科學合理用血合肥演示文稿

科學合理用血合肥演示文稿當前1頁，總共126頁。（優(yōu)選）科學合理用血合肥當前2頁，總共126頁。合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個目的以外的輸血，即為不合理輸血

輸血的目的當前3頁，總共126頁。在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應捫心自問：

如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血當前4頁，總共126頁。我國用血量每年平均以10%的速度遞增；志愿無償獻血尚未成為公民的自覺行動（我國獻血率僅為0.84﹪，發(fā)達國家是4.5﹪）；昆明調(diào)查：大學生和農(nóng)民工獻血比例超過90﹪，醫(yī)務人員僅1.2﹪，公務員僅0.92﹪；獻血網(wǎng)點偏少，在商業(yè)區(qū)設立獻血點往往遭到商家的集體抵制（商家認為放血意味著降價）；血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，“血荒”時有所聞（衛(wèi)生部認為不是“血荒”而是“用血緊張”）。臨床輸血存在的問題當前5頁，總共126頁。廣州A型血液短缺血液中心呼吁人們無償獻血

2007年01月06日20:44

來源：新華網(wǎng)

新華網(wǎng)廣州11日，武漢血液中心A、O兩種血型的庫存告急，A型血液庫存300單位，O型血液庫存500單位，僅能保證全市約2天的供應量2007年7月13日武漢晨報

當前6頁，總共126頁。為何出現(xiàn)“血荒”或“用血緊張”？眾說紛紜：有人說：擔心獻血會傳染疾病，還擔心獻的血會拿去牟利；有人說：獻血無償，用血貴且報銷麻煩，血價不透明，出現(xiàn)了“信任危機”！有人說：戰(zhàn)“血荒”喊破嗓子不如做出樣子：公務員和醫(yī)務人員帶頭無償獻血，“血荒”將會迎刃而解！有人說：政府在管理上不到位是“血荒”的重要推手！有人說：破“血荒”的正招是“開源”和“節(jié)流”并舉，臨床用血應受監(jiān)督……當前7頁，總共126頁。輸血風險不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗輸血，不認真學習《臨床輸血技術規(guī)范》附件三和附件四，不重視節(jié)約用血；自體輸血、控制性低血壓等血液保護技術尚未普遍開展。臨床輸血存在的問題當前8頁，總共126頁。大力提倡成分輸血；限制不必要的輸血；盡量減少輸血；大力提倡自體輸血；用藥物替代輸血；購置床旁快速檢測設備，使術中輸血不再憑經(jīng)驗；開創(chuàng)無血外科手術；關鍵是臨床醫(yī)生應有用血的“節(jié)流”意識。面對“血荒”和“血禍”醫(yī)療機構應采取的對策當前9頁，總共126頁。為何要成分輸血？成分輸血是輸血技術發(fā)展的必然趨勢成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標志之一全血輸注有很多缺點：最主要的缺點是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點：最主要的優(yōu)點是制品濃度高、療效好、不良反應少大力提倡成分輸血當前10頁，總共126頁。當前11頁，總共126頁。1990－1996年美國血庫協(xié)會統(tǒng)計資料（共140萬份成分輸血）冷沉淀血小板

紅細胞（97.23%）全血粒細胞洗滌紅細胞FFP當前12頁，總共126頁。紅細胞制品懸浮紅細胞(紅細胞懸液、添加劑紅細胞)濃縮紅細胞（很少用）少白細胞的紅細胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細胞輻照紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞（很少用）紅細胞當前13頁，總共126頁?！杜R床輸血技術規(guī)范》

附件三手術及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定紅細胞當前14頁，總共126頁。

附件四內(nèi)科輸血指南

紅細胞血紅蛋白<60g/L或Hct<0.2考慮輸紅細胞當前15頁，總共126頁。例：患者，男，57歲，無心肺系統(tǒng)疾患，因結腸癌行手術治療。術前血液檢驗：Hb117g/L，Hct0.35

