內科學-緒論、呼吸總論

學習目標掌握內科學的培養(yǎng)目標。熟悉內科學學習內容、方法、診斷思維。了解內科學的主要進展。第一頁，共98頁。什么是內科患者？內科一般用藥物治療，外科一般用手術治療。第二頁，共98頁。臨床實習內科學解剖學生理學診斷學病理學藥理學病理生理學兒科學婦產(chǎn)科學外科學基礎課程臨床課程后續(xù)課程一、內科學地位和特點第三頁，共98頁。內科學是研究內科各種疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預防的一門臨床專業(yè)課程。一、內科學地位和特點第四頁，共98頁。1.臨床醫(yī)學基礎學科涉及面廣，整體性強。本書所述章節(jié)（呼吸，循環(huán)，消化，泌尿，血液，內分泌和代謝，神經(jīng)和精神，中毒等疾?。Ｉ婕皟瓤扑屑膊?。2.是臨床醫(yī)學各科的基礎與各科聯(lián)系密切。

內科學的特點第五頁，共98頁。二、范圍和內容緒論呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病內分泌代謝疾病神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病風濕性疾病中毒第六頁，共98頁。病因發(fā)病機制（病理生理、病理）臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、輔助檢查）診斷、鑒別診斷治療（治療原則、具體措施）預防怎么辦？二、范圍和內容什么?。康谄唔?，共98頁。三、內科學培養(yǎng)目標掌握內科學基本理論、基本知識和基本技能。了解最新進展和發(fā)展趨勢。樹立全心全意為人民服務的思想和救死扶傷、實行革命人道主義的高尚醫(yī)德。

通過臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試。畢業(yè)后能在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事疾病診療、預防保健和健康教育工作的高素質技能型醫(yī)務人員。第八頁，共98頁。四、學習方法

關鍵是培養(yǎng)學生防病治病的能力和理論聯(lián)系實際的能力1.理論聯(lián)系實際。理論－實踐－再理論－再實踐，不斷提高。

2.以常見病，多發(fā)病為重點，注重三基－基礎理論，基本知識，基本技能學習和培養(yǎng)。了解新進展。

3.不僅要學習好專業(yè)知識，也要有高尚醫(yī)德。

第九頁，共98頁。四、學習方法4.明確崗位定位（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及工作性質（常見病、多發(fā)病診療），注重危急重癥的識別和轉診。5.選擇適合自己的參考書，如其他版本《內科學》教材、《內科學試題集》、《臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指南》、《醫(yī)學臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊》等參考書。第十頁，共98頁。診斷思路主訴－問診（詳細地詢問病史)－體檢(系統(tǒng)的體格檢查)－實驗室檢查(必要的實驗室和其它輔助檢查)綜合材料，慎密思考－鑒別診斷－診斷(懷疑態(tài)度，反復驗證)－正確治療五、內科疾病的診斷收集資料-資料分析-初步診斷-修正診斷第十一頁，共98頁。診斷思維應掌握以下原則：

先用一元論解釋；先考慮常見病；先考慮器質性疾病；排除法作鑒別診斷。五、內科疾病的診斷第十二頁，共98頁。選擇實驗室和特殊檢查要遵循的原則：要了解所選試驗的有效性、安全性和價格；

在排除診斷時應選擇敏感性高的診斷試驗，在明確診斷時應選擇特異性高的診斷試驗；診斷試驗先后排序上無創(chuàng)傷的檢查應首選，切忌無目的地開一大推化驗單和特殊檢查。

五、內科疾病的診斷第十三頁，共98頁。

六、內科學的進展

近年來，由于分子生物學、細胞生物學、分子遺傳學、免疫學、計算機技術和基礎醫(yī)學的理論和技術的快速發(fā)展，內科學也相應地發(fā)展很快。

第十四頁，共98頁。1.生物醫(yī)學模式→生物－心理－社會醫(yī)學模式2.循證醫(yī)學的發(fā)展3.病因方面的進展4.診斷方面的進展5.治療方面的進展

