鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治的Meta分析

鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治的Meta分析谷貴山，張進(jìn)，王鐵軍，王剛【摘要】目的通過Meta分析來比較鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)的療效。方式通過檢索最近10年的關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治對(duì)照研究的4篇文章，采納循證醫(yī)學(xué)Meta分析法對(duì)肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、愈合率及患者中意度進(jìn)行綜合分析。結(jié)果Meta分析發(fā)覺，手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治相較較，在肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛及患者中意度方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)不同；手術(shù)醫(yī)治可大大提高骨折愈合的機(jī)遇，而非手術(shù)醫(yī)治可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生機(jī)遇。結(jié)論手術(shù)醫(yī)治除能提高骨折愈合率之外與非手術(shù)醫(yī)治沒有明顯不同，因此在臨床工作中關(guān)于醫(yī)治方式的選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎?！娟P(guān)鍵詞】鎖骨；骨折；Meta分析；手術(shù)；非手術(shù)Abstract：ObjectiveToassesstheeffectsofoperativeandnonoperativetreatmentoftheclaviclefracturebymetaDatesourceswerestudiesidentifiedbyusingthePubmedmedlinedatabase，OvidmedlinedatabaseandCNKIdatabase，scanningoftherelevantreferencekeywordswere“clavicle”and“fracture”.WeusedfixedeffectmodelofmetaanalysiswithRevManWepooledandanalysised4controlstudiescomparingoperativewithnonoperativetreatmentofclaviclefracture,includingatotalof270studyisfoundtherewasnosignificantdifferenceintheshoulderdysfunction(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Therewasnosignificantdifferenceintheshoulderpain(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Therewasnosignificantdifferenceinthesatisfactionofpatients(OR=,95%CI,,P=homogeneity,P=.Wealsofoundanhigherriskofnonunioninoperativetreatmentthaninnonoperativetreatment(OR=,95%CI,,P=heterogeneity,P=.Theriskofcomplicationwasunknowninourstudy(OR=,P=?,P=.ConclusionTheoperativetreatmentwasnobetterthannonoperativethisresultmustbecheckedhopetherewillbemoreandmoreexcellentRCTs,sowecanmakeabettermeta-analysis.Keywords：clavicle；fracture；metaanalysis；operation；nonoperation鎖骨骨折是一種常見骨折，占全身骨折的％。盡管早在5000年前的古希臘及古埃及就有關(guān)于鎖骨骨折的文獻(xiàn)記載，但至今對(duì)其醫(yī)治方式仍存在著爭議。一些學(xué)者以為，非手術(shù)醫(yī)治盡管不能解剖復(fù)位，但其具有創(chuàng)傷小，操作簡單，費(fèi)用低廉的優(yōu)勢，即便骨折畸形愈合，對(duì)功能阻礙也不大，易于被要求不高或不能耐受手術(shù)的患者同意。但也有學(xué)者以為非手術(shù)醫(yī)治成效不佳，復(fù)位不良可致鎖骨短縮畸形，有時(shí)可致使骨折不愈合、延遲愈合，不僅阻礙肩關(guān)節(jié)功能，且阻礙美觀。專門是隨著高速、高能量損傷的增多，粉碎性、移位明顯的骨折也愈來愈多，非手術(shù)醫(yī)治由于其固按時(shí)刻長，固定不牢靠，易致使各類繼發(fā)性并發(fā)癥，而且多數(shù)病人不肯意或不能堅(jiān)持外固定，因此手術(shù)醫(yī)治愈來愈受到重視。Meta分析是在嚴(yán)格評(píng)判原始研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方式綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行的高級(jí)邏輯研究，能夠?qū)τ袪幾h乃至相互矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，能夠給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供專門大幫忙。