術中失血：500ml術前術中輸血：懸浮紅細胞8U病程記錄輸血理由：術中出血術后血液檢驗：Hb140g/L，Hct0.42紅細胞輸注是否符合指征？紅細胞當前16頁，總共126頁。血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)經(jīng)隔離延遲復檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻血做復檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)。美國曾用此法，由于該法能使部分凝血因子激活形成血栓，現(xiàn)已停用。亞甲藍光照滅活病毒血漿，歐洲和我國部分血站用此法。普通冰凍血漿血漿當前17頁，總共126頁。新鮮冰凍血漿(FFP)的適應證單個凝血因子缺乏的補充(無相應濃縮劑時)；肝病病人獲得性凝血功能障礙(這是應用FFP的最佳適應證)；DIC的治療大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；緊急對抗華法林抗凝血作用；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時的置換液。當前18頁，總共126頁。大量輸血是指在24h內(nèi)輸注相當于患者全身血容量的輸血；或在3h內(nèi)替換患者循環(huán)血量一半以上的輸血大量輸血時患者可能會發(fā)生微血管出血（傷口彌漫性滲血），主要原因是低體溫（最常見，最容易被忽視）、低灌注、肝病、稀釋性血小板減少、稀釋性凝血病等血漿當前19頁，總共126頁。在35℃以下，血小板隱退到門靜脈系統(tǒng)，近來有學者認為血小板出現(xiàn)歸巢現(xiàn)象，循環(huán)血液中的血小板向脾臟歸隱，有效循環(huán)血液中的血小板急劇下降。血液中的凝血因子在37℃具有最佳凝血活性，35℃以下其活性大大降低。低體溫可使毛細血管收縮，組織灌流不足，導致組織缺氧，進一步加重凝血功能障礙。低體溫引起凝血功能障礙的原因當前20頁，總共126頁。輸血加溫器

加溫控制在35~38℃當前21頁，總共126頁。

鑒于上述原因：大量輸血時沒有必要常規(guī)預防性輸注FFP，微血管出血時應尋找病因，有針對性地治療。失血性休克應及時用液體復蘇治療、糾正低體溫，合理輸紅細胞及血小板，使血小板達到50×109/L以上則是治療的關鍵如果輸注紅細胞和血小板后仍持續(xù)出血可以輸注FFP和冷沉淀，以使PT和APTT縮短到正常對照1.5倍范圍內(nèi)，并使纖維蛋白原濃度至少達到1.0g/L血漿當前22頁，總共126頁。

×與紅細胞搭配輸注有人對一般手術患者輸注紅細胞時隨意搭配血漿，增加了輸血風險，這是毫無必要的。血漿不合理應用當前23頁，總共126頁。

×用于擴容不能將血漿作為液體補充以糾正低血容量，但目前仍有許多醫(yī)生習慣用血漿擴容，現(xiàn)代輸血學并不支持這一做法。血漿不合理應用當前24頁，總共126頁。20世紀80年代至今，已有大量實驗和臨床研究證實人造膠體溶液作為容量擴張劑比血漿更為安全、經(jīng)濟，而且沒有引起感染和免疫并發(fā)癥的危險FFP不宜用作容量擴張劑以治療低血容量，可以采用更安全的替代治療，如晶體液、人造膠體液(如右旋醣酐、明膠制劑、羥乙基淀粉，如萬汶)進行擴容血漿不合理應用當前25頁，總共126頁。×用于補充營養(yǎng)因血漿中含有白蛋白，故臨床存在以FFP補充白蛋白以提高患者營養(yǎng)的做法。但白蛋白不能用于補充主要氨基酸，因為其所含的主要氨基酸如色氨酸、亮氨酸含量較少，且白蛋白的半衰期太長（20d），所含氨基酸釋放緩慢，所以營養(yǎng)學上用血漿和白蛋白制劑作為合成機體蛋白質(zhì)所需的氮源補給價值不大血漿不合理應用當前26頁，總共126頁?！劣糜诖龠M傷口愈合血漿白蛋白水平是反映機體臟器功能和營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標，低白蛋白血癥提示患者存在營養(yǎng)不良，這些患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率都較高，這是客觀事實

血漿不合理應用當前27頁，總共126頁。

不少人錯誤地認為：

FFP中含有白蛋白，可以糾正患者的低蛋白血癥，有利于術后患者的康復及傷口的愈合

但應該清楚地認識到：患者的營養(yǎng)狀態(tài)并不會由于血漿而被糾正，參與創(chuàng)傷修復(吻合口愈合)的主要因素是細胞(中性粒細胞、巨噬細胞等)、生長因子、纖維結合蛋白、膠原及瘢痕形成等，血漿對此并無直接作用

血漿不合理應用當前28頁，總共126頁。為促進創(chuàng)傷修復，最佳的營養(yǎng)支持方式應該是實施規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)血漿輸注的風險不容忽視，可能會起到適得其反的效果血漿不合理應用當前29頁，總共126頁?！劣糜谥委熋庖呷毕荼M管血漿中有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過輸注血漿達到提高患者非特異性免疫力的作用，反而可能增加存在免疫缺陷病的患者被感染的風險需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應選用靜脈內(nèi)注射的免疫球蛋白制劑

