高血壓與卒中.2

更新理念，轉(zhuǎn)變觀念跟著指南走（Getwithguidelines）

在今年“世界卒中日”由由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起的一項(xiàng)《中國(guó)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師腦卒中規(guī)范化治療推動(dòng)項(xiàng)目》的研究顯示，逾六成不及格。在指南基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療

質(zhì)量是安全的保證，而指南和規(guī)范是保障質(zhì)量的前提。3/30/2023第1頁(yè)，共50頁(yè)。一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略3/30/2023第2頁(yè)，共50頁(yè)。腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）0510總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡1990年世界衛(wèi)生組織報(bào)告

3/30/2023第3頁(yè)，共50頁(yè)。我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó)中國(guó)3個(gè)城市的卒中發(fā)病率Stroke.2006;37:63-68我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，卒中死亡人數(shù)165萬(wàn)人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）3個(gè)國(guó)家每年卒中死亡人數(shù)中國(guó)

印度

俄羅斯

年齡校正的發(fā)病率（/10萬(wàn)人年）北京

長(zhǎng)沙

上海

02040608010012014016005010015020076.115013516577513/30/2023第4頁(yè)，共50頁(yè)。高血壓是腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素不可糾治年齡>60歲腦卒中家族史男性曾有TIA或腦卒中可糾治高血壓LVH房顫糖尿病高脂血癥肥胖吸煙AmericanStrokeAssociation.Whataretheriskfactorsforstroke?Availableat:/presenter.jhtml?identifier=4716干預(yù)危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中病例數(shù)345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫飲酒*以每年發(fā)生700,000例卒中估算3/30/2023第5頁(yè)，共50頁(yè)。降壓治療對(duì)于卒中獲益最大AdaptedfromPettigrew,LCPharmacotherapy21(4):452-63,2001.降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)百分比（%）8.74323313705101520253035404550氯吡格雷(CAPRIE)n=6431噻氯匹定(CATS)n=1072普伐他汀(CARE)n=4159雙嘧達(dá)莫+ASA(ESPS-2)n=3299降壓治療(PROGRESS)n=61053/30/2023第6頁(yè)，共50頁(yè)。35-45%卒中事件卒中死亡JNC7高血壓指南：積極降壓達(dá)標(biāo)顯著降低卒中發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)6-10%AramV.Chobanian,etal.JAMA2003;289:2560-25723/30/2023第7頁(yè)，共50頁(yè)。

中國(guó)高血壓防治指南（2010）

高血壓是腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且是腦卒中防治中最重要可控危險(xiǎn)因素，研究表明：血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍；SBP每升高10mmHg收縮壓，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%和31%。較早進(jìn)行的以舒張壓（≥90mmHg）為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，舒張壓每降低5mmHg（收縮壓降低10mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%；稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張<90mmHg）降壓治療試驗(yàn)顯示，收縮壓每降低10mmHg（4mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低30%和23%。

3/30/2023第8頁(yè)，共50頁(yè)。2009年中國(guó)高血壓控制率僅為31.1%合并并發(fā)癥的患者達(dá)標(biāo)率更低血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg開(kāi)放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門(mén)診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國(guó)22個(gè)城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科5186例高血壓患者總體伴冠心病伴糖尿病血壓達(dá)標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病胡大一等，中國(guó)門(mén)診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究，中華心血管病雜志2010年3月3/30/2023第9頁(yè)，共50頁(yè)。

伴糖尿病患者n＝577n＝537缺失n＝20例（3.5%）血壓未控制88.90%血壓控制SBP<140mmHgDBP<90mmHg血壓未控制SBP140mmHgDBP90mmHgPRESS研究：高血壓伴糖尿病IS/TIA患者血壓達(dá)標(biāo)率僅11％NeurologicalResearch,2008,Volume30,May13/30/2023第10頁(yè)，共50頁(yè)。腦血管病急性期和恢復(fù)期血壓

