腦出血護(hù)理查房

腦出血護(hù)理查房第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日時(shí)間：2015-06-24地點(diǎn)：示教室參加人員：沈劉艷張菊芬梅雪孫詩(shī)白王海英趙陽(yáng)于潔魏曉露彭安王燕盛驛君仲嬌嬌楊婷卯春曉薛文亭第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

OneinSix,ActNow!每六個(gè)人在其一生中 就有一人發(fā)生卒中，

立即行動(dòng)起來， 防治卒中！世界卒中日第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦出血（Intracerebralhemorrhage,ICH）是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國(guó)的比例略高，某些地區(qū)可高達(dá)50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高，30天死亡率可達(dá)35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時(shí)內(nèi)，在病后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。

第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解基底節(jié)的解剖位置

2.掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理重點(diǎn)

3.提高對(duì)腦出血出血病人的護(hù)理質(zhì)量，更好的護(hù)理病人，得到病人的滿意第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容導(dǎo)覽基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識(shí)回顧個(gè)案查房基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日什么是腦出血呢？它是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管的20%----30%。什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日基底節(jié)

又叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團(tuán)，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以及屏狀核?；坠?jié)區(qū)

它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周圍白質(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（目前對(duì)丘腦是否屬于基底節(jié)區(qū)國(guó)內(nèi)外存在著很大爭(zhēng)議）基底節(jié)區(qū)腦出血

是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見部位。它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日癥狀體征典型可見三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦臥，出現(xiàn)血性腦脊液，直接穿破皮質(zhì)者不常見。①殼核出血：主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，通常引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；②丘腦出血：由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語(yǔ)言中樞可產(chǎn)生失語(yǔ)癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語(yǔ)綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓均等，深感覺珍愛高突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識(shí)障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈－投擲樣運(yùn)動(dòng)；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱為基底節(jié)區(qū)出血；③尾狀核頭出血：較少見，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無(wú)明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有時(shí)可見對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦出血的病因？第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病因（1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化，為常見原因（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤（3）腦動(dòng)靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他：腦動(dòng)脈炎、血液病、酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等。第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制和病理變化

發(fā)病機(jī)制

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―――→壞死、破裂第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

病理變化

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓↓↓腦疝→腦干→死亡腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑發(fā)病機(jī)制和病理變化第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)？第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日殼核出血

最常見,約占腦出血的50%--60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%)、偏身感覺障礙（42%）及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ)。出血量?。?lt;30ml）時(shí)，臨床癥狀輕，預(yù)后較好；出血量較大（>30ml）時(shí)，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識(shí)障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦疝的癥狀

1.顱內(nèi)壓增高的癥狀

2.意識(shí)改變

3.瞳孔的改變

4.運(yùn)動(dòng)障礙

5.生命體征紊亂第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日丘腦出血占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對(duì)側(cè)偏身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語(yǔ)（言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)語(yǔ)言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計(jì)算力減退）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹等），出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷性檢查？第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日檢查1.CT檢查首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，超過10*10^9/L者占60%----80%，重癥腦出血急性期白細(xì)胞可增至（15---20）*10^9/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日治療要點(diǎn)一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇首選藥2.速尿常與甘露醇合用，增強(qiáng)降顱壓效果3.其他甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。三、慎重降血壓當(dāng)收縮壓<180mmhg,舒張壓105<mmhg時(shí)，可以加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓四、手術(shù)

腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫，第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦出血后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅳ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)中昏迷偏癱瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施？第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15---30度，保持功能位。2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開放氣道，清除口腔分泌物，吸痰。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。4.防止再出血：a.嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動(dòng)，危重者發(fā)病后24—48h避免搬動(dòng)。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施.5.用甘露醇護(hù)理：備無(wú)結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15---30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)變化。6.引流管的護(hù)理，保持引流通暢。7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。8.生活護(hù)理：發(fā)病后24---48h內(nèi)予禁食，后酌情進(jìn)食。9.康復(fù)護(hù)理（略）第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦室引流管第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦室引流管的護(hù)理要點(diǎn)一、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。二、妥善固定，定時(shí)擠管，保持引流通暢。三、引流速度及量的控制。四、腦室引流的高度。五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。六、拔管的護(hù)理。第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

小結(jié)腦出血-----急性腦血管病，最嚴(yán)重病因-----高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見部位-----豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)誘因-----激動(dòng)、用力時(shí)CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥----腦疝治療----甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護(hù)理----降顱壓、觀察、防再出血第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日病史匯報(bào)52床肖忠男44歲ID：1524698患者因“無(wú)明顯原因下突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙”急診6月19日９點(diǎn)入院。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約25ml。否認(rèn)有既往史。入科時(shí)查體：ＧＣＳ１１分（Ｅ３Ｖ３Ｍ５），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為３mm，光反應(yīng)靈敏。T:36.５P:１０５次/分R:2７次/分BP:2０１/１０１mmHg，右側(cè)上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)。入科予特級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液對(duì)癥治療。第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日

１４:３０復(fù)查ＣＴ：出血較前增多破人腦室，達(dá)手術(shù)指癥。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。１５：４０完善術(shù)前準(zhǔn)備，與手術(shù)室交接病人?；颊咴谌橄滦心X室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)+小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)。于19:40返回病房，入科時(shí)查體：神志麻醉未醒，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm,光反應(yīng)遲鈍，帶入氣管插管一根內(nèi)置24cm，頭部敷料外觀干燥，帶入腦室外引流管一根成夾閉狀態(tài)，血腫腔引流管外露26cm,引流出血性液體，于妥善固定。手術(shù)后導(dǎo)管評(píng)分為12分，壓瘡評(píng)分為15分。23:30遵醫(yī)囑拔除氣管插管氧氣3L/min吸入，23:40患者GCS升至9分（E2V2M5)，雙瞳2MM，光反射靈敏。6月22日拔除腦室外引流管，26日拔除血腫腔引流管，29日遷出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療。第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日腦脊液白細(xì)胞日期6月26日27日28日320×106/L400×106/L350×106/L第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日6月19日CT第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日6月20日CT第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日6月23日 CT第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日6月29日：CT第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷

術(shù)前：

1.腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

2.潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝

3.清理呼吸道無(wú)效

4.有受傷的危險(xiǎn)

第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷術(shù)后：

5.清理呼吸道無(wú)效

6.有感染的危險(xiǎn)

7.有引流失效的危險(xiǎn)

8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

9.體溫過高10.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日一、腦組織灌注異常與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

1、急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。3、抬高床頭15-30度。4、密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。5、監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。

。第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日二、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝

1、嚴(yán)密控制血壓，防止血壓過高

2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)。

3、病情危重者24h—48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)禁止大幅度翻身,減少刺激。

4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。

5、床邊備好搶救儀器。第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日三、清理呼吸道低效

1、鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。

2、必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。

3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日四、有受傷的危險(xiǎn)

1、躁動(dòng)患者使用床欄，約束帶。

2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。

3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（艾貝寧）。第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日五清理呼吸道無(wú)效

--與痰液粘稠、肺部感染有關(guān)

I6：

1.藥物治療：正確、準(zhǔn)確、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。2.按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量告知醫(yī)生。3.按時(shí)翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液排出。4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時(shí)觀察痰液監(jiān)測(cè)報(bào)告。

。第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日六、有引流失效的危險(xiǎn)（管道評(píng)分16分）

1、妥善固定各管道，有明確的標(biāo)識(shí)加強(qiáng)巡視。2、嚴(yán)格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標(biāo)識(shí)。

3、各引流管定時(shí)擠管，防止打折、堵塞，保持引流通暢。4、翻身搬運(yùn)時(shí)注意各導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉滑脫。第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日七、感染—與手術(shù)，侵入性管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.密切監(jiān)測(cè)患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。3.保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力。4.加強(qiáng)肺部護(hù)理管理，及時(shí)清理呼吸道。5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交叉感染。

第四十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（12分）

——長(zhǎng)期臥床有關(guān)1、使