血漿不合理應用當前30頁，總共126頁。血漿輸注的并發(fā)癥

包括：輸血相關性急性肺損傷（TRALI）、過敏、傳播病毒、細菌及循環(huán)超負荷等血漿當前31頁，總共126頁。輸血相關性急性肺損傷（TRALI）

(過去稱“非心源性肺水腫”)病因獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應。發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞在病人肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。當前32頁，總共126頁。癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤（白肺）。

如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應懷疑本病。治療停止輸血并及時作對癥處理預防

妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（采出的血應去除血漿并廢棄）。當前33頁，總共126頁。輸血相關性急性肺損傷（TRALI）當前34頁，總共126頁。引起TRALI的抗體需要經(jīng)過免疫過程（如獻血者有輸血史、女性妊娠等)才能產(chǎn)生為此，美國血庫協(xié)會在2007年初提出了一項建議：臨床使用血漿時，優(yōu)先考慮選用男性獻血者的血漿

有不少發(fā)達國家已不再向臨床提供女性獻血者血漿血漿當前35頁，總共126頁?！杜R床輸血技術規(guī)范》附件三手術及創(chuàng)傷輸血指南

新鮮冰凍血漿PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量≥患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法林抗凝血作用血漿當前36頁，總共126頁。附件四內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺陷及嚴重肝病患者

普通冰凍血漿主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子血漿當前37頁，總共126頁。例1：患者，男，56歲，反復右側(cè)腰部酸痛3年入院。診斷為

“右腎結石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行“右腎結石切開取石術”，術后治愈出院。術前：Hb64g/LHct0.19Plt126×109/L

PT17.8sAPTT45.3sFig1.08g/L總蛋白69.5g/L白蛋白36.1g/L術前輸血：懸浮紅細胞10U＋FFP500ml

術中輸血：懸浮紅細胞10U(失血1500ml)術后第1～9天：Hb64～90g/LHct0.18～0.20術后輸血：懸浮紅細胞6U＋FFP3000ml(每次500ml，

共6次）

術前、術后FFP的輸注是否符合指征？血漿當前38頁，總共126頁。例2女，56歲，因股骨頭壞死行人工髖關節(jié)置換術，術中出血1600ml，術后恢復良好出院。實驗室檢查：術前Hb137g/L總蛋白67g/L白蛋白43.9g/L術后Hb99g/L（未見出凝血檢測）術中輸血：紅細胞4u血漿800ml術后當日：紅細胞2u血漿400ml術后次日：紅細胞1u血漿200ml血漿輸注是否必要？這是典型的搭配輸注大連市臨床輸血調(diào)研當前39頁，總共126頁。血小板制品手工法(半自動血液成分分離器)制備的血小板單采法(用血細胞分離機)制備的血小板去除白細胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血小板當前40頁，總共126頁?！杜R床輸血技術規(guī)范》附件三：手術及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計數(shù)>100×109/L，可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L，應考慮輸血小板計數(shù)是50～100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定如術中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制血小板當前41頁，總共126頁。附件四：內(nèi)科輸血指南血小板血小板計數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計數(shù)10～50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)<5×109/L，應立即輸血小板

預防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效血小板當前42頁，總共126頁。例1：患者，男，28歲，左股骨成骨肉瘤術后不規(guī)則化療1年余，膝和小腿腫痛1月余入院。診斷為“左股骨下段成骨肉瘤術后復發(fā)”，建議行“左髖離斷術”遭拒，則于化療后行“左大腿上段截肢術”，術順，好轉(zhuǎn)出院。術前：Hb82g/LPlt137×109/L

PT﹑APTT﹑Fig﹑總蛋白﹑白蛋白正常輸血：單采血小板1個治療量手術當天：Hb99g/LPlt179×109/L術中失血：500ml輸血：單采血小板1個治療量+懸浮紅細胞6U術后第一天：Hb100g/LPlt204×109/L

紅細胞和血小板的輸注是否有指征？血小板當前43頁，總共126頁。例3例2女性，27歲，“停經(jīng)46天，腹痛2天”入院，檢查確診為“右輸卵管壺腹部妊娠”，施行“右側(cè)輸卵管切除術”，術中失血量約2500ml。術中輸注晶體液1000ml，膠體液1000ml，紅細胞5U，血小板1個治療量，冷沉淀16U，血漿500ml，術后發(fā)生左心衰，急性肺水腫，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)出院化驗檢查：Hb50~77g/L，PLT160~222×109/L，出凝血指標只查一次，PT：0.98s,APTT：20.75s,Fig：2.26g/L