控制原則不同

急性期挽救缺血、受損腦組織，改善預(yù)后

恢復(fù)期

減少?gòu)?fù)發(fā)、靶器官損害

科學(xué)管理血壓3/30/2023第11頁(yè)，共50頁(yè)。卒中全程規(guī)范化管理一級(jí)預(yù)防急性期二級(jí)預(yù)防

急性期定義：一般指2周內(nèi)（多數(shù)）輕者1周內(nèi)；重者1月內(nèi)。個(gè)體化掌握，適時(shí)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防！急診溶栓抗血小板治療抗凝神經(jīng)保護(hù)預(yù)防并發(fā)癥控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素抗血小板治療穩(wěn)定斑塊他汀治療抗凝口服降纖干預(yù)頸動(dòng)脈以卒中單元為載體3/30/2023第12頁(yè)，共50頁(yè)。腦卒中的血壓調(diào)控臨床試驗(yàn)的證據(jù)較少按照美國(guó)高血壓指南（JNC7）腦卒中后血壓應(yīng)當(dāng)控制在160/100mmHg。從PROGRESS的臨床試驗(yàn)結(jié)果看出，腦卒中后降壓治療血壓<140/90mmHg（目標(biāo)血壓）是安全的。3/30/2023第13頁(yè)，共50頁(yè)。一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略3/30/2023第14頁(yè)，共50頁(yè)。腦卒中的血壓管理出血性腦血管病缺血性腦血管病腦梗死或TIA急性腦梗死溶栓不同年齡組急性期

3/30/2023第15頁(yè)，共50頁(yè)。卒中血壓管理的共識(shí)與爭(zhēng)議共識(shí)急性期溶栓患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，減少溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)≤185/110mmHg（溶栓后24h血壓≤180/105mmHg）腦卒中患者二級(jí)預(yù)防血壓目標(biāo)值與內(nèi)科一致（除非存在特殊禁忌）爭(zhēng)議由于對(duì)腦灌注壓的影響，卒中急性期降壓備受爭(zhēng)議老年人血壓控制的靶目標(biāo)特殊人群大血管狹窄高齡（≥80歲）Theneurologist,2007;13:171-181.3/30/2023第16頁(yè)，共50頁(yè)。血壓升高機(jī)制腦出血血壓升高機(jī)制卒中的應(yīng)急

高顱壓疼痛既往高血壓低氧的生理反應(yīng)膀胱充盈3/30/2023第17頁(yè)，共50頁(yè)。血腫占位效應(yīng)出血灶周圍水腫顱內(nèi)壓增高血壓升高Cushing反應(yīng)腦灌注壓腦血流量3/30/2023第18頁(yè)，共50頁(yè)。降壓是把雙刃劍降壓減輕腦水腫；減少出血轉(zhuǎn)換；預(yù)防進(jìn)一步血管損害、卒中復(fù)發(fā)

減少腦缺血灌注，擴(kuò)大梗死面積

研究動(dòng)物模型的血壓變化與腦出血的預(yù)后關(guān)系發(fā)現(xiàn)

血壓下降5mmHg

腦出血結(jié)局顯著盲目的“積極的”正常范圍3/30/2023第19頁(yè)，共50頁(yè)。血壓降顱壓高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰急性肺水腫、急性心肌梗死下降不處理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg緩慢降壓積極降壓不低于原血壓80%降壓治療要尋求平衡點(diǎn)3/30/2023第20頁(yè)，共50頁(yè)。多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為：急性腦梗死急性期的血壓不主張快速降至正常,而是應(yīng)在1周內(nèi)維持在相對(duì)較高的水平；保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。急性缺血性腦卒中的血壓管理3/30/2023第21頁(yè)，共50頁(yè)。血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～160ｍｍHg時(shí),腦血管可通過(guò)自身調(diào)節(jié)的機(jī)制使腦血流量保持恒定，保證腦組織血液供應(yīng)。Bp>220/120mmHg或<90/60mmHg時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)10～20mmHg