本文一方面通過檢索最近10年來關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治對(duì)照研究的文章，采納循證醫(yī)學(xué)Meta分析法對(duì)各個(gè)研究綜合分析，為臨床醫(yī)治鎖骨骨折選擇醫(yī)治方式提供依據(jù)。材料與方式文獻(xiàn)檢索語種：中文、英文；檢索詞：鎖骨clavicle)、骨折(fracture)。運(yùn)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫：PubmedMedline及OvidMedline(1998?2007),中國期刊網(wǎng)(Chinanationalknowledgeintrstructure,CNKI)數(shù)據(jù)庫(1998?2007)[1,2]。納入標(biāo)準(zhǔn)論著載體發(fā)表;研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究(包括回憶性和前瞻性隊(duì)列研究)；醫(yī)治是手術(shù)與非手術(shù)互為對(duì)照；患者受傷時(shí)年齡大于14歲，小于80歲；隨診大于12個(gè)月。剔除標(biāo)準(zhǔn)非中文、英文原文；重復(fù)報(bào)告、研究人群為兒童；鎖骨骨折伴肺損傷、神經(jīng)血管損傷及其他嚴(yán)峻腦部、胸腹復(fù)合傷的病例。資料提取由兩名獨(dú)立評(píng)判者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取兩組的樣本量和陽性結(jié)果。療效指標(biāo)包括：肩關(guān)節(jié)功能、疼痛、并發(fā)癥、患者中意度、愈合率。統(tǒng)計(jì)學(xué)處置采納Cochrance協(xié)作網(wǎng)提供的Revman軟件包對(duì)提取資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采納x2查驗(yàn)進(jìn)行各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性查驗(yàn)，假設(shè)研究間無異質(zhì)性(P〉，采納固定效應(yīng)模型(fixed effectsmodel)進(jìn)行Meta分析;假設(shè)有異質(zhì)性(P<,采納隨機(jī)效應(yīng)模型(randomeffectsmodel)進(jìn)行Meta分析。分類變量采納比值比(oddratio,OR)作為效應(yīng)量表示結(jié)果，置信區(qū)間(confidenceinterval,CI)為95%[3,4]。文獻(xiàn)描述共搜索出30篇關(guān)于鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治的對(duì)照研究文獻(xiàn)，2篇來自Medline,其余28篇來自CNKI。依照挑選標(biāo)準(zhǔn)，4篇文獻(xiàn)符合本次Meta分析的標(biāo)準(zhǔn)。3篇均為回憶性隊(duì)列研究，1篇為隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)；3篇英文文獻(xiàn)，1篇中文文獻(xiàn)?；颊吖?70例，年齡15?70歲。手術(shù)患者139例，為鋼板內(nèi)固定，克氏針固定，術(shù)后三角巾吊帶固定；非手術(shù)患者131例，給予“8”字繃帶或前臂吊帶固定（見表1）。表1鎖骨骨折手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治研究的概況療效描述肩關(guān)節(jié)功能3篇文獻(xiàn)，共159例患者，提供了并發(fā)癥的信息，要緊為感染、內(nèi)固定失效等。手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治后，肩關(guān)節(jié)功能顯現(xiàn)障礙無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)不同。（OR=,95%CI,,P=無異質(zhì)性，P=（見圖1）。圖1手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治后肩關(guān)節(jié)功能障礙的比較殘余疼痛3篇文獻(xiàn)，共159例患者，提供了術(shù)后疼痛的信息。手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治后，術(shù)后顯現(xiàn)疼痛并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)不同。（OR=,95%CI,,P=無異質(zhì)性，P=（見圖2）。顯現(xiàn)并發(fā)癥2篇文獻(xiàn)，共110例患者，提供了術(shù)后顯現(xiàn)并發(fā)癥的信息。手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治暫無可比性（OR=，異質(zhì)性檢測中P值未計(jì)算出，P=（見圖3）。患者中意度2篇文獻(xiàn)，共112例患者，提供了患者中意度的信息。手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治后，患者中意度無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)不同（OR=,95%CI,,P=無異質(zhì)性，P=（見圖4）。臨床愈合3篇文獻(xiàn)，共192例患者，提供了臨床愈合的信息。