實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)第1頁/共87頁病例討論病例甲：男，27歲，發(fā)熱、咽喉腫痛，檢查可見咽部充血，扁桃體腫大且有化膿灶，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：RBC4.8×1012/L

Hb140g/LRet0.6%WBC13.8×109/LGY82.3%LY15.3%PLT210×109/L

病例乙：男，26歲，發(fā)熱、打噴嚏、鼻塞、流鼻涕、咽干、咽痛、咳嗽，檢查可見咽部充血，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：RBC4.5×1012/L

Hb150g/LRet0.9%WBC3.8×109/LGY49.3%LY45.2%PLT290×109/L

(4.0-5.5×1012/L)(120-160g/L)(0.5%--1.5%)4-10×109/L(50%-70%)(20%-40%)(100-300×109/L)診斷：化膿性扁桃腺炎診斷：病毒感染第2頁/共87頁臨床血常規(guī)報(bào)告第3頁/共87頁1.掌握RBC,HB測定參考值和臨床意義以及RBC形態(tài)改變的臨床意義2.掌握WBC+DC及PLT的參考值和臨床意義以及中性粒細(xì)胞形態(tài)改變的臨床意義3.熟悉常見檢驗(yàn)結(jié)果的分析4.了解血細(xì)胞直方圖的臨床應(yīng)用5.了解溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢測常用指標(biāo)教學(xué)目的第4頁/共87頁血液一般檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)與形態(tài)血小板計(jì)數(shù)與形態(tài)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與形態(tài)第5頁/共87頁血液一般檢查-概述血液血細(xì)胞血漿:

酶,凝血因子,無機(jī)鹽,激素,

維生素紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板參與機(jī)體呼吸,運(yùn)輸,防御,調(diào)節(jié)體液滲透壓和酸堿平衡第6頁/共87頁紅細(xì)胞檢查項(xiàng)目臨床應(yīng)用紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定血細(xì)胞比容測定紅細(xì)胞平均參數(shù)計(jì)算貧血的診斷與形態(tài)學(xué)分類動態(tài)觀察疾病變化血沉測定輔助診斷、鑒別疾病紅細(xì)胞檢查的臨床應(yīng)用第7頁/共87頁

紅細(xì)胞參數(shù)檢查

生理功能:攜O2和CO2

維持酸堿平衡第8頁/共87頁參考值紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白測定成年男性（4.0~5.5)×1012/L120～160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L

110～150g/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L

180～190g/L第9頁/共87頁臨床意義胎兒增多生理性變化新生兒高原居民運(yùn)動激素第10頁/共87頁臨床意義生理性減少生長發(fā)育原料不足幼兒血容量增加中晚期妊娠老人第11頁/共87頁（1）相對性增多：嘔吐、腹瀉、大量出汗、尿崩癥、燒傷（2）絕對性增多：心肺疾病、某些腫瘤或腎疾患、真性紅細(xì)胞增多癥病理性增多第12頁/共87頁病理性減少RBC生成減少RBC破壞過多RBC丟失過多地貧巨幼貧缺鐵貧溶血性貧血免疫性貧血失血性貧血外傷、手術(shù)第13頁/共87頁

臨床上習(xí)慣于利用血紅蛋白作為衡量貧血程度的指標(biāo):Hb＜120g/L（女性Hb＜110g/L為輕度貧血；Hb＜90g/L為中度貧血；Hb＜60g/L為重度貧血；Hb＜30g/L為極重度貧血。當(dāng)RBC＜1.5×1012/L，Hb＜45g/L時(shí)，應(yīng)考慮輸血。第14頁/共87頁紅細(xì)胞比容指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，下沉的血細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值，Hct或PCV。

離心沉淀法血液分析儀法放射性核素法常規(guī)方法參考方法檢測方法參考值男：0.40∽0.50

女：0.37∽0.48

第15頁/共87頁HCT的主要應(yīng)用價(jià)值

1．輔助診斷貧血2．真性紅細(xì)胞增多癥診斷指標(biāo)3．紅細(xì)胞平均指數(shù)計(jì)算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)4．血液流變學(xué)指標(biāo)第16頁/共87頁紅細(xì)胞平均指數(shù)指數(shù)含義計(jì)算公式單位MCV紅細(xì)胞平均體積飛升（fl）MCH紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量皮克（pg）

