骨2：脊柱結核病人護理查房

一、概述骨與關節(jié)結核是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶為肺結核或消化道結核。發(fā)生部位在脊柱的約占50%，其次為膝關節(jié)、髖關節(jié)和肘關節(jié)?！静∫颉坎≡饕侨诵徒Y核分枝桿菌。它在骨關節(jié)內可以潛伏若干年，當機體抵抗力降低，可以促使?jié)摲慕Y核分枝桿菌活躍起來而出現臨床癥狀。骨關節(jié)結核可以出現在原發(fā)性結核的活動期，但大多數發(fā)生于原發(fā)病灶已經靜止，甚至痊愈多年以后。1第1頁，共28頁。全身癥狀局部癥狀低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏、體重減輕和貧血等癥狀。發(fā)病初期局部疼痛不明顯；單純性骨結核髓腔壓力增高，膿液聚集過多以及膿液破入關節(jié)腔使疼痛劇烈?！九R床表現】

1、癥狀2第2頁，共28頁。關節(jié)積液與畸形膿腫與竇道雙擊添加標題文字淺表關節(jié)病變可見腫脹與積液；持久性肌痙攣可引起關節(jié)攣縮或變形；患肢因失用而致肌肉萎縮；晚期因骨質破壞，或骨骺生長影響，形成關節(jié)畸形、病理脫位或肢體短縮等。若病變關節(jié)骨質破壞，病灶部位積聚大量膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質，易形成寒性膿腫或冷膿腫，壓迫鄰近脊髓引起截癱；向體表破潰形成竇道，與內臟器官相通可形成內瘺?！九R床表現】

2、體征3第3頁，共28頁?！据o助檢查】1、實驗室檢查

輕度貧血；紅細胞沉降率在結核活動期明顯增快，是檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標；C反應蛋白升高；結核菌素試驗對5歲以下兒童的診斷有幫助；膿液結核菌培養(yǎng)一般陽性率為70%；活體組織病理學檢查。4第4頁，共28頁。能發(fā)現X線不能發(fā)現的病灶，確定軟組織病變程度，清晰顯示病骨、死骨和寒性膿腫?？稍谘装Y浸潤階段顯示異常信號，有助于早期診斷?！据o助檢查】之一6-8周后可有骨質疏松和鈣化的破壞性病灶，周圍有軟組織腫脹影；進一步發(fā)展可見邊界清楚的囊性變并伴有明顯硬化反應和骨膜炎。X線CTMRI影像學檢查5第5頁，共28頁。全身支持療法增強機體抵抗力，糾正貧血，抗感染?？菇Y核藥物治療早期、聯合。適量、規(guī)律、全程局部制動用夾板、石膏繃帶和牽引，保持關節(jié)于功能位，防止病理性骨折，預防與矯正患肢畸形。小關節(jié)固定4周，大關節(jié)延長至12周。局部注射適用于早期單純滑膜結核非手術治療【處理原則】6第6頁，共28頁。病灶清除術其他手術膿腫切開引流手術治療【處理原則】7第7頁，共28頁。二、脊柱結核脊柱結核的發(fā)病率居全身骨與關節(jié)結核的首位，約占50%以上。其中，椎體結核約占99%，椎弓結核占1%左右。在整個脊柱中，腰椎負重和活動度最大，結核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第3位，頸椎和骶尾部較少。8第8頁，共28頁。多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變始于椎體中心松骨質，以骨質破壞為主。中心型常見于成人，好發(fā)于腰椎。病變發(fā)生在椎體上緣或下緣，以溶骨性破壞為主。（1）椎旁膿腫：膿液聚集在椎體旁骨膜下，以椎體兩側和前方較為多見。邊緣型（2）流注膿腫：椎旁膿腫聚集至一定容量后，壓力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜間隙或神經血管束流注至遠離病灶的部位出現膿腫?！静±怼?第9頁，共28頁。全身癥狀局部疼痛午后低熱、食欲缺乏、消瘦、盜汗、疲乏、貧血等。多為輕微鈍痛，勞累、咳嗽、打噴嚏或持重物時加重，休息后減輕；疼痛可沿脊神經放射?！九R床表現】