血小板，冷沉淀，血漿的輸注是否必要？當前44頁，總共126頁。冷沉淀的特點普遍認為400ml全血分離的血漿(200ml血漿)制成的冷沉淀為1個單位，200ml全血分離的血漿制成的冷沉淀為0.5個單位

該制品主要含有5種成分－－豐富的因子Ⅷ－－豐富的纖維蛋白原－－血管性血友病因子－－因子ⅩⅢ－－纖維結合蛋白（纖維粘連蛋白）冷沉淀當前45頁，總共126頁。冷沉淀的臨床適應證治療兒童和成人（輕型）甲型血友病補充纖維蛋白原（每單位冷沉淀含有纖維蛋白原

200～300mg）治療血管性血友?。ㄎ覈僖姡┲委熞蜃英笕狈ΠY（罕見）補充纖維結合蛋白（Fn）

冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位/10kg體重（指200mlFFP制備的冷沉淀為1個單位）冷沉淀凝血因子當前46頁，總共126頁?！杜R床輸血技術規(guī)范》

附件三：手術及創(chuàng)傷輸血指南冷沉淀

纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子當前47頁，總共126頁。附件四：內(nèi)科輸血指南冷沉淀

主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L冷沉淀凝血因子當前48頁，總共126頁。例1男，56歲，因突發(fā)意識不清40分鐘，急性腦出血、腦疝入院。立即行開顱減壓及血腫清除術，診斷為顱內(nèi)巨大動脈瘤破裂，右額顳部腦出血。血液檢驗術前Hb133g/LPlt229×109/LPT11.7sAPTT21.8sfig2.2g/L

術后Hb110g/LPlt191×109/LPT14.3sAPTT30.0sfig1.5g/L術中、術后輸血紅細胞12u血漿2130ml

冷沉淀10u血小板2個治療量血漿、血小板和冷沉淀的輸注是否有指征？當前49頁，總共126頁。提高對創(chuàng)傷性凝血病的認識大出血和凝血病（coagulopathy）在嚴重創(chuàng)傷患者中非常普遍，有學者報道一家戰(zhàn)地醫(yī)院收治的347例接受輸血的傷員，到達急診室時凝血病的發(fā)生率為38％?；颊咄M展為合并低體溫、酸中毒的“致死性三聯(lián)征”，具有很高的死亡率。死亡率是那些沒有凝血病患者的4倍。當前50頁，總共126頁。凝血病在創(chuàng)傷的早期已發(fā)生長期以來，人們一直認為凝血病是在傷員入院接受大量液體復蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導致的凝血因子功能障礙。而事實上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預后密切相關。 對于入院時發(fā)生凝血病的創(chuàng)傷患者，更容易發(fā)生急性肺損傷、急性腎損傷和多臟器功能衰竭。當前51頁，總共126頁。凝血病發(fā)生的原因組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎；休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因；血液稀釋；低體溫；酸中毒；炎癥反應。購置床旁快速檢測設備才能在早期被發(fā)現(xiàn)當前52頁，總共126頁。損傷控制復蘇（DCR）的概念主要內(nèi)容包括：允許性低血壓復蘇；識別和預防低體溫；糾正酸中毒；早期立即糾正凝血病，而不是將患者轉(zhuǎn)入ICU才積極救治“致死性三聯(lián)征。當前53頁，總共126頁。積極防治凝血病美軍在伊拉克戰(zhàn)場的經(jīng)驗表明，增加血漿與紅細胞輸注的比例，達到1∶1時對改善患者預后有好處；增加纖維蛋白原(如：冷沉淀)和紅細胞的比例同樣可以明顯改善戰(zhàn)傷士兵的預后?？磥砦覈杜R床輸血技術規(guī)范》需要修訂。當前54頁，總共126頁。積極防治凝血病有學者回顧了16家Ⅰ級創(chuàng)傷中心收治的467例接受大量輸血傷員的資料，以1∶1∶1的比例輸注血漿、血小板(來自全血分離)、紅細胞對預后有利。有人稱之為重組“生理性全血”。重組“生理性全血”比傳統(tǒng)全血好！因為傳統(tǒng)全血在4℃保存，血小板和不穩(wěn)定的凝血因子功能己喪失。需要指出的是，重組“生理性全血”目前在我國尚無法規(guī)支持，但可列題研究。當前55頁，總共126頁。積極防治凝血病新鮮全血含有更多的凝血因子、血小板、紅細胞，能更有效地糾正貧血和改善凝血功能，美軍在伊拉克的經(jīng)驗充分證明了它在戰(zhàn)場上應用的價值。但在地方醫(yī)院不易獲得，因為獻血者的血液檢測項目太多，檢測時間太長。當前56頁，總共126頁。積極防治凝血病早期恰當使用各種止血藥物?；蛑亟M的Ⅶ因子（rFⅦa）是一個很有前景的藥物。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，rFⅦa能減少鈍性傷員紅細胞的輸注量，但對穿透傷患者及死亡率的影響沒有統(tǒng)計學意義。關于抗纖溶藥物在創(chuàng)傷患者中應用，目前有一項全球的多中心研究正在進行中，其結果值得期待。當前57頁，總共126頁。避免一切不必要的輸血

