宮內(nèi)異位妊娠

宮內(nèi)異位妊娠第1頁/共56頁異位妊娠示意圖第2頁/共56頁病例一患者女，停經(jīng)17周，陰道不規(guī)則流血1周。PE：子宮明顯增大，宮底位于臍上2指。第3頁/共56頁宮底部探及一大小約124×108mm的肌瘤宮內(nèi)探及雙頂徑約22mm的胎兒回聲，可見胎心搏動第4頁/共56頁超聲診斷：中期妊娠，單活胎，子宮肌瘤患者在引產(chǎn)過程中陰道出血不止，行子宮切除術(shù)。術(shù)中超聲診斷：宮頸妊娠，子宮肌瘤第5頁/共56頁宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸口內(nèi)并在該處生長發(fā)育。宮頸妊娠占妊娠數(shù)的1:1000-95000，在異位妊娠中發(fā)生率<1%。宮頸妊娠是一種很危險的異位妊娠，宮頸壁僅含15%肌肉組織，收縮力很差，自然流產(chǎn)或誤診刮宮時，不能迅速排出妊娠產(chǎn)物，同時開放的血管不易閉鎖，因而常引起大出血，出血不止。第6頁/共56頁宮頸妊娠病因（1）受精卵運行過快，而子宮內(nèi)膜未具有種植能力。（2）宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎等導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或形成宮腔粘連。（3）子宮發(fā)育不良、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。

第7頁/共56頁診斷Mcelin提出了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛；②宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；③妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見胚囊；④宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。

第8頁/共56頁診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮腔上1／2空虛；②宮頸明顯增大，宮頸管內(nèi)可見胚囊胚芽，位于宮頸內(nèi)口水平以下；③宮頸內(nèi)口關(guān)閉。第9頁/共56頁1.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊第10頁/共56頁2.子宮后位，宮頸見18×8mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，點狀胎芽及原始心管搏動第11頁/共56頁3.子宮前位，宮頸見10×6mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊第12頁/共56頁4.子宮前位，宮頸見16×12mm的妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊第13頁/共56頁病例二患者周某，女，28歲，清宮術(shù)后22天，陰道出血增多8天，PE:陰道內(nèi)見中量暗紅色血塊RBC2.12×1012/L，HCT17.1%,HB59g/L，尿HCG陽性外院超聲：宮內(nèi)殘留組織，門診超聲：宮頸混合性包塊刮宮過程中陰道出血明顯，急診床旁超聲檢查。第14頁/共56頁子宮前位，宮腔線顯示欠清，距宮內(nèi)口31mm處見一51×39mm混合回聲包塊，內(nèi)部回聲不均勻，明顯向前突出，邊界欠清第15頁/共56頁團塊前方肌層較薄，團塊內(nèi)血流豐富第16頁/共56頁插入宮頸探針后，宮頸內(nèi)明顯出血第17頁/共56頁2004年及2011年兩次剖宮產(chǎn)超聲診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第18頁/共56頁手術(shù)所見子宮下段切口稍下方見一4×3cm包塊向外突出，肌層薄，切開后取出暗紅色肉樣組織術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠第19頁/共56頁病例三患者夏某，38歲，停經(jīng)53天，陰道不規(guī)則流血1周。PE：陰道內(nèi)見少量淡紅色血液，第20頁/共56頁宮內(nèi)見妊娠囊，大小33×26mm,見卵黃囊，長約8mm胎芽及胎心搏動孕囊上方見液性暗區(qū)包繞，似可見分隔，子宮肌層見豐富的血流信號第21頁/共56頁子宮肌層血流豐富，雙側(cè)卵巢正常第22頁/共56頁門診超聲：宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，宮腔積液，子宮肌層變薄，血流豐富。準(zhǔn)備刮宮時，見鮮血從宮頸管內(nèi)噴出，探針進入后即刻見鮮血涌出。急診床旁彩超檢查。第23頁/共56頁妊娠囊距離宮腔底部38mm宮頸探及48×25mm妊娠囊，內(nèi)見19mm胎芽，見胎心搏動第24頁/共56頁橫切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣3.1mm縱切面妊娠囊距離宮頸漿膜緣4.0mm第25頁/共56頁2008年行腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)，2011年行剖宮產(chǎn)術(shù)超聲診斷：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠第26頁/共56頁手術(shù)所見胚胎著床于子宮前壁下段瘢痕處，直徑約4cm,胎囊未破，胎芽漂浮。宮腔內(nèi)膜見多處肌性粘連。術(shù)中診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第27頁/共56頁剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠

CesareanScarPregnancy第28頁/共56頁前言剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。

隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢,發(fā)生率為0.045%。csp也是一種很危險的異位妊娠，易引起大出血及子宮穿孔。第29頁/共56頁病因及發(fā)病機制病因不明可能與剖宮產(chǎn)時損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層、術(shù)后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關(guān)。發(fā)病機制：可能為絨毛組織通過前次子宮手術(shù)可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內(nèi)妊娠所形成的胎盤粘連。第30頁/共56頁診斷以下幾點有助于臨床早期診斷：①患者有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則流血：③陰道超聲提示；④婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；⑤血HCG升高。第31頁/共56頁B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織菲??；

(5)患者有剖宮產(chǎn)史，尿HCG陽性,血HCG增高。第32頁/共56頁1.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約28×22mm的孕囊回聲，見長約4mm胎芽及胎心搏動，宮頸前壁菲薄，約3mm第33頁/共56頁2.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約26×10mm的孕囊回聲，見長約4mm胎芽及胎心搏動，宮頸前壁菲薄，厚約2mm第34頁/共56頁3.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約20×19mm的孕囊回聲，見長約6mm胎芽及胎心搏動，宮頸前壁變薄，厚約8mm第35頁/共56頁4.子宮后位，宮頸前壁切口處見一大小約23×16mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約5mm第36頁/共56頁5.子宮前位，宮頸前壁切口處見一大小約14×8mm的孕囊回聲，見卵黃囊，宮頸前壁菲薄，厚約3mm（探頭反了）第37頁/共56頁病例四患者李某，女，22歲，因停經(jīng)15+3周，下腹痛2小時入院。PE:宮底臍下兩指，胎方位不清，胎心音偏右側(cè)，146次/分，可觸及不規(guī)則宮縮。腹穿抽出2ml不凝固血液。第38頁/共56頁子宮形態(tài)輪廓不清，偏右側(cè)見胎兒回聲，雙頂徑45mm,股骨長25mm,見胎心胎動，胎囊左側(cè)似可見宮體及宮頸回聲第39頁/共56頁子宮右上方宮壁明顯變薄，最薄處約3mm第40頁/共56頁隱約可見宮腔線第41頁/共56頁胎兒似乎游離于宮腔之外子宮壁菲薄第42頁/共56頁超聲診斷超聲診斷：縱隔子宮右側(cè)妊娠或右側(cè)宮角部妊娠并破裂可能性大。腹腔少中量積液。第43頁/共56頁手術(shù)所見腹腔內(nèi)見大量鮮紅色血液約1700ml及血凝塊600ml.羊膜囊暴露于腹腔，內(nèi)見胎兒，子宮右側(cè)角破裂，破裂口約6cm左右，胎盤組織充滿破裂口，胎盤植入。術(shù)中診斷：右側(cè)宮角部妊娠破裂，胎盤植入，失血性休克。第44頁/共56頁宮角妊娠★定義：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。★發(fā)生率：罕見，正常分娩比例大約為1：2500-5000,死亡率為2-2.5%?！飳m角部肌組織薄，是子宮血管與卵巢動靜脈及輸卵管血管吻合處，血運豐富，妊娠破裂，出血量大，可危及生命?！飳m角妊娠種植部位異常，早期絨毛發(fā)育不良，較易發(fā)生孕早期流產(chǎn)，實際發(fā)生率可能較報道的高第45頁/共56頁診斷標(biāo)準(zhǔn)Jansen（1998年）標(biāo)準(zhǔn)：1.腹痛伴有子宮不對稱性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩2.直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位3.胎盤滯留在子宮角部符合上述任何一項即可考慮子宮角妊娠。第46頁/共56頁臨床表現(xiàn)妊娠腹痛，陰道流血（孕12周左右）子宮不對稱性增大少部分患者可至足月破裂后急腹癥表現(xiàn)第47頁/共56頁超聲表現(xiàn)一側(cè)宮角偏大或明顯凸出妊娠囊或不均質(zhì)包塊位置在縱切面時靠近宮底部或正?？v切時宮腔未見妊囊或妊囊樣不均質(zhì)包塊橫切時其偏左或偏右側(cè)宮角蛻膜化內(nèi)膜向?qū)m底及一側(cè)宮角延伸時可將其包裹而且其周圍見完整的肌壁層。第48頁/共56頁1.子宮左側(cè)角一25×22mm混合性包塊向外突出第49頁/共56頁2.子宮右側(cè)角大小約44×37mm混合性包塊向外突出,團塊周圍血流豐富第50頁/共56頁3.子宮左側(cè)角大小約28×26mm孕囊,內(nèi)見點狀胎芽，孕囊周圍血流豐富第51頁/共56頁4.子宮右側(cè)角大小約27×22mm孕囊,內(nèi)見點狀胎芽，孕囊周圍見點狀血流信號第52頁/共56頁鑒別診斷：輸卵管間質(zhì)部妊娠前者孕囊與子宮相通；后者孕囊與子宮腔不相通。前者與子宮內(nèi)膜相連；后者孕囊與子宮內(nèi)膜之間有子宮壁相隔。前者宮角突出，周圍有完整的肌層包繞；后者雙側(cè)宮角基本對稱，孕囊部分有肌層包繞,外上方肌層往往不完整或缺失前者可至妊娠足月；后者2-3個月時即可能發(fā)生孕囊破裂第53頁/共56頁個人經(jīng)驗與體會合并有陰道