五、內科學的進展第十五頁，共98頁。1.醫(yī)學模式的轉變：生物醫(yī)學模式變?yōu)樯铮睦恚鐣Ｊ竭^去：注重軀體疾病防治－忽視心理，社會，環(huán)境因素現(xiàn)在：不僅藥物治愈疾病，還要促進康復，減少殘疾，提高生活質量。注重心理，生活方式，環(huán)境因素的長期防治。

五、內科學的進展第十六頁，共98頁。2.循證醫(yī)學：現(xiàn)代臨床醫(yī)學的重要發(fā)展趨勢。過去：經(jīng)驗醫(yī)學。疾病的診治好壞沒有客觀的統(tǒng)一評價標準。

五、內科學的進展第十七頁，共98頁。

3.病因方面的進展：許多疾病的病因和發(fā)病機制得以明確，如支氣管哮喘、白血病、代謝性疾病等。

五、內科學的進展第十八頁，共98頁。

4.診斷方面的進展：如高精密螺旋電子計算機X線體層攝影（CT）不僅提高支氣管擴張的診斷率，而且大大地減輕患者痛苦。

五、內科學的進展第十九頁，共98頁。CT第二十頁，共98頁。血管造影第二十一頁，共98頁。數(shù)字顯影（DSA）第二十二頁，共98頁。磁共振成像（MRI）第二十三頁，共98頁。四維彩色超聲第二十四頁，共98頁。

5.治療方面的進展：新的有效藥物不斷增加、先進的心肺復蘇技術、介入療法不斷發(fā)展、器官移植普遍開展、基因治療應用于臨床。

五、內科學的進展第二十五頁，共98頁。小結內科學是臨床醫(yī)學各科的基礎，與各科聯(lián)系密切。關鍵是防病治病的能力和理論聯(lián)系實際的能力。要有高尚的醫(yī)德。內科疾病診斷環(huán)節(jié)：收集資料-資料分析-初步診斷-修正診斷第二十六頁，共98頁。第一節(jié)總論第二章呼吸系統(tǒng)疾病第二十七頁，共98頁。2016年呼吸內科考試大綱第二十八頁，共98頁。第二十九頁，共98頁。學習目標掌握呼吸系統(tǒng)疾病主要的臨床癥狀及治療原則。熟悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要實驗室及其他檢查方法。了解呼吸系統(tǒng)疾病的主要進展。第三十頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)疾病是我國的

常見病多發(fā)病1.肺癌、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病由于大氣污染、吸煙、工業(yè)經(jīng)濟發(fā)展導致的理化因子、生物因子吸入以及人口年齡老化等因素，導致上述疾病的發(fā)病率明顯增加。第三十一頁，共98頁。2.肺結核的發(fā)病率近年又有增高趨勢3.肺血栓栓塞已經(jīng)構成重要的醫(yī)療保健問題4.肺部彌漫性間質纖維化及免疫低下性肺部感染等疾病發(fā)病率日漸增多呼吸系統(tǒng)疾病是我國的

常見病多發(fā)病第三十二頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)疾病（不包括肺癌），在城市的死亡病因中占第四位，在農(nóng)村則占第一位，居我國總人口死亡病因的第一位。艾滋病的主要死亡原因為肺部感染。呼吸系統(tǒng)疾病是我國的

常見病多發(fā)病第三十三頁，共98頁。咽喉氣管

支氣管呼吸道肺通氣、清潔、溫暖、濕潤空氣

氣體交換的主要部分鼻腔一、結構與功能第三十四頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)呼吸道下呼吸道上呼吸道上氣道----隆突以上大氣道---->2毫米小氣道----<2毫米肺肺實質:支氣管樹，肺泡肺間質:結締組織，血管，淋巴管，神經(jīng)胸膜胸膜腔，縱隔，胸廓，呼吸肌一、結構與功能第三十五頁，共98頁。

一、結構與功能第三十六頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)結構

第三十七頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)結構第三十八頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)功能：氣體交換通氣：換氣：第三十九頁，共98頁。結構與功能特點開放的通氣系統(tǒng)氣管以下23級支氣管兩肺五葉十八段成人總呼吸面積100m2靜息時每天10000L空氣進出與呼吸功能相匹配的肺循環(huán)