限制急性失血患者的輸血限制慢性貧血患者的輸血限制不必要的輸血當前58頁，總共126頁。急性失血患者的病理生理：失血量和休克分度臨床癥狀取決于失血量和速度。失血量＜15%血容量，心率↑，無休克癥狀。＞20%早期休克＞30%明顯休克＞40%重度休克大量出血：數(shù)小時內(nèi)失血量＞40%血容量診斷的難點在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀治療的關鍵在于及時擴容（而不是輸血）限制急性失血患者的輸血當前59頁，總共126頁。失血后的代償機制和液體轉(zhuǎn)移血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦（自身輸血）組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移(自身輸液)

失血1000ml，最初達120ml/h，漸減慢失血2000ml，500～1000ml/第1h限制急性失血患者的輸血當前60頁，總共126頁。

組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移這種液體轉(zhuǎn)移與細胞膜受損，Na+-K+-ATP酶活性下降有關；*急性失血時血容量↓↓，組織間液↓↓

組織間液近似于晶體鹽溶液*不用晶體液補充這種“額外”減少，導致嚴重后果（急性腎衰）限制急性失血患者的輸血當前61頁，總共126頁。體液間隙和體液分布

限制急性失血患者的輸血體液（約占體重60%)細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)

5%血容量約體重

7%組織間液15%（細胞內(nèi)間隙）正常成人血容量為70～75ml/kg體重當前62頁，總共126頁。首批晶體液擴容

早期有效擴容是改善預后的關鍵；失血性休克補充血容量和組織間液都很重要；動物實驗證實先輸晶體液好；經(jīng)驗證明首批擴容液應“先晶后膠”；晶體液用量至少為失血量的3～4倍；限制急性失血患者的輸血當前63頁，總共126頁。膠體液擴容

*人造膠體液（血漿代用品，代血漿）右旋糖酐（中分子、低分子）明膠制劑：琥珀酰明膠（佳樂施，曾用名血定安）脲聯(lián)明膠（海脈素，曾用名血代，菲克血?。┝u乙基淀粉（706代血漿，賀斯，萬汶）*血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）*血漿（不宜作擴容劑）

限制急性失血患者的輸血當前64頁，總共126頁。急性貧血時的代償機制

心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。代償機制有三方面：氧吸取率↑正常人靜息時有70%的氧未被攝取未被吸取的氧可通過攝取率↑被機體利用嚴重貧血時氧運送量降低一半，由于攝取率↑，氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血當前65頁，總共126頁。心輸出量↑心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率↑；血容量補足后，心肌收縮力↑，每搏輸出量↑血液稀釋→血粘度↓→外周血管阻力↓→心輸出量↑限制急性失血患者的輸血當前66頁，總共126頁。氧離曲線右移

Hb＜90～100g/L開始右移

Hb＜65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。*有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差；*嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率↑→氧耗量↑，耐受力↓。有上述兩種情況應盡早輸注紅細胞。當前67頁，總共126頁。

Fick公式：

DO2=1.34×SaO2×Hb×CO

×10

DO2：氧輸送；SaO2：動脈血氧含量；CO：心輸出量

影響氧輸送（DO2）的因素主要是心輸出量（CO）和血紅蛋白濃度（Hb），而CO減少對病人的威脅要大于Hb濃度的降低限制急性失血患者的輸血當前68頁，總共126頁。

對于急性失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血，而要選擇無細胞的復蘇液－晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血當前69頁，總共126頁。根據(jù)循環(huán)失血量判定紅細胞輸血需求失血量是否輸血血容量減少15%750ml無需輸血，除非患者原有貧血、嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，無力代償血容量減少15%—30%800-1500ml不一定需要輸注紅細胞，給予晶體液或膠體液，除非患者原有貧血、心肺儲備功能低下或繼續(xù)出血血容量減少30%～40%1500-2000ml晶體液、膠體液，快速擴容，可能輸紅細胞血容量減少40%以上>2000ml應輸注晶體液或人造膠體液，快速擴容，需要輸注紅細胞當前70頁，總共126頁。根據(jù)血紅蛋白及患者病情