）3/30/2023第22頁(yè)，共50頁(yè)。AHA的血壓管理共識(shí)收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg是靜脈rt-PA溶栓治療的禁忌證；專門(mén)小組的共識(shí)是，除非舒張壓>120mmHg或收縮壓>220mmHg，否則就不應(yīng)緊急使用抗高血壓藥；目標(biāo)是避免對(duì)缺血卒中患者進(jìn)行過(guò)度降壓治療。

Stroke，2007：38：1655-1711.3/30/2023第23頁(yè)，共50頁(yè)。AHA的推薦血壓的處理仍然存在爭(zhēng)議。指導(dǎo)治療的推薦意見(jiàn)的資料是非結(jié)論性的或不一致的；在獲得更加確定性的資料之前，一致同意推薦采用謹(jǐn)慎的措施治療高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；存在需要積極控制血壓的其他指征的患者應(yīng)予以治療。Stroke，2007：38：1655-1711.3/30/2023第24頁(yè)，共50頁(yè)。AHA的推薦對(duì)于血壓高但其他方面適合接受rtPA治療的患者，溶栓治療之前應(yīng)降壓至SBP≤185mmHg、DBP≤110mmHg（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；患者接受靜脈rtPA治療后至少最初24h內(nèi)維持在180/105mmHg以下水平；接受其他緊急干預(yù)以再通閉塞血管的患者應(yīng)遵循上述的血壓推薦（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

Stroke，2007：38：1655-1711.3/30/2023第25頁(yè)，共50頁(yè)。ESO缺血性卒中和TIA治療指南（2008）不建議在急性缺血性卒中時(shí)進(jìn)行常規(guī)降壓治療建議對(duì)以下任一情況患者應(yīng)給予謹(jǐn)慎降壓治療反復(fù)測(cè)量提示極端高壓情況（>220/120mmHg）嚴(yán)重心衰主動(dòng)脈夾層高血壓腦病3/30/2023第26頁(yè)，共50頁(yè)。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.3/30/2023第27頁(yè)，共50頁(yè)。

中國(guó)高血壓防治指南（2010）

急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下：急性缺血性卒中溶栓前血壓應(yīng)控制在<185/110mmHg。急性缺血性卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15%。有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開(kāi)始使用降壓藥物。3/30/2023第28頁(yè)，共50頁(yè)。中國(guó)高血壓防治指南（2010）急性腦出血患者，如果收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒(méi)有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化。3/30/2023第29頁(yè)，共50頁(yè)。有高血壓病而無(wú)腦血管病

急性腦血管病

主要矛盾高血壓腦血液灌注

<140/90mmH

緩慢地使血壓維持在安全的范圍內(nèi)。年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦血管病的類型、腦水腫的情況、病前的血壓水平、是否顱內(nèi)外血管的狹窄及其程度

。急性卒中合并心衰/夾層動(dòng)脈瘤例外3/30/2023第30頁(yè)，共50頁(yè)。不同年齡組血壓管理＜55歲卒中發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若＞180/110mmHg，應(yīng)予降壓治療55-64歲，若早期血壓＞200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后病情平衡后維持在160/89mmHg以下65-81歲特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，血壓＞210/110mmHg，可非常慎重地緩慢降壓＜160/90mmHg的急性卒中，盡量不降壓治療；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/靜處理后，緩慢降壓。3/30/2023第31頁(yè)，共50頁(yè)。卒中患者血壓控制有卒中／TIA病史的患者，降壓治療可以減低卒中的復(fù)發(fā)，同時(shí)降低其他心血管風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)于高血壓患者和血壓在正常高限患者同樣有效，血壓的靶值應(yīng)高小于130／80mmHg。試驗(yàn)表明預(yù)防作用主要來(lái)自血壓下降的本身，因此可以使用所有種類降壓藥物和各種藥物的聯(lián)合。盡管ACEI和ARB（合用或不合用利尿劑）的證據(jù)較多，但是特定的腦血管保護(hù)的降壓藥物仍需跟多的證據(jù)。目前沒(méi)有急性期降壓益處的證據(jù)，研究仍在繼續(xù)。在更多的證據(jù)獲得之前，建議降壓治療在病人病情穩(wěn)定（通常幾天）后開(kāi)始。在觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)血壓水平和認(rèn)知下降以及癡呆發(fā)生相關(guān)，降壓治療可以使其發(fā)生推遲。3/30/2023第32頁(yè)，共50頁(yè)。缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。