1、癥狀10第10頁，共28頁。單擊此處添加標題體征壓痛和叩擊痛脊柱畸形截癱寒性膿腫和竇道姿勢異常膿液、死骨和壞死的椎間盤可壓迫脊髓，造成部分或完全截癱椎體病變塌陷后，脊柱可呈局限性成角后凸畸形2、體征因疼痛導致椎旁肌痙攣，脊柱活動受限11第11頁，共28頁。CT輔助檢查X線MRI病變早期檢查多為陰性，當椎體受累約50%時，方有陽性發(fā)現。椎體骨質稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴大，椎體壓縮呈楔形?？汕逦@示病灶部位及有無空洞或死骨，特別是對X線不易獲得滿意結果的頸椎及外形不規(guī)則的骶骨等部位病變有重要診斷價值。主要用于顯示骨和軟組織病變，觀察脊髓有無受壓或變性，有早期診斷價值?！据o助檢查】12第12頁，共28頁。非手術治療手術治療（1）全身支持治療（2）局部制動（3）抗結核治療①病灶清除術②植骨融合術③矯形手術【處理原則】13第13頁，共28頁。三、護理病例病人資料

患者梁麗，女，23歲，因“腰椎結核術后7個月，腰痛2月”于2014年4月3日15：18入院。入院查體：T36.8℃P80次/分R21次/分BP102/67mmHg?；颊?013年8月無明顯誘因出現腰腿痛，就診于我院，行腰椎MRI示腰椎結核，于我院行腰椎后路病灶刮除內固定術，術后患者一般情況良好，遵醫(yī)囑行抗結核治療，2個月前患者自覺腰部響動并疼痛，就診于當地醫(yī)院行X線示腰椎內固定斷裂，未行特殊治療，現患者腰痛明顯并偶覺右下肢疼痛，再次就診于我院，行腰椎MRI等檢查，門診以“腰椎結核術后”收入院。14第14頁，共28頁。病人資料

骨科檢查：脊柱生理彎曲存在，腰4棘突輕微后凸，可見一長約6cm后正中手術瘢痕，愈合良好，無紅腫及炎性滲出，腰椎活動稍受限，局部壓痛，右下肢肌力5級，感覺良好，右髕骨前內側壓痛，左下肢肌力5級，感覺良好，雙下肢末梢血運良好，直腿抬高試驗（-）。輔助檢查：X線及MRI示腰3結核術后，椎弓根釘斷裂。15第15頁，共28頁。病人資料

入院后積極完善相關檢查，進一步明確診斷，查無手術禁忌癥，向患者詳細交代病情及治療方案，患者家屬表示同意手術治療。于4月8日在全麻下行腰椎內固定取出術。術后病人一般情況良好，于4月18日出院，繼續(xù)院外康復。16第16頁，共28頁。【主要護理診斷/問題】1營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲缺乏和結核長期消耗有關2軀體活動障礙與疼痛、關節(jié)功能障礙有關3潛在并發(fā)癥：抗結核藥物毒性反應4疼痛與骨關節(jié)結核病變和手術創(chuàng)傷有關17第17頁，共28頁?！咀o理目標】1病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍2病人病變部位關節(jié)功能逐漸恢復3病人未發(fā)生抗結核藥物中毒的癥狀4病人疼痛緩解或消失18第18頁，共28頁?！咀o理措施】術前護理（一）心理護理1、心理支持和疏導鼓勵病人表達感受，傾聽其訴說，幫助病人宣泄恐懼、焦慮等不良情緒。2、認知干預幫助病人正確認識病情，指導病人提高認知和應對能力，積極配合治療和護理。（二）飲食和休息鼓勵病人攝入營養(yǎng)素豐富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的誘因，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，告知放松技巧，促進病人睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥。