決定是否給予輸血Hb值是否輸血Hb＞100g/L

不必輸血

Hb＜70g/L

應考慮輸注懸浮紅細胞

Hb介于70g/L～100g/L

根據(jù)患者代償能力、一般情況和病情決定

當前71頁，總共126頁。

■慢性貧血病人無須緊急處理，應積極尋找病

因，針對病因治療比輸血更為重要。

■慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病

人已通過代償能夠耐受Hb的降低。

■Hb及Hct的高低不是決定是否輸血的最好

指標，而要以癥狀為主；

■無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。限制慢性貧血患者的輸血當前72頁，總共126頁?！?/p>

慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。

■

選擇何種紅細胞制品要根據(jù)病情決定，如：

有輸血后發(fā)熱者選用少白細胞的紅細胞；

有輸血后過敏者選用洗滌紅細胞。

■慢性貧血病人的輸血指征：

Hb＜60g/L或Hct＜0.18伴有明顯貧血

癥狀者；

貧血較重，雖無癥狀，但需要手術或待

產(chǎn)孕婦。

*貧血越重，輸血速度要越慢﹙防止發(fā)生心衰！﹚。

當前73頁，總共126頁。

減少醫(yī)源性失血

減少手術失血盡量減少輸血當前74頁，總共126頁。醫(yī)源性失血

是指因診斷疾病而反復做各種化驗所引起的血液丟失。*多見于嬰幼兒，反復采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的5%～10%；抽血使患病嬰兒失血量超過自身血容量的10%或達5～7ml/Kg就應考慮輸血治療；*住在重癥監(jiān)護病房的成年患者有時也會頻繁采集血樣而導致過多失血。減少醫(yī)源性失血當前75頁，總共126頁。減少醫(yī)源性失血

*采集血樣應有計劃性，盡可能減少化驗血液的次數(shù)；*建立床邊卡，記錄化驗項目及采集的血量；*使用較小的實驗室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導致的失血性貧血；*嚴重心肺疾患的嬰兒(需要機械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等)不論抽血損失多少血量，都應給予輸血以維持Hb＞120～130g/L。減少醫(yī)源性失血當前76頁，總共126頁。手術中控制性低血壓

是指在全身麻醉手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低至一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術野清晰，有利于手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間的一種技術方法。

足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。減少手術失血當前77頁，總共126頁。主要用于：*血供豐富區(qū)域的手術，如頭頸部、盆腔手術*血管手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內(nèi)血管畸形*創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術，如癌根治術、脊柱側(cè)彎矯正術、顱面整形術*區(qū)域狹小的精細手術，如中耳成形術、腭咽成形術

麻醉醫(yī)師對本技術不熟練應視為絕對禁忌

減少手術失血當前78頁，總共126頁。徹底止血常用方法：*壓迫止血*結扎止血*電凝止血*局部藥物止血*血管阻斷和修復*激光止血等開展無創(chuàng)或微創(chuàng)外科技術對減少術中失血有重要意義減少手術失血當前79頁，總共126頁。自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術或緊急情況時需要的一種輸血療法。有三種方式：稀釋式自體輸血貯存式自體輸血回收式自體輸血大力提倡自體輸血當前80頁，總共126頁。

ANH(acutenormovolemichemodilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術前快速放血，同時補充晶體液和/或膠體液以達到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血(ANH)當前81頁，總共126頁。適應證凡估計術中失血過多，術前Hb＞110g/L，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。

ANH患者的選擇標準：*估計失血量≥1500ml(相當于血容量的30%)*術前Hb≥120g/L(在正常血容量條件下)*心電圖正常及心肌功能正常*無限制性/阻塞性肺部疾患*無腎臟疾病*無未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化*無凝血異常*無感染稀釋式自體輸血(ANH)當前82頁，總共126頁。禁忌證*充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴重肺疾患及嚴重高血壓患者*急性或慢性肺疾患患者*嚴重貧血、膿毒血癥患者*肝腎功能障礙患者*冠狀動脈病不是絕對禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心絞痛或射血分數(shù)＜50%，左室舒張終未壓＞2.666kPa稀釋式自體輸血(ANH)當前83頁，總共126頁。

PABD是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預先貯存起來，以備將來需要時應用。貯存式自體輸血(PABD)當前84頁，總共126頁。