MCHC紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度g/L第17頁/共87頁MCV、MCH、MCHC參考值血細(xì)胞分析儀法手工法MCV（fl）80-100fl82–92flMCH（pg）27–34pg27–31pgMCHC（g/l）320–360g/l320–360g/l第18頁/共87頁臨床意義貧血形態(tài)學(xué)分類MCVMCHMCHC臨床意義正常細(xì)胞性貧血正常正常正常急性失血、急性溶血、再生障礙性貧血、白血病等大細(xì)胞性貧血增高增高正常葉酸、維生素B12缺乏或吸收障礙單純小細(xì)胞貧血降低降低正常慢性炎癥、腎性貧血小細(xì)胞低色素性貧血降低降低降低鐵缺乏、維生素B6缺乏、珠蛋白生成障礙性貧血、慢性失血等第19頁/共87頁臨床實(shí)例第20頁/共87頁第21頁/共87頁第22頁/共87頁第23頁/共87頁第24頁/共87頁紅細(xì)胞沉降率在規(guī)定條件下,離體抗凝全血中的RBC自然下沉的速率，簡稱血沉?；ハ嗯懦?懸浮存在G下降力大于血漿的阻力第25頁/共87頁影響血沉的因素(1)血漿中各種蛋白比例(2)紅細(xì)胞數(shù)量和形狀清蛋白球蛋白、纖維蛋白原，膽固醇甘油三脂等紅細(xì)胞數(shù)量增加，大小不均或球形、鐮形細(xì)胞增多時(shí)紅細(xì)胞數(shù)量減少，大紅細(xì)胞第26頁/共87頁參考值:男性＜15mm/h，

女性＜20mm/h第27頁/共87頁增高1.生理性:年齡,婦女月經(jīng)、妊娠2.病理性增加：可引起球蛋白和纖維蛋白原增高的疾病，如各種細(xì)菌感染、風(fēng)濕熱、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤（分泌糖蛋白）、組織損傷和壞死、輕度貧血、膽固醇含量增加的疾病。減慢紅細(xì)胞形態(tài)異?；颊?、真紅、纖維蛋白缺乏等患者。臨床意義第28頁/共87頁臨床意義

增高減低生理性:年齡,月經(jīng)真性紅細(xì)胞增多癥、低纖維蛋白原血癥、充血性心力衰竭、

病理性:可引起球蛋白和纖維蛋白增高的疾病如多發(fā)性骨髓瘤患者第29頁/共87頁第30頁/共87頁網(wǎng)織紅細(xì)胞測定（Ret）網(wǎng)織紅細(xì)胞是尚未完全成熟的RBC脫核

由于其胞質(zhì)內(nèi)還殘存多少不等的核糖體、核糖核酸等堿性物質(zhì)，經(jīng)特殊染色,嗜堿性物質(zhì)凝集成顆粒(2顆以上)，形成網(wǎng)織狀?；徒褂退{(lán)、新亞甲藍(lán)第31頁/共87頁參考值方法：顯微鏡下計(jì)數(shù)1000個(gè)紅細(xì)胞中的ret數(shù)百分?jǐn)?shù)：0.005～0.015絕對值：(24～84)×109／L第32頁/共87頁臨床意義1．評價(jià)骨髓增生能力，判斷貧血類型（1）網(wǎng)織紅細(xì)胞增多：表示骨髓造血功能旺盛，各種增生性貧血均可增多，溶血性貧血增加尤為顯著。（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：常見于再生障礙性貧血（診斷依據(jù)之一）。第33頁/共87頁2．評價(jià)療效（1）觀察貧血療效（2）骨髓移植后監(jiān)測骨髓造血恢復(fù)（3）放療和化療的監(jiān)測臨床意義第34頁/共87頁RDWRBCvolumedistributionwidth

血液分析儀自動測量后獲得反映外周血RBC異質(zhì)性的參數(shù)反映RBC體積大小不等的程度參考值RDW-SD39-46RDW-CV

(11.5～l4.5)％第35頁/共87頁

(3)用于貧血的MCV/RDW形態(tài)學(xué)分類：

根據(jù)MCV、RDW的貧血形態(tài)學(xué)分類（表4-2-5）

MCVRDW貧血類型常見疾病

↑

N

大細(xì)胞均一性貧血部分再生障礙性貧血

↑

↑

大細(xì)胞非均一性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS

NN

正常細(xì)胞均一性貧血急性失血性貧血

N↑

正常細(xì)胞非均一性貧血再障,PNH,G6PD缺乏癥

↓

N

小細(xì)胞均一性貧血地貧、球型細(xì)胞增多癥等

↓↑

小細(xì)胞非均一性貧血缺鐵性貧血第36頁/共87頁臨床意義—

紅細(xì)胞質(zhì)的改變

在貧血病例的診斷中，不僅要進(jìn)行RBC、Hb數(shù)量的檢測，還必須仔細(xì)觀察紅細(xì)胞的大小、形態(tài)、胞漿著色及結(jié)構(gòu)方面的變化。第37頁/共87頁