非手術(shù)醫(yī)治較手術(shù)醫(yī)治臨床愈合明顯提高（手術(shù)醫(yī)治致使減少76％的愈合機(jī)遇）。（OR=,95%CI,,P=有異質(zhì)性，P=（見圖5）。圖2手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治后殘余疼痛的比較3討論Meta分析是種功能壯大的系統(tǒng)研究方式，與傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述相較，不僅能夠定性，同時(shí)能夠?qū)Χ鄠€(gè)獨(dú)立的同類研究進(jìn)行定量歸并，提高統(tǒng)計(jì)效能，給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供極大幫忙，分析多個(gè)同類研究的不合及其緣故，發(fā)覺以往不足的地方，是一種更高級(jí)的邏輯形式的研究，符合循證醫(yī)學(xué)的精神。關(guān)于鎖骨骨折，以往的觀點(diǎn)以為一樣無移位的鎖骨骨折采取非手術(shù)醫(yī)治通常能夠達(dá)到功能恢復(fù)，具有損傷小、操作簡單的優(yōu)勢，而手術(shù)方式易致使骨折延遲愈合或不愈合，應(yīng)該嚴(yán)格把握手術(shù)指征［9］。但隨著社會(huì)進(jìn)展，醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、醫(yī)學(xué)模式、患者經(jīng)濟(jì)條件及觀念的不斷提高，生物力學(xué)、抗生素、無菌技術(shù)、內(nèi)固定技術(shù)的迅速進(jìn)展，醫(yī)療價(jià)錢的下降，手術(shù)醫(yī)治慢慢有替代非手術(shù)醫(yī)治的趨勢。如Denard等[10]以為非手術(shù)醫(yī)治成效不如以往想象好，保守療法多需4?6周，任何時(shí)候均要維持強(qiáng)迫體位，令患者常難以忍受，生活極為不便，肩關(guān)節(jié)無法行初期功能鍛煉，可引發(fā)肌力降低、肩關(guān)節(jié)黏連、僵硬，可誘發(fā)肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Jeray[11]以為無移位骨折發(fā)生骨不連的概率很小，可用保守療法；而移位骨折，尤其在中段的移位骨折發(fā)生骨不連的概率大大增加，應(yīng)首選手術(shù)醫(yī)治，如保守療法進(jìn)程中發(fā)生移位者也主張轉(zhuǎn)業(yè)手術(shù)醫(yī)治。隨著時(shí)期的進(jìn)展，手術(shù)醫(yī)治鎖骨骨折已經(jīng)愈來愈被重視和選擇。但現(xiàn)時(shí)期關(guān)于鎖骨骨折醫(yī)治方式選擇的文獻(xiàn)都僅僅關(guān)于某幾種非手術(shù)醫(yī)治或手術(shù)醫(yī)治之間進(jìn)行研究，而將非手術(shù)醫(yī)治與手術(shù)醫(yī)治進(jìn)行對(duì)照研究的十分少見，大規(guī)模的前瞻性的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)更為少見，因此關(guān)于指導(dǎo)臨床作用十分有限。Meta分析能夠通過聚集研究同一問題的不同資料，借助靠得住而科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方式，從而取得一個(gè)較為可信的結(jié)果。因此本文通過Meta分析的方式，檢索關(guān)于鎖骨骨折醫(yī)治方式的文獻(xiàn)，挑選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方式，以求能夠得出一個(gè)較為科學(xué)的結(jié)論。依照上述文獻(xiàn)及Meta分析的結(jié)果發(fā)覺，手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治相較較，在肩關(guān)節(jié)功能、殘余疼痛及患者中意度方面并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)不同，但手術(shù)醫(yī)治可大大增加骨折愈合的機(jī)遇。在術(shù)后并發(fā)癥方面，因文獻(xiàn)1兩組患者均未顯現(xiàn)并發(fā)癥，考慮與其患者樣本數(shù)過少，未顯現(xiàn)陽性結(jié)果有關(guān)，因此咱們暫無法判定術(shù)后并發(fā)癥在兩種醫(yī)治方式是不是有不同。通過本次Meta分析能夠得出，手術(shù)醫(yī)治與非手術(shù)醫(yī)治相較并無明顯優(yōu)勢［12］。目前對(duì)該研究的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)較少，大量的均為回憶性、非隨機(jī)的隊(duì)列研究，關(guān)于Meta分析而言，文獻(xiàn)質(zhì)量較差。同時(shí)，不同文獻(xiàn)關(guān)于骨折類型的選擇、醫(yī)治方式的選擇原那么、手術(shù)種類的選擇、功能鍛煉及隨訪均存在不同程度的不同。因此，關(guān)于鎖骨骨折醫(yī)治方式選擇需要更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)做基礎(chǔ)，繼而進(jìn)行Meta分析才能得出更為準(zhǔn)確而科學(xué)的結(jié)論［13］。手術(shù)及非手術(shù)醫(yī)治方式均有假設(shè)干亞類型，如鋼板、克氏針、形狀經(jīng)歷合金圍繞器，“8”字繃帶、三角巾吊帶等，而對(duì)每篇文獻(xiàn)，從當(dāng)選取的醫(yī)治方式也是有限的，不可能將每種方式均研究。