貯存式自體輸血(PABD)適應證*美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要術前Hb≥110g/L，Hct≥0.33的患者均可應用PABD*常用于全髖關節(jié)置換術，血管外科手術，心臟外科手術或胸外科手術*PABD無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕婦也可應用(但不建議常規(guī)應用)*兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出適當調(diào)整后可進行PABD當前85頁，總共126頁。

貯存式自體輸血(PABD)禁忌證*并發(fā)細菌感染及存在細菌毒血癥的患者*主動脈狹窄者*不穩(wěn)定型心絞痛者*癲癇發(fā)作活動期患者*最近6個月曾出現(xiàn)心肌梗死或腦血管意外患者*有術前未治愈的明顯心肺疾病者*重度左主冠狀動脈疾病患者*發(fā)紺型心臟病患者*未控制的高血壓患者當前86頁，總共126頁。

回收式自體輸血回收式自體輸血是自身輸血的方式之一，即將術中和術后的出血經(jīng)過處理再回輸給患者。按回收時間不同分為：*術中回收式自體輸血*術后回收式自體輸血*創(chuàng)傷時回收式自體輸血當前87頁，總共126頁。

回收式自體輸血適應證*預計術中出血＞1000ml的擇期手術*肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等內(nèi)臟大出血*血源供應不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術當前88頁，總共126頁。

回收式自體輸血禁忌證

*惡性腫瘤手術，術野中有惡性腫瘤細胞污染*手術創(chuàng)面有感染或胃腸液、膽汁污染當前89頁，總共126頁。

輸血的替代物包括能替代血液擴充血容量的液體，以及能改善止血效果和加強內(nèi)源性紅細胞生成的藥物。血漿容量擴充劑紅細胞的藥物替代治療，如鐵劑、EPO等血小板的藥物替代治療，TPO已用于臨床粒細胞的藥物替代治療，如G-CSF，GM-CSF已用于臨床用藥物替代輸血當前90頁，總共126頁。床邊快速檢測設備

由于術中送血標本到檢驗科檢測的結果回報時間太長，實施床邊快速檢測有利于麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師對術中失血量和凝血功能作出快速評估，使醫(yī)師不再憑經(jīng)驗輸

血。

這些設備有：Hct測定儀；Sonoclot高級凝血和血小板功能分析儀（Sonoclot分析儀）血栓彈性描記儀（血栓彈力圖，TEG）。當前91頁，總共126頁。床旁血紅蛋白即時檢測系統(tǒng)光度計微量比色杯家用電池電源接頭當前92頁，總共126頁。當前93頁，總共126頁。TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析當前94頁，總共126頁。TEG檢測結果

異常和正常圖形的對比A:正常；B:高凝狀態(tài)；C:低凝狀態(tài)；D：原發(fā)性高纖溶狀態(tài)當前95頁，總共126頁。免輸血外科手術進行外科手術和相應治療不涉及異體輸血或相關血制品的輸注。目前免輸血外科手術發(fā)展很快，美國已達16﹪。主要采用血液保護技術使圍術期盡量不輸異體血。目前免輸血外科也存在一定分岐和爭議。當前96頁，總共126頁。

血液保護（Bloodconservation）小心地保護和保存血液；防止其丟失、破壞和傳染；有計劃地管好、用好這一天然資源；減少同種輸血傳播疾病及并發(fā)癥。當前97頁，總共126頁。血液保護少出血，少輸血，不輸血；自體輸血，成分輸血，循證輸血；集約性輸血，反對粗放性輸血；限制性輸血，反對開放性輸血；保護性輸血，反對人情血，營養(yǎng)血，保險血等。當前98頁，總共126頁。血液保護ABC自體輸血控制性降壓血液麻醉足夠深度麻醉血液回收血液稀釋硬膜外麻醉及鎮(zhèn)痛纖溶酶抑制劑血小板抑制劑凝血酶抑制劑血管擴張藥ABC當前99頁，總共126頁。深圳2597份臨床輸血病歷