如何進(jìn)行降壓治療?3/30/2023第33頁(yè)，共50頁(yè)。血壓調(diào)控的方法短暫的對(duì)癥處理Bp<180/95mmHg

不干預(yù)血壓持續(xù)的血壓超過(guò)指南規(guī)定的范圍，尤其是原有高血壓病抗高血壓藥

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓3/30/2023第34頁(yè)，共50頁(yè)。腦出血or腦缺血腦出血腦缺血24-48h內(nèi)，75%-80%的患者血壓升高，低于5%的患者出現(xiàn)SBP<120mmHg有80%的患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性卒中腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化

血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)于急性期腦出血患者推薦降壓治療

也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間3/30/2023第35頁(yè)，共50頁(yè)。降壓降壓開(kāi)始時(shí)間緩慢進(jìn)行個(gè)體化維持平穩(wěn)靶器官保護(hù)由于反應(yīng)性血壓增高常在卒中1周后恢復(fù)正常，故多主張?jiān)谧渲?

周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對(duì)癥處理無(wú)效。

急速大幅度的降壓往往產(chǎn)生腦缺血損害的后果每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不盡相同,

加上合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動(dòng)，對(duì)于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復(fù)發(fā)均有意義

治療中，靶器官的保護(hù)尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官抗高血壓治療需參考以下幾方面3/30/2023第36頁(yè)，共50頁(yè)。頭顱MRI：典型分水嶺梗死影像表現(xiàn)女，52歲。因“突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不能8h”入院。高血壓病史10余年，入院血壓210/110mmHg3/30/2023第37頁(yè)，共50頁(yè)。DSA結(jié)果右頸內(nèi)動(dòng)脈C2段次全閉塞3/30/2023第38頁(yè)，共50頁(yè)。Howtomanageherbloodpressureduringthenext7-10days？Nottotreat？Treat？Howtomanageherbloodpressureduringpost-stroke？Treat？Target？Question?3/30/2023第39頁(yè)，共50頁(yè)。善于識(shí)別特殊類型的腦梗死

分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足加重原有病情誘發(fā)新的梗塞慎重降壓過(guò)快過(guò)低對(duì)卒中患者血管學(xué)的評(píng)價(jià)非常重要！3/30/2023第40頁(yè)，共50頁(yè)。一、背景二、腦血管病急性期血壓管理策略三、腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略

3/30/2023第41頁(yè)，共50頁(yè)。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.3/30/2023第42頁(yè)，共50頁(yè)。降壓作用：

降壓達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)，持久降壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）單藥無(wú)法達(dá)標(biāo)，或血壓≥160/100者應(yīng)采用聯(lián)合降壓降壓外作用降壓外的額外獲益:抗動(dòng)脈粥樣硬化作用靶器官保護(hù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)充分伴隨內(nèi)科疾病有無(wú)嚴(yán)重血管狹窄，低灌注！患者依從性：服用方便，耐受性好,經(jīng)濟(jì)承受能力。卒中二級(jí)預(yù)防的降壓藥物選擇原則Circulation2006;113;e873-e923.3/30/2023第43頁(yè)，共50頁(yè)。降低事件風(fēng)險(xiǎn)對(duì)腦血流影響安全性藥物選擇應(yīng)關(guān)注卒中患者降壓藥物選擇？3/30/2023第44頁(yè)，共50頁(yè)。腦血流量影響因素與動(dòng)脈灌注壓成正相關(guān)，與腦血管阻力呈負(fù)相關(guān)

腦灌注壓=顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)壓腦血流量=顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓-平均顱內(nèi)壓/腦血管阻力Bayliss效應(yīng)：平均動(dòng)脈壓在60-160mmHg