功能障礙其他代謝障礙：蛋白質(zhì)，糖，脂肪，高尿酸血癥慢性腎臟病CRF水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)脫水或水腫低鈉血癥和鈉潴留低鉀血癥和高鉀血癥低鈣血癥和高磷血癥高鎂血癥代謝性酸中毒慢性腎臟病CRFLaboratoryexaminations血常規(guī)（Hb）尿常規(guī)腎功能（小球功能、小管功能）電解質(zhì)（K、Ca、P、CO2CP）腎臟B超血?dú)夥治?/p>

X線、ECG和UCG慢性腎臟病CRF慢性腎臟病CRF誤診疾病消化科：胃十二指腸炎或腫瘤血液科：貧血待查內(nèi)分泌科：糖尿病酮癥酸中毒心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病

Donotforgettoexaminerenalfunction!!慢性腎臟病CRF思考題慢性腎臟病的診斷及分期？慢性腎臟病的主要臨床表現(xiàn)？慢性腎臟病CRF謝謝2023/3/30慢性腎臟病CRF慢性腎臟病CRF北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科張路霞慢性腎臟病.II（ChronicKidneyDisease)慢性腎臟病CRFChronicRenalFailureIntroductionEtiologyPathogenesisClinicalFeaturesLaboratoryexaminationsDiagnosisanddifferentiationdiagnosisTreatment慢性腎臟病CRFDiagnosisand

DifferentialDiagnosis是否腎功能不全及分期？是否慢性腎功能不全？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？有沒(méi)有促進(jìn)腎功能惡化的因素？慢性腎臟病CRF慢性腎臟?。–KD）腎損害或GFR﹤60ml/min.1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學(xué)檢查異常＜15或透析腎衰竭（“尿毒癥”）515－29GFR嚴(yán)重↓430－59GFR中度↓360－89腎損傷，GFR輕度↓2≥90腎損傷，GFR正常或↑1腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）描述分期慢性腎臟病CRFDiagnosisand

DifferentialDiagnosis是否腎功能不全及分期？是否慢性腎功能不全？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？有沒(méi)有促進(jìn)腎功能惡化的因素？慢性腎臟病CRFARForCRF?orAonC?病史貧血/鈣磷代謝紊亂雙腎大小和結(jié)構(gòu)指甲肌酐慢性腎臟病CRFDiagnosisand

DifferentialDiagnosis是否腎功能不全及分期？是否慢性腎功能不全？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？有沒(méi)有促進(jìn)腎功能惡化的因素？慢性腎臟病CRFWhatIstheCauseofCRF檢查原發(fā)病的意義檢查手段病史、癥狀、體征化驗(yàn)影像腎活檢慢性腎臟病CRFDiagnosisand

DifferentialDiagnosis是否腎功能不全及分期？是否慢性腎功能不全？慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？有沒(méi)有促進(jìn)腎功能惡化的因素？慢性腎臟病CRF

感染

高血壓和低血壓

腎毒性藥物

脫水和血容量不足

水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

心衰和容量超負(fù)荷

尿路梗阻

妊娠促進(jìn)腎功能惡化的因素慢性腎臟病CRFDiagnosisWorkflowUnderlyingkidneyDiseaseRenalFailureCRFStageofCKDAonCRFCRFAcceleratingfactors慢性腎臟病CRFTreatment是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的、以飲食與藥物治療為主的治療方法，貫穿CRF患者治療的全過(guò)程。非腎臟替代治療慢性腎臟病CRF非腎臟替代治療I.延緩腎功能惡化速度II.積極去除誘因III.CRF并發(fā)癥的治療慢性腎臟病CRFI.延緩腎功能惡化速度eGFR

Slope%<-0.559.1<-1.051.8<-1.545.1<-2.038.7<-2.534.0<-3.028.8<-5.016.4N=3510

Mean:-1.8mL/min/1.73m2/yr慢性腎臟病CRFI.延緩腎功能惡化速度Treatmentofunderlyingdisease;DiettherapyControllingbloodpressure;Others.慢性腎臟病CRFDietTherapy足夠熱量攝取（35大卡/kg體重）低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.6g蛋白質(zhì)/kg體重）——配合必需氨基酸治療