1、紅細(xì)胞大小正常紅細(xì)胞巨紅細(xì)胞大紅細(xì)胞小紅細(xì)胞正常紅細(xì)胞：平均直徑7.5μm小紅細(xì)胞：直徑<6μm大紅細(xì)胞：直徑>10μm巨紅細(xì)胞：直徑>15μm超巨紅細(xì)胞：直徑>20μm紅細(xì)胞大小不等(相差一倍以上)第38頁/共87頁

2、紅細(xì)胞形態(tài)改變

球形紅細(xì)胞：直徑縮小(常<6μm)厚度增大橢圓形紅細(xì)胞：長徑增大、橫徑縮小呈橢圓形或長柱形口形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞周圍深染，中心淡染區(qū)呈一狹長裂隙

鐮形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞形如鐮刀、柳葉狀等第39頁/共87頁靶形紅細(xì)胞淚滴形紅細(xì)胞棘形紅細(xì)胞紅細(xì)胞形態(tài)不整緡錢狀紅細(xì)胞第40頁/共87頁3、染色反應(yīng)異常低色素性紅細(xì)胞高色素性紅細(xì)胞嗜多色性紅細(xì)胞第41頁/共87頁4、結(jié)構(gòu)異常嗜堿性點(diǎn)彩染色質(zhì)小體(howell-jolly)Cabot環(huán)有核紅細(xì)胞第42頁/共87頁嗜堿性點(diǎn)彩：指瑞氏染色條件下紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)存在的嗜堿性黑藍(lán)色顆粒，實(shí)為殘存的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。常見于重金屬中毒及較嚴(yán)重的增生性貧血等。染色質(zhì)小體：系位于成熟或幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中的紫紅色圓形小體，直徑多為1~2mm，可一個(gè)或數(shù)個(gè)，其本質(zhì)為細(xì)胞核的殘余物。常見于巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血及脾切除后?？?波環(huán)：為一紫紅色細(xì)圈狀結(jié)構(gòu)多位于嗜多色性紅細(xì)胞及點(diǎn)彩紅細(xì)胞的胞質(zhì)中，曾認(rèn)為是幼紅細(xì)胞核膜的殘余物，目前認(rèn)為可能為紡錘體殘余物及胞質(zhì)脂蛋白變性所致。常見于溶血性貧血、較嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞性貧血等。第43頁/共87頁

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)臨床意義第44頁/共87頁WBC:測定單位體積血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。

DC:測定各類白細(xì)胞在白細(xì)胞中所占的比例。第45頁/共87頁WBC計(jì)數(shù)參考值

成人：（4--10）×109/L6月-2歲：（11-12）×109/L

新生兒：（15-20）×109/LWBC>10×109/L白細(xì)胞增多WBC<4×109/L白細(xì)胞減少第46頁/共87頁

WBC-DC參考值

細(xì)胞類型百分?jǐn)?shù)（%）絕對值（×109)主要功能

Nst1-50.04-0.5吞噬細(xì)菌與

Nsg50-702-7壞死組織

E0.5-50.02-0.5抑制組胺釋放

B0-10-0.1釋放組胺與肝素

L20-400.8-4參與特異性免疫

M3-80.12-0.8吞噬細(xì)菌與衰老RBC

第47頁/共87頁中性粒細(xì)胞生理變化

白細(xì)胞的生理性波動很大，白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果在30%以內(nèi)波動多無意義

年齡、日間變化、運(yùn)動、疼痛和情緒、妊娠、分娩、吸煙。第48頁/共87頁中性粒細(xì)胞增多反應(yīng)性增多:急性感染和炎癥、組織損傷、類白急性失血、急性中毒、惡性腫瘤異常增生增多:白血病、骨髓增殖性疾病第49頁/共87頁第50頁/共87頁第51頁/共87頁第52頁/共87頁中性粒細(xì)胞減少原因:

感染、血液病、理化損傷、脾功能亢進(jìn)、自身免疫疾病、藥物中性粒細(xì)胞絕對值<1.5×109

粒減中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109

粒缺第53頁/共87頁第54頁/共87頁嗜堿性粒細(xì)胞增多:

