高血壓腦出血-課件

目前腦血管意外已成為我國人口死亡的主要病因之一，特別是高血壓性腦出血，死亡率和致殘率均較高，多年來一直是神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)生研究的重點。有關(guān)高血壓性腦出血的治療方式及其治療效果的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照的研究不多，至今尚缺乏權(quán)威的結(jié)論，目前的治療策略尚未有一項被公認(rèn)為有效?，F(xiàn)就手術(shù)治療問題作一探討。第1頁，共45頁。高血壓腦出血的部位基底核區(qū)約占70％皮質(zhì)下腦葉約占10%腦干約占10%小腦齒狀核區(qū)約占10%殼核出血多系豆紋動脈出血所致，常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室丘腦出血多系丘腦膝狀體動脈及丘腦穿通動脈出血，常破入三腦室和側(cè)腦室腦橋和小腦出血可破入蛛網(wǎng)膜下腔和四腦室第2頁，共45頁。基底節(jié)區(qū)解剖第3頁，共45頁。病理生理變化一次出血通常在30分鐘內(nèi)停止，但有約20%-40%的患者在24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)增大，為活動性出血或早期再出血。出血6-7小時后開始出現(xiàn)腦水腫。腦出血后腦水腫形成的病理生理機(jī)制尚不完全清楚，與凝血酶、補體系統(tǒng)的激活、血紅蛋白及其降解產(chǎn)物的毒性作用有關(guān)。血腫本身的機(jī)械性損傷：主要是血腫的占位效應(yīng)和血腫對周圍腦組織的破壞所致。腦出血后局部腦血流量(rCBF)變化及腦缺血。第4頁，共45頁。手術(shù)治療手術(shù)目的：清除血腫、降低顱內(nèi)壓、防止腦疝發(fā)生，挽救生命和減輕神經(jīng)功能廢損。雖然目前內(nèi)外科手段治療誰優(yōu)誰劣尚未定論，但理論上早期手術(shù)治療，及時解除顱內(nèi)高壓有助腦功能恢復(fù)是合理的。從挽救生命來說，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科治療。但是外科手術(shù)在出血性腦卒中治療中應(yīng)用差異很大，在美國在手術(shù)治療者僅占20％，而德國和日本則超過50％。第5頁，共45頁。手術(shù)指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般要綜合考慮意識狀況、出血部位、血腫量、病情進(jìn)展度、病人的全身情況等。第6頁，共45頁。一般認(rèn)為1級的病人出血量不多，內(nèi)科治療效果好，不需手術(shù)，2-4級多數(shù)適合手術(shù)治療，其中2-3級手術(shù)效果較好，5級病情危重，死亡率高，手術(shù)難以湊效，一般不宜手術(shù)。出血部位在殼核、皮層下、小腦半球等較淺部位適合手術(shù)。幕上血腫量大于30ml，占位效應(yīng)明顯，幕下血腫量大于10ml，應(yīng)手術(shù)。第7頁，共45頁。腦出血后病情穩(wěn)定，神清或嗜睡，內(nèi)科或外科治療無統(tǒng)計學(xué)差異。發(fā)病后進(jìn)展迅速，很快深昏迷、瞳孔散大，生命征不穩(wěn)，手術(shù)效果有限，死亡率高，一般不宜手術(shù)?；颊呷砬闆r差，有嚴(yán)重的心、肺、腎等功能障礙，或其他的手術(shù)禁忌癥，一般不宜手術(shù)。第8頁，共45頁。手術(shù)時機(jī)超早期手術(shù)，發(fā)病6-7小時內(nèi)早期手術(shù)，發(fā)病1-3天內(nèi)延期手術(shù)，發(fā)病3天后現(xiàn)在多數(shù)認(rèn)為，需手術(shù)者，應(yīng)超早期手術(shù)國內(nèi)多中心研究表明，在發(fā)病后24h內(nèi)接受手術(shù)，預(yù)后無明顯差異。第9頁，共45頁。手術(shù)方式骨瓣開顱血腫清除(額顳瓣、顳瓣等）小骨窗開顱血腫清除錐顱血腫碎吸引流(我們不提倡這種方式）立體定向穿刺引流或加用尿激酶溶解血塊神經(jīng)內(nèi)窺鏡、顯微鏡輔助等，或結(jié)合運用。過去認(rèn)為內(nèi)鏡不適用于高血壓腦出血的手術(shù)治療，但近幾年國內(nèi)外報道增多，是今后發(fā)展的一個方向。第10頁，共45頁。手術(shù)要注意的問題把握手術(shù)適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和手術(shù)入路，經(jīng)外側(cè)裂、經(jīng)腦溝、經(jīng)皮質(zhì)入路等，微創(chuàng)的理念盡量在血腫腔內(nèi)操作，清除血腫，但不能強求，特別是在深部和腦干等重要區(qū)域。術(shù)中清除血腫后腦壓仍高，可做內(nèi)、外減壓不要盲目使用雙極電凝，造成血供障礙術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，防止術(shù)后再出血。術(shù)后再出血，有指征時應(yīng)再次手術(shù)第11頁，共45頁。患者，57歲，男，發(fā)病后1小時