功能血管（肺動靜脈）低壓低阻高容

營養(yǎng)血管為支氣管動脈（體循環(huán)）第四十頁，共98頁。結構功能與疾病的關系呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，在呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機或無機粉塵，包括各種微生物、蛋白變應原、有害氣體等，皆可進入呼吸道及肺引起各種疾病，因而呼吸系統(tǒng)的防御功能至關重要。第四十一頁，共98頁。（一）呼吸系統(tǒng)防御功能

1.物理：鼻部加溫、過濾、噴嚏、咳嗽等

2.化學：溶菌酶、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽等

3.細胞吞噬：肺泡巨噬細胞、多形核粒細胞4.免疫：B細胞分泌IgA、IgM，T細胞介導的遲發(fā)型變態(tài)反應等結構功能與疾病的關系當各種原因引起防御功能下降或外界的刺激過強均可引起呼吸系統(tǒng)的損傷及病變。第四十二頁，共98頁。（二）肺是一個低壓、低阻及高容的器官1.當肺毛細血管壓增高（左心衰、二尖瓣狹窄等）時，可繼發(fā)肺水腫。2.當?shù)偷鞍籽Y（肝硬化、腎病綜合征）時，會引起肺間質水腫或胸腔積液。結構功能與疾病的關系第四十三頁，共98頁。（三）肺有兩組血管供應肺循環(huán)的動靜脈——氣體交換的功能血管體循環(huán)的支氣管動靜脈——氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)血管

肺血液供應與全身血液及淋巴循環(huán)相通結構功能與疾病的關系第四十四頁，共98頁。1.皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈血栓、癌栓都可到達肺，分別引起繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞和轉移性肺癌。2.肺部病變也可向全身播散，如肺癌、肺結核。3.全身免疫性疾?。ńY節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、腎臟?。蚨景Y）及血液病（如白血?。┚衫奂胺?。肺的血管供應后果第四十五頁，共98頁。二、呼吸系統(tǒng)疾病病因（一）大氣污染和吸煙1.大氣污染：①空氣中降塵或二氧化硫增多時,慢支急性發(fā)作明顯增加；②二氧化硅、煤塵、棉塵可引起各種塵肺；③工業(yè)廢氣中致癌物質是肺癌發(fā)病率增加的重要原因。第四十六頁，共98頁。2.吸煙：是小環(huán)境的主要污染源，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌發(fā)病率增加的重要因素。大氣污染和吸煙第四十七頁，共98頁。（二）吸入性變應原增加1.塵螨、動物毛、真菌、花粉孢子、有機或無機化工原料、藥物等。2.吸煙、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細菌、病毒等。以上均是哮喘發(fā)病率增加的主要原因。二、呼吸系統(tǒng)疾病病因第四十八頁，共98頁。（三）肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加1.結核?。ㄖ饕欠谓Y核），我國患者人數(shù)居全球第二，而感染耐藥菌株的患者占20%。2.病毒感染：由于無特效方法治療，故發(fā)病率未見明顯降低。二、呼吸系統(tǒng)疾病病因第四十九頁，共98頁。3.細菌感染：①G-桿菌：產(chǎn)β-內酰胺酶細菌明顯增多；②G+球菌：耐甲氧西林的細菌明顯增多。4.免疫低下或免疫缺陷者，應注意真菌、卡氏肺孢子菌及非典型分枝桿菌感染。5.其他：軍團菌、支原體、衣原體等。肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加第五十頁，共98頁。三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷病史——重要線索癥狀與體征——主要定位依據(jù)輔助檢查——確診的客觀條件第五十一頁，共98頁。三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷（一）病史