低鹽飲食（<6g/天）原則：保證病人基本營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)減輕腎臟負(fù)荷、降磷糾酸，延緩腎衰進(jìn)程、降低氮質(zhì)血癥及緩解癥狀。慢性腎臟病CRF女性，50歲，150cm，60kg，Scr450umol/l食品/數(shù)量處方1處方2雞蛋蛋白1個(gè)蛋白1個(gè)牛奶250ml---豆?jié){----250ml肉半兩半兩豆腐----半兩米面2兩1.5兩淀粉類麥淀粉2兩麥淀粉2兩+紅薯1兩蔬菜或水果各半斤各半斤植物油30g20g[優(yōu)質(zhì)蛋白16.2g,非優(yōu)質(zhì)蛋白10.2g,熱卡1350kcal]慢性腎臟病CRFControllingbloodpressure130134138142146150154170180收縮壓(mmHg)GFR下降速度(mL/min/y)未治療高血壓0-2-4-6-8-10-12-14慢性腎臟病CRFControllingbloodpressure降低蛋白尿、減輕腎小球高濾過(guò)選擇用藥原則：平穩(wěn)、腎臟保護(hù)、對(duì)代謝影響小

當(dāng)Ccr>30ml/min,首選ACEI或ARB當(dāng)Ccr<30ml/min,密切監(jiān)測(cè)下慎用ACEI或ARB血壓控制的靶目標(biāo)值：130/80mmHg125/75mmHg(Upr>1g/day)慢性腎臟病CRFOthersLipid-lowering:LDL<100mg/dL(Statins)Controllingbloodglucose:HbA1c<7%綜合性、個(gè)體化的治療慢性腎臟病CRF

感染

高血壓和低血壓

腎毒性藥物

脫水和血容量不足

水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

心衰和容量超負(fù)荷

尿路梗阻

妊娠II.積極去除誘因慢性腎臟病CRFII.積極去除誘因腎功突然惡化，血壓不納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過(guò)度利尿體位性低血壓，心率加快消化道大量出血有效循環(huán)血容量不足處理飲水、補(bǔ)液、不限鹽慢性腎臟病CRFII.積極去除誘因尿路感染最常見(jiàn)，且大多沒(méi)有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿常見(jiàn)的腎外感染在呼吸道、消化道感染處理非腎毒性抗菌藥物的有效治療慢性腎臟病CRFII.積極去除誘因高血壓時(shí)常有腎小動(dòng)脈尤其入球小動(dòng)脈的痙攣，使腎血流量下降。高血壓可導(dǎo)致心力衰竭嚴(yán)重高血壓處理限鹽、利尿、透析；擴(kuò)血管治療；長(zhǎng)期高血壓降壓勿過(guò)快過(guò)急。慢性腎臟病CRFII.積極去除誘因左心衰或全心衰的表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重心衰和腎衰同時(shí)存在，竟相加速心力衰竭處理一般心衰處理強(qiáng)調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療有效治療心衰對(duì)避免腎功惡化加重至關(guān)重要慢性腎臟病CRFIII.CRF并發(fā)癥的治療1）促進(jìn)毒物排泄：吸附劑治療和腸道清除治療；2）糾正貧血

目標(biāo)：Hb11-12g/dL；治療：EPO（高血壓，頭痛，癲癇）

補(bǔ)充造血原料（鐵，葉酸）慢性腎臟病CRFIII.CRF并發(fā)癥的治療3）糾正礦物質(zhì)代謝紊亂、防治腎性骨病；

碳酸鈣，活性維生素D2）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

代謝性酸中毒：碳酸氫鈉慢性腎臟病CRFCKD的一體化治療（IntegratedTherapy)控制原發(fā)病避免或糾正誘因延緩CKD進(jìn)展防治并發(fā)癥透析準(zhǔn)備適時(shí)透析糾正營(yíng)養(yǎng)不良避免高蛋白飲食嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血壓降低蛋白尿調(diào)脂（他汀類藥物/酮酸）飲食(LPD+必需氨基酸)其他心血管疾病貧血酸中毒等鈣磷代謝和骨病慢性腎臟病CRFTreatment對(duì)CKD5期的病人實(shí)施的血液透析、腹膜透析及腎移植治療的統(tǒng)稱。腎臟替代治療RenalReplacementTherapy慢性腎臟病CRFRRT－when？

廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決

非糖尿病Ccr<10ml/min,糖尿病Ccr<15ml/min或Ccr雖高于此標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥癥狀2000年NKF-K/DOQI尿素清除指數(shù)<2.0/w,相當(dāng)于：

GFR<10.5ml/min.1.73m2，或Ccr<14ml/min.1.73m2

慢性腎臟病CRF血液透析Hemodialysis慢性腎臟病CRF腹膜透析PeritonealDialysis慢性腎臟病CRFPDHD透析方