過敏性和炎癥性疾病、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、骨髓增殖性疾病等減少:難以察覺，多無臨床意義。第55頁/共87頁第56頁/共87頁（1）

E增多：（2）E減少：意義較小③其它：皮膚病、血液病等。②寄生蟲?。孩僮儜B(tài)反應(yīng)性疾?。?/p>

（0.5%-5%）嗜酸性粒細(xì)胞第57頁/共87頁淋巴細(xì)胞增多:生理性

病理性減少:結(jié)核,藥物,放療,免疫病感染性疾病腫瘤性疾病組織移植術(shù)后再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥及粒細(xì)胞缺乏癥時(shí)淋巴細(xì)胞相對增高第58頁/共87頁第59頁/共87頁第60頁/共87頁單核細(xì)胞

單核細(xì)胞病理性增多:感染、結(jié)締組織病、血液?。∕5）、惡性疾病、胃腸道疾病第61頁/共87頁第62頁/共87頁異常白細(xì)胞形態(tài)

1．中性粒細(xì)胞毒性變化

在嚴(yán)重的化膿性感染、敗血癥、惡性腫瘤、急性中毒、大面積燒傷等病理情況下，中性粒細(xì)胞可發(fā)生一系列形態(tài)改變。這些形態(tài)變化對判斷預(yù)后有一定意義。第63頁/共87頁毒性變化大小不均中毒顆粒空泡形成杜勒小體

退行性變

中性粒細(xì)胞第64頁/共87頁空泡形成空泡是細(xì)胞發(fā)生脂肪變性或顆粒缺失的結(jié)果，常見于嚴(yán)重感染、敗血癥等。

第65頁/共87頁中毒顆粒

中性粒細(xì)胞的胞質(zhì)中出現(xiàn)比正常中性顆粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色或深紫褐色顆粒含中毒顆粒的細(xì)胞在中性粒細(xì)胞中所占的比值稱為中毒指數(shù)。中毒指數(shù)愈大，感染、中毒情況愈嚴(yán)重。第66頁/共87頁杜勒小體

中性粒細(xì)胞因毒性變化而在胞質(zhì)中保留的局部嗜堿性區(qū)域（源自RNA），呈圓形、梨形或云霧狀，染天藍(lán)色或灰藍(lán)色第67頁/共87頁退行性變

細(xì)胞發(fā)生胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質(zhì)模糊、疏松）等現(xiàn)象，常見于衰老和病變的細(xì)胞第68頁/共87頁2.中性粒細(xì)胞核象變化

病理情況下中性粒細(xì)胞的核象可發(fā)生核左移或核右移

5葉核以上的中性粒細(xì)胞＞3%

桿狀核或以上的幼稚粒細(xì)胞增多，百分率增高超過5%第69頁/共87頁核左移1）再生性核左移：核左移伴白細(xì)胞總數(shù)增高稱為再生性核左移，表示骨髓造血和釋放能力旺盛，機(jī)體抵抗力強(qiáng)，多見于急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血和急性失血。2）退行性核左移：核左移伴白細(xì)胞總數(shù)正常或減低，表示骨髓釋放受到抑制，機(jī)體抵抗力差，見于再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、傷寒等。第70頁/共87頁核右移核右移嚴(yán)重者常伴白細(xì)胞總數(shù)減少，反映造血功能衰退，與缺乏造血物質(zhì)、DNA合成障礙和骨髓造血功能減退有關(guān)。第71頁/共87頁3.棒狀小體

白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，1個(gè)或數(shù)個(gè)，長約1～6μm，稱為棒狀小體，是初級嗜天青顆粒結(jié)晶化的形態(tài)。主要見于急性粒細(xì)胞白血病（多見）和急性單核細(xì)胞白血?。ㄉ僖姡?，而急性淋巴細(xì)胞白血病無。第72頁/共87頁4．中性粒細(xì)胞胞核形異常

Pelger-Hüet畸形雙核粒細(xì)胞

多分葉核環(huán)行核巨桿狀核第73頁/共87頁血小板計(jì)數(shù)PLT及相關(guān)指標(biāo)：

血小板計(jì)數(shù)：定義：單位體積血液中血小板的數(shù)量正常參考值范圍：(100.0-300.0）×109/L第74頁/共87頁臨床意義：

PLT減少：1、生成障礙:如再障、急性白血病。2、破壞過多和消耗多:原發(fā)性血小板減少性紫癜、脾亢。