而在進(jìn)行Meta分析時(shí)只能將其籠統(tǒng)歸類為手術(shù)與非手術(shù)醫(yī)治方式，同時(shí)由于納入高質(zhì)量的文獻(xiàn)數(shù)量較少，因此不免也會(huì)產(chǎn)生偏倚。檢索的眾多文獻(xiàn)中，設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)寥寥無幾，更缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)研究。本研究納入的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)只有1篇，為英文文獻(xiàn)，報(bào)告了隨機(jī)分組方式［8］，但其文采納DASH評(píng)分和Constant評(píng)分系統(tǒng)，無具體實(shí)驗(yàn)結(jié)果，無法與另3篇進(jìn)行具體數(shù)據(jù)比較分析。其余文獻(xiàn)分組方式、盲法的采納和病例的納入都沒有進(jìn)行詳盡的描述，使各組之間的均衡性無法取得保證，質(zhì)量評(píng)判評(píng)分較低。文獻(xiàn)挑選標(biāo)準(zhǔn)定為中文及英文，有可能顯現(xiàn)其他語種文獻(xiàn)被排出的可能，但所幸檢索時(shí)并未檢索到有其他語種文獻(xiàn)。因檢索數(shù)據(jù)庫范圍有限，手工檢索也較粗略，部份文獻(xiàn)僅搜索到摘要，未發(fā)表的文獻(xiàn)也未檢索，故也增加了顯現(xiàn)發(fā)表偏倚的可能。靈敏性分析：本次分析因檢索文獻(xiàn)基數(shù)較少，通過納入標(biāo)準(zhǔn)采納的文獻(xiàn)質(zhì)量并非高，故結(jié)論的靠得住性難以保證，因此并未行靈敏性分析。目前鎖骨骨折療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一，各研究采納的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)良莠不齊，如Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、DASH評(píng)分系統(tǒng)等，對(duì)本次Meta分析提取資料帶來不小困難，因此對(duì)所得結(jié)論的準(zhǔn)確性也有阻礙［14］。通過本次Meta分析得出手術(shù)醫(yī)治相較非手術(shù)醫(yī)治并無明顯優(yōu)勢，但那個(gè)結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性是值得商議的。一方面由于優(yōu)秀的相關(guān)文獻(xiàn)較少，使對(duì)其的Meta分析失去了基礎(chǔ)，另一方面，對(duì)鎖骨骨折療效的評(píng)判臨時(shí)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也阻礙文獻(xiàn)的統(tǒng)一性。因此，有待更多優(yōu)秀的隨機(jī)對(duì)如實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)的顯現(xiàn)，才能使對(duì)其的Meta分析更為有效科學(xué)［15］。循證醫(yī)學(xué)是一種提出疑問、檢索和評(píng)判相關(guān)的數(shù)據(jù)，并將此信息應(yīng)用于日常臨床實(shí)踐的方式。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全世界每一年約有200多萬篇醫(yī)學(xué)論文刊登在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，循證醫(yī)學(xué)將在全世界搜集資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及系統(tǒng)評(píng)判，增進(jìn)推行真正有效的醫(yī)治手腕，棄除無效乃至有害的療法。由于不需要過量的投資，并能最大限度提高有限的衛(wèi)生資源的利用效率，因此在短短的20年間，循證醫(yī)學(xué)取得了迅速的推行和利用。而Meta分析是在嚴(yán)格評(píng)判原始研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方式綜合多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行的高級(jí)邏輯研究，能夠?qū)τ袪幾h乃至相互矛盾的研究結(jié)果得出較為明確的結(jié)論，能夠給科學(xué)研究及實(shí)踐決策提供專門大的幫忙。在科學(xué)研究中，所有存在爭議或尚無明確答案的實(shí)驗(yàn)都能夠進(jìn)行Meta分析。同時(shí)咱們還要明白Meta分析的不足，如自身方式學(xué)的缺點(diǎn)、出版偏倚、受原始報(bào)告質(zhì)量的阻礙和阻礙臨床研究的深切等，但隨著Meta分析應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，各國研究者也在踴躍地研究如何克服其局限性和不足，使其不斷改良和進(jìn)展。在不遠(yuǎn)的以后，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)家和科研專家的合作和盡力，Meta分析方式將會(huì)不斷地趨于成熟和易于利用，其功能也將會(huì)加倍壯大，在爾后科研中的應(yīng)用也將會(huì)越加普遍?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】TOC\o"1-5"\h\z[1]孫思琴，吳曉萍，董泗利，等.探討Meta分析的循證檢索口].中國臨床康復(fù)，2006,10(10)：158 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