1.傳染病接觸史

2.對肺部有毒物質的職業(yè)和個人史

3.吸煙史

4.飲食習慣：有無生食海鮮等可能引起肺部寄生蟲的飲食史5.用藥史：博萊霉素、胺碘酮、血管緊張素轉換酶抑制劑、心得安6.家族史：哮喘、特發(fā)性肺纖維化、肺泡微結石癥第五十二頁，共98頁。（二）癥狀咳嗽cough咳痰expecteration咯血hemoptysis呼吸困難dyspnea胸痛chestpain呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第五十三頁，共98頁。發(fā)作性干咳----咳嗽型哮喘長年咳嗽，冬季加重----慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱---急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難----肺癌累及氣道咳嗽第五十四頁，共98頁。鐵銹色痰-----肺炎鏈球菌感染紅棕色膠凍樣痰-----肺炎克雷白菌感染粉紅色泡沫痰-----肺水腫膿痰有惡臭-----厭氧菌感染咳痰第五十五頁，共98頁。咯血量：痰中帶血；血痰；少量咯血（<100ml/天)；中等量（100～500ml/天）；大量（>500ml/天；或一次在300～500ml)咯血原因：常見支氣管擴張、肺結核、支氣管肺癌等。咯血第五十六頁，共98頁。出現(xiàn)胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸氣加劇。應注意與非呼吸道疾病引起的胸痛鑒別，如心絞痛、食道、腹腔疾患。

胸痛第五十七頁，共98頁。反復發(fā)作性呼吸困難-----支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-----急性左心衰慢性進行性氣促-----慢阻肺吸氣性喘鳴音-----喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞呼吸困難第五十八頁，共98頁。（三）體征可正常也可出現(xiàn)異常不同疾病可出現(xiàn)不同體征視診觸診叩診聽診三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第五十九頁，共98頁。（四）實驗室和其他檢查1.血液檢查（1）感染時：中性粒細胞增加（2）過敏時：嗜酸性粒細胞增加寄生蟲感染嗜酸性粒細胞亦增加。三、呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第六十頁，共98頁。2.抗原皮膚試驗（1）哮喘的變應原皮膚試驗陽性，有助于確定變應原及脫敏治療（2）對結核或真菌呈陽性皮膚反應，說明已受感染，但不一定患病實驗室和其他檢查第六十一頁，共98頁。3.痰液檢查痰涂片、培養(yǎng)、脫落細胞檢查4.胸腔積液檢查和胸膜活檢胸水常規(guī)、生化、脫落細胞、胸膜活檢5.影像學檢查透視、胸片、CT、磁共振（MRI）、肺血管造影實驗室和其他檢查第六十二頁，共98頁。（1）透視、胸片（正側位）：發(fā)現(xiàn)被心、縱隔掩蓋的病變（2）CT：確定病灶部位、性質、支氣管暢通情況（3）MRI：用于診斷縱隔疾病及肺血栓栓塞（4）肺血管造影：用于肺血栓栓塞癥（PTE）診斷（5）支氣管動脈造影和栓塞術：用于咯血診治影像學檢查第六十三頁，共98頁。胸片第六十四頁，共98頁。第六十五頁，共98頁。