清醒，右側(cè)偏癱第12頁，共45頁。發(fā)病后4小時第13頁，共45頁。發(fā)病后1天第14頁，共45頁。男，55歲，昏睡，右側(cè)偏癱，

手術(shù)，小骨窗遺留顱骨缺損第15頁，共45頁。男，55歲，嗜睡，右側(cè)偏癱，

顳瓣開顱清除血腫后骨瓣復(fù)位第16頁，共45頁。手術(shù)，男，81歲，腦疝第17頁，共45頁。顳瓣開顱清除血腫術(shù)后第18頁，共45頁。男，88歲，腦疝，第19頁，共45頁。顳瓣開顱術(shù)后復(fù)位第20頁，共45頁。女，37歲，腦疝第21頁，共45頁。術(shù)中清除血腫后腦壓高，切除顳極第22頁，共45頁。術(shù)后CT第23頁，共45頁。男，51歲第24頁，共45頁。術(shù)后再出血并腦梗死，腦疝第25頁，共45頁。第2次手術(shù)清除血腫，腦壓高

切除顳極內(nèi)減壓，術(shù)后1天清醒第26頁，共45頁。2次術(shù)后7天第27頁，共45頁。手術(shù)男，57歲發(fā)病2小時，嗜睡第28頁，共45頁。入院1小時后昏迷，腦疝，血小板低第29頁，共45頁。不能排除動脈瘤，額顳瓣開顱，腦壓高，切除額極、去骨瓣內(nèi)外減壓第30頁，共45頁。術(shù)后CTA未發(fā)現(xiàn)動脈瘤及AVM第31頁，共45頁。男，56歲，第32頁，共45頁。額顳瓣開顱，術(shù)中腦壓高，切除顳極內(nèi)減壓，骨瓣復(fù)位第33頁，共45頁。女，55歲，發(fā)病后1小時第34頁，共45頁。病后5小時腦疝，家屬不同意手術(shù)，當(dāng)天死亡，手術(shù)和保守治療有差異第35頁，共45頁。男，39歲，丘腦出血破入腦室，

淺昏迷，行雙側(cè)腦室鉆孔引流第36頁，共45頁。術(shù)后第37頁，共45頁。保守治療71歲，女性，嗜睡第38頁，共45頁。保守治療后3天第39頁，共45頁。保守治療后14天第40頁，共45頁。男，60歲，小腦出血第41頁，共45頁。術(shù)后第42頁，共45頁。影響預(yù)后的因素意識狀況:術(shù)前意識障礙越重，療效越差;出血部位:深部出血手術(shù)療效差，腦干出血病死率更高，而皮質(zhì)下出血、殼核出血的手術(shù)效果均較好;血量:出血量越多，預(yù)后越差，但還需與出血部位結(jié)合起來分析;手術(shù)方式:綜合病人的情況，選擇合理的方式，創(chuàng)傷小第43頁，共45頁。并發(fā)癥:上消化道出血、肺部感染是最常見且危險的并發(fā)癥，積極防治并發(fā)癥可提高手術(shù)成功率再出血與腦梗死:是