19第19頁，共28頁。（三）適應性訓練1、指導床上使用便盆的方法，以適應術后床上排尿和排便。2、教會自行調整臥位和床上翻身的方法，以適應術后體位的變化。3、指導練習術中體位--俯臥位。（四）胃腸道準備1、術前一日晚10時禁食，12時禁水。2、術前一日晚和術日晨各行一次清潔灌腸，以預防術中污染和術后腹脹。（五）備血遵醫(yī)囑做好血型鑒定和交叉配血實驗，備好一定數量的紅細胞或血漿。20第20頁，共28頁。（六）手術區(qū)皮膚準備1、洗浴術前一日下午或晚上，清潔皮膚。2、備皮手術區(qū)皮膚準備范圍包括切口周圍至少15cm的區(qū)域。（七）術日晨的準備1、遵醫(yī)囑給予術前用藥。2、取下發(fā)夾、手表、首飾和其他貴重物品。3、備好手術需要的病例。4、與手術室接診人員仔細核對病人、手術部位及名稱等，做好交接。5、準備麻醉床，備好床旁用物，如心電監(jiān)護儀、吸氧裝置。21第21頁，共28頁。術后護理（一）一般護理1、安置病人

①與麻醉師和手術室護士做好床旁交接；②搬運病人時動作輕穩(wěn)，注意保護頭部、手術部位及各引流管和輸液管道；③連接心電監(jiān)護儀，觀察生命體征；④檢查輸液器是否通暢⑤遵醫(yī)囑給氧；⑥注意保暖，但避免貼身放置熱水袋，以免燙傷。2、體位全麻未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側；全麻清醒后，根據需要調整體位。22第22頁，共28頁。3、靜脈補液由于手術野的不顯性液體丟失、手術創(chuàng)傷及術后禁食等原因，術后需靜脈輸液。遵醫(yī)囑輸羥乙基淀粉注射液[6%*500ml/瓶]、低分子右旋糖酐氨基酸注射液[250ml/瓶]各一瓶，靜脈滴注，每天一次，以維持有效循環(huán)血量。4、管道護理將導尿管和傷口引流管做好標記，妥善固定。保持管道通暢，每兩小時擠捏傷口引流管，防止血液凝固堵塞；術后經常檢查導管有無扭曲、壓迫或堵塞。觀察并記錄引流液的量、性狀和顏色。遵醫(yī)囑用氯化鈉注射液A[250ml：2.25g/瓶]250ml，膀胱沖洗，每天一次；更換引流袋，每天一次。5、手術切口護理觀察切口有無滲血、滲液，切口及周圍皮膚有無發(fā)紅及切口愈合情況。保持切口敷料清潔干燥。

23第23頁，共28頁。（二）緩解疼痛1、環(huán)境和體位：保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。指導其采取合適體位，減少局部壓迫和刺激以緩解疼痛。2、局部制動：嚴格臥床休息，減少局部活動，行軸線翻身。3、合理用藥：合理抗結核治療，控制病變發(fā)展。遵醫(yī)囑給予注射用氫溴酸高烏甲素[4mg/支]2支，靜脈滴注，每天一次。4、心理護理：注意了解病人心理狀態(tài)，解除病人的顧慮。（三）改善營養(yǎng)狀況1、飲食：鼓勵病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意膳食結構的均衡、多樣化及色香味，以增進病人食欲。2、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予轉化糖注射液[（6.25g+6.25g）250ml/袋]1袋，注射用12種復合維生素[復方]1支，靜脈滴注，每天一次。24第24頁，共28頁。（四）抗結核藥物治療的護理1、觀察抗結核藥物的效果：用藥后是否體溫下降、食欲改善、體重增加、局部疼痛減輕以及血沉正?；蚪咏?，如有上述改變，說明藥物有效。2、觀察有無藥物不良反應：異煙肼的毒副作用是末梢神經炎、肝臟損害和精神癥狀；利福平的不良反應是胃腸道反應和肝臟損害；鏈霉素主要損害第Ⅷ對腦神經、腎臟和引起過敏反應；乙胺丁醇不良反應為球后視神經炎和末梢神經障礙；吡嗪酰胺不良反應主要表現為肝損害和胃腸道反應。（五）功能鍛煉活動量視病人病情和體力而定，循序漸進，持之以恒。術后第二日，可進行直腿抬高練習。主動活動非制動部位。25第25頁，共28頁。（六）健康教育1、體位：注意防止胸腹部屈曲，以免術后植骨塊脫落或移動。術后絕對臥床休息1個月，之后開始逐步下床活動。2、用藥：向病人和家屬講解抗結核藥物的劑量、用法、副作用及保存方法?？菇Y核藥物治療要持續(xù)一年至一年半，服藥期間，注意監(jiān)測藥物的作用和副作用。