CT第六十六頁，共98頁。第六十七頁，共98頁。6.支氣管鏡和胸腔鏡

（1）纖維支氣管鏡①直接窺視支氣管粘膜水腫、充血、潰瘍、新生物、異物，做刷檢或活檢，進行組織學診斷②肺泡灌洗，做病原學、細胞學、免疫學檢查，有助于明確診斷③治療：取異物、激光、微波、藥物等（2）胸腔鏡：作胸膜活檢、肺活檢第六十八頁，共98頁。胸腔鏡：結核第六十九頁，共98頁。乳腺癌胸膜轉移第七十頁，共98頁。7.放射性核素掃描（1）133氙霧化吸收和99m锝靜脈注射，對肺血栓栓塞、占位的診斷有幫助（2）67鎵：對間質性肺纖維化的肺泡炎、結節(jié)病、肺癌的診斷有參考價值第七十一頁，共98頁。放射性核素掃描第七十二頁，共98頁。8.肺活體組織檢查（1）經(jīng)纖支鏡肺活檢（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢（3）開胸肺活檢9.超聲檢查對胸腔積液及肺外周腫物定位，便于穿刺第七十三頁，共98頁。10.呼吸功能測定了解肺功能損害的性質及程度（1）COPD：阻塞性通氣功能障礙（2）肺纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜增厚，肺切除術后：限制性通氣功能障礙（3）特發(fā)性肺纖維化及彌散性肺泡癌：彌散功能損害第七十四頁，共98頁。呼吸功能測定第七十五頁，共98頁。第七十六頁，共98頁。阻塞性和限制性通氣功能障礙的特征性變化阻塞性限制性VC（肺活量）減低或正常減低RV（殘氣量）↑↓TCL（肺總量）正?；颉齊V/TCL↑↑正?；蚵浴麱EV1（第一秒用力呼氣容積）↓正?；蚵浴麱EV1/FVC（用力肺活量）↓正常或略↑MMFR（最大呼氣中期流速）↓正?；驕p低第七十七頁，共98頁。四、呼吸系統(tǒng)疾病防治展望（一）戒煙（二）改造工業(yè)及家用燃料，將工業(yè)廢氣及室內空氣污染降至聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織規(guī)定的標準（或以下）（三）針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)控制急性肺部傳染性疾病第七十八頁，共98頁。（四）定期胸部X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺癌（五）定期肺功能檢查：早期診斷COPD（六）CT肺動脈造影：診斷PTE（七）分子生物學進展，為呼吸系統(tǒng)疾病的治療提供了廣闊的前景，如缺失基因的補充、基因轉染、人重組抗體等四、呼吸系統(tǒng)疾病防治展望第七十九頁，共98頁。（八）儀器設備的更新、重癥監(jiān)護病房組織及管理系統(tǒng)的建立、對呼吸衰竭的搶救，降低病死率（九）新一代抗生素的應用（十）微創(chuàng)技術（胸腔鏡）的使用、非創(chuàng)傷性面（鼻）罩通氣的推廣、肺移植的開展四、呼吸系統(tǒng)疾病防治展望第八十頁，共98頁。呼吸系統(tǒng)疾病的防治一、抗感染常用抗菌藥物青霉素類：敏感的金葡菌、肺炎鏈球菌等頭孢菌素類：其他β內酰胺類藥物：抗菌譜較廣大環(huán)內酯類：用于耐藥菌或青霉素過敏氨基糖甙類：有耳毒性、腎毒性喹諾酮類：廣譜抗生素第八十一頁，共98頁。二、氧氣治療鼻導管給氧：氧濃度不超過50%面罩給氧：用于急性缺氧的患者，高濃度吸氧只能間斷，否則易造成氧中毒高壓給氧：用于急性CO中毒、神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復治療、失眠等，解除疲勞，提高工作效率

呼吸系統(tǒng)疾病的防治第八十二頁，共98頁。三、濕化治療霧化吸入濕紗布覆蓋口唇氣管插管者向氣管內滴蒸餾水呼吸系統(tǒng)疾病的防治第八十三頁，共98頁。四、祛痰鎮(zhèn)咳體位排痰祛痰藥物：惡心性祛痰劑（氯化銨）刺激性祛痰藥（氨溴索）粘液溶解劑（α－糜蛋白酶）鎮(zhèn)咳：中樞性鎮(zhèn)咳藥（可待因）中樞性非麻醉性鎮(zhèn)咳藥（咳必清）周圍性鎮(zhèn)咳藥物呼吸系統(tǒng)疾病的防治第八十四頁，共98頁。第八十五頁，共98頁。五、解除支氣管痙攣抗炎性平喘藥：糖皮質激素（盡量局部用藥，但病情嚴重時也可全身用藥）；色甘酸鈉、酮替芬氣道舒張劑：β2腎上腺受體激動劑茶堿類

M受體阻斷劑呼吸系統(tǒng)疾病的防治第八十六頁，共98頁。小結呼吸系統(tǒng)疾病是常見病、多發(fā)病。病因與大氣污染和吸煙、吸入性變應原增加、肺部感染病原學的變異及耐藥性的增加等有關。常見癥狀：咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛。實驗室和其他檢查：血液檢查，痰液檢查，胸腔積液檢查和胸膜活檢，影像學檢查，支氣管鏡和胸腔鏡，呼吸功能測定等，特別要掌握血液檢查、痰液檢查、影像學檢查。第八十七頁，共98頁。習題1.雙肺滿布濕啰音見于A．支氣管哮喘B．支氣管擴張C．