用血合理性調(diào)查分析來源：中國輸血雜志2008年3月第21卷第3期作者：楊寶成等結果：成分血中紅細胞、血漿、血小板和冷沉淀的合理性輸注比例分別為66.44％、24.65％、97.97％和61.29％；外科系統(tǒng)各成分合理性輸注比例分別為50.22％、19.86％、89.58％和42.86％；不合理的“少量血”和“搭配血”比例分別達到47.05％和51.17％。。當前100頁，總共126頁。大連地區(qū)臨床用血情況調(diào)查來源：中國輸血雜志2008年5月第21卷第5期作者：葉萍等結果：4559次輸血中2244次為不合理輸血。其中血漿不合理輸注最為突出（占60％）。紅細胞不合理應用主要是未達到輸血指征時輸注而且輸注量過大，血小板不合理應用主要表現(xiàn)在二甲醫(yī)院輸注指征過寬，三甲醫(yī)院非手術科室輸注血小板量不足1個治療量，冷沉淀應用的主要問題為指征過寬。當前101頁，總共126頁。福州地區(qū)臨床輸血現(xiàn)狀調(diào)查來源：中國輸血雜志2008年5月第21卷第5期作者：褚曉凌等結果：741份病歷中，“合理用血”占43.9％，“部分合理”占44％，“不合理”占16.1％。手術科室“部分合理”和“不合理”用血比例（67.5％）顯著高于非手術科室（29.9％）。不同血液成分“不合理”輸血的比例為：血漿82.3％、冷沉淀66.7％、紅細胞38.2％、血小板27.7％。當前102頁，總共126頁。不合理用血的后果發(fā)生輸血并發(fā)癥的風險患者經(jīng)濟上的損失寶貴血液資源的浪費可能發(fā)生醫(yī)療糾紛工作人員可能受處分當前103頁，總共126頁。輸血風險來自４個方面：傳播病毒性疾?。焊窝?、艾滋病等；非病毒性輸血傳染?。函偱２?、瘧疾、巴貝蟲病等；輸血反應：急性溶血性輸血反應、細菌污染性輸血反應等。輸血過程的人為差錯。當前104頁，總共126頁。表輸血的危險度輸血傳染病輸血反應細菌污染敗血癥人為差錯HIV

1/200萬急性溶血反應1/6000~2.5萬1/1000~30001/1000~1萬70﹪在臨床HCV

1/200萬輸血后急性肺損傷1/5000

HBV

1/64萬嚴重過敏反應1/15萬非溶血性發(fā)熱反應1/200變態(tài)反應1/100~300

當前105頁，總共126頁。

表輸血不良反應的分類即發(fā)反應遲發(fā)反應免發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥或血色病非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血傳播的疾病（輸血傳染?。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝住滩〉确捶敲庖咝匀苎磻獞娊赓|(zhì)紊亂肺微血管栓塞當前106頁，總共126頁?；颊吲?，李×芝，39歲，農(nóng)民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術。術前定血型為A型，Hb110g/L。術中失血約400mL，手術結束時輸A型全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰(zhàn)、腰痛、發(fā)熱39℃，1.5小時后排出醬油色尿，手術切口滲血不止，即按急性溶血反應治療，再次核定血型為B型。2天后出現(xiàn)急性腎功能衰竭。3天后，死于轉(zhuǎn)院途中。

問題：1.該患者是什么輸血不良反應？

2.本例應吸取什么教訓？當前107頁，總共126頁。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)

醫(yī)務人員誤將39歲看成39床，錯用39床的血標本測定血型并作配血試驗。39床血型為A型，女，李×蘭。

實際上，患者為28床，血型為B型。當前108頁，總共126頁?；颊吲?0歲，因患結腸癌作根治性手術。手術中輸入其女兒提供的全血400ml。手術順利。該患者未經(jīng)化療和放療，免疫功能正常。術后（輸血后）第11天突然高熱；第12天全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹；第14天出現(xiàn)肝功能異常；第16天出現(xiàn)全血細胞減少；繼之出現(xiàn)腹瀉，血水樣便伴腹痛；積極治療無效，最終死于敗血癥。當前109頁，總共126頁。

皮膚活檢表皮基底細胞呈灶性空泡變性，真皮與表皮交界部位淋巴細胞浸潤，表皮見有壞死的角化細胞。病理診斷：符合急性GVHD病理改變

問題：1、該患者是什么輸血反應？2、如何預防？當前110頁，總共126頁。

董某，27歲，已有一男孩，3月前意外懷孕。在當?shù)蒯t(yī)院做流產(chǎn)術，在取宮腔內(nèi)容物過程中大出血，因當?shù)蒯t(yī)院缺乏O型RhD（-）血液，難以救治轉(zhuǎn)省城某大醫(yī)院。當前111頁，總共126頁。

醫(yī)院2小時后向某血液中心求援，血液中心冷凍庫中僅有的4個單位O型RhD（-）血開始解凍洗滌。1個多小時后7個單位稀有血型志愿者的血液采集完畢。當前112頁，總共126頁。

到醫(yī)院后的4個小時50分鐘患者兩次心跳驟停?；颊叩牡艿芟蛟悍奖硎荆骸安灰然灹耍覀冊敢獬袚斞蟮囊磺泻蠊?。院方