宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療

宮角妊娠與輸卵管峽部妊娠的鑒別與治療第1頁(yè)/共28頁(yè)宮角妊娠是指孕囊種植在子宮角部的妊娠，較為罕見(jiàn)，僅占所有異位妊娠的2％一4％，與正常分娩比例大約為1：2500—5000。第2頁(yè)/共28頁(yè)臨床上典型表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱(chēng)增大，增大的腫塊在圓韌帶的內(nèi)側(cè)方，由于植入部位離子宮腔較近，常易誤診為宮內(nèi)妊娠，多因人工流產(chǎn)未見(jiàn)胚胎而想到本病。較早期子宮常均勻增大更易被忽略，仔細(xì)超聲檢查并輔以血HCG測(cè)定可確定診斷。第3頁(yè)/共28頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Jansen等(1998)提出的宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹痛、陰道出血伴子宮不對(duì)稱(chēng)性增大，繼以流產(chǎn)或陰道分娩；②直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位；③胎盤(pán)滯留在子宮角中。符合上述任何一項(xiàng)即可考慮為宮角妊娠。第4頁(yè)/共28頁(yè)多次孕產(chǎn)，多次刮宮是造成宮角妊娠的主要原因。宮角妊娠在妊娠3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腹痛，易發(fā)生流產(chǎn)、胎盤(pán)殘留、子宮破裂。但亦有至孕晚期獲活胎的報(bào)道。一經(jīng)診斷多主張終止妊娠，方法有B超引導(dǎo)下清宮、藥物保守治療及宮角楔形切除、子宮切除等。第5頁(yè)/共28頁(yè)臨床報(bào)告將其分為三型1、胚囊型2、不均質(zhì)包塊型3、破裂型第6頁(yè)/共28頁(yè)1、胚囊型子宮增大，形態(tài)正常，一側(cè)宮角膨隆，宮腔線消失或即將消失的同時(shí)可探及孕囊光環(huán)與宮腔相通，周?chē)幸粚酉鄬?duì)較厚的完整肌層，較靠近子宮內(nèi)膜，中心部為無(wú)回聲區(qū)，形態(tài)類(lèi)圓形或不規(guī)則（圖1）。第7頁(yè)/共28頁(yè)第8頁(yè)/共28頁(yè)2、不均質(zhì)包塊型子宮增大，一側(cè)宮腔膨隆，宮角處可見(jiàn)不均質(zhì)包塊，邊界清，內(nèi)部回聲不均勻（圖2）第9頁(yè)/共28頁(yè)第10頁(yè)/共28頁(yè)3、破裂型表現(xiàn)為一側(cè)宮旁不均質(zhì)實(shí)液混合性包塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，盆腹腔內(nèi)均有無(wú)回聲區(qū)(圖3)第11頁(yè)/共28頁(yè)第12頁(yè)/共28頁(yè)超聲診斷宮角妊娠的重點(diǎn)：一是要注意橫切子宮，觀察兩側(cè)宮角是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)一側(cè)宮角膨大、突出；二是注意孕囊位置，孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻的子宮肌壁回聲，內(nèi)膜回聲距宮角部包塊較近；第13頁(yè)/共28頁(yè)三是子宮的正中矢狀切面顯示完整子宮內(nèi)膜回聲，而孕囊不顯示，孕囊清楚顯示時(shí)，宮內(nèi)膜顯示模糊；宮角妊娠破裂、流產(chǎn)形成的包塊，陰道超聲二合診無(wú)滑動(dòng)表現(xiàn)，CDFI示周邊血供豐富，PD檢查RI為低阻力。雙側(cè)卵巢顯示清晰。第14頁(yè)/共28頁(yè)鑒別診斷1、與宮內(nèi)妊娠相鑒別2、與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別第15頁(yè)/共28頁(yè)與宮內(nèi)妊娠相鑒別早期宮角妊娠臨床易誤為宮內(nèi)早孕。有報(bào)道B超誤診1例為停經(jīng)<6周，無(wú)腹痛及陰道流血，B超見(jiàn)宮腔上段孕囊稍偏一側(cè)宮角，子宮不對(duì)稱(chēng)性增大不明顯而誤為宮內(nèi)早孕。第16頁(yè)/共28頁(yè)對(duì)這種情況該文作者認(rèn)為不能輕易診斷為宮內(nèi)早孕。如患者一般情況穩(wěn)定，定期追蹤血HCG及B超檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)宮角突出，胎囊光環(huán)為偏心圓狀或?qū)m角明顯突出，內(nèi)胎囊光環(huán)距宮角漿肌層僅3～8mm可確診為宮角妊娠。第17頁(yè)/共28頁(yè)與輸卵管間質(zhì)部妊娠鑒別子宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠兩者常易混淆，應(yīng)認(rèn)真檢查分析鑒別。聲像圖上子宮一角探及胚囊光環(huán)與宮腔相通，外周有肌層包繞，則為子宮角妊娠。第18頁(yè)/共28頁(yè)輸卵管間質(zhì)部妊娠子宮縱切時(shí)孕囊位于近宮角部位極度靠近漿膜層，胚囊光環(huán)與宮腔不相通，在宮腔回聲消失后出現(xiàn)胚囊光環(huán)，其間約有1cm的距離，即為“間質(zhì)線”。橫切孕囊外側(cè)或包塊周?chē)鸁o(wú)肌層回聲，或靠子宮角部有少許肌層回聲包繞，子宮兩側(cè)宮角基本相等。第19頁(yè)/共28頁(yè)鑒別時(shí)亦可以采用雙合診初步判斷包塊的位置，將探頭置于相應(yīng)位置，左手在患側(cè)的下腹部加壓，輕輕推動(dòng)包塊，若是輸卵管妊娠，多數(shù)包塊可移動(dòng)，與子宮發(fā)生位移。但是，若輸卵管妊娠破裂出血，與周?chē)M織粘連，就不易觀察包塊的移動(dòng)。第20頁(yè)/共28頁(yè)在病理方面，宮角妊娠的成分為宮角組織、絨毛、蛻膜等胚胎組織與血塊混合，與輸卵管妊娠破裂不同之處是輸卵管組織與宮角組織的區(qū)別。第21頁(yè)/共28頁(yè)處理B超檢測(cè)下宮腔鏡下清宮術(shù)腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下清宮術(shù)繼續(xù)妊娠第22頁(yè)/共28頁(yè)腹腔鏡診斷輸卵管間質(zhì)部?jī)?nèi)側(cè)的宮角部膨隆，使子宮呈不對(duì)稱(chēng)增大，并將圓韌帶推向外側(cè)方。第23頁(yè)/共28頁(yè)為避免漏診或誤診，在全身情況穩(wěn)定的條件下，建議先行超聲檢查，待確診為異位妊娠后，再行腹腔鏡手術(shù)，診斷同時(shí)兼具治療，可使宮角妊娠的確診率提高到100％，從而有效地減少宮角妊娠破裂引起腹腔內(nèi)大出血的危險(xiǎn)。第24頁(yè)/共28頁(yè)繼續(xù)妊娠，順利生產(chǎn)有報(bào)道6例患者為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后手取胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)附著于宮角，而確診為宮角妊娠。第25頁(yè)/共28頁(yè)術(shù)中將子宮娩出腹腔后見(jiàn)妊娠側(cè)子宮角不對(duì)稱(chēng)擴(kuò)大，呈縱長(zhǎng)橢園型，孕側(cè)圓韌帶向外側(cè)移位，該側(cè)卵巢、子宮血管明顯增粗迂曲擴(kuò)張，而對(duì)側(cè)呈非孕的半個(gè)子宮狀，宮角胎盤(pán)附著的部位肌層明顯變薄，手取胎盤(pán)時(shí)，清楚可見(jiàn)漿膜下白色手套，其中1例不全破裂僅存漿膜層可見(jiàn)緩慢滲血，腹腔內(nèi)積血300ml。第26頁(yè)/共28頁(yè)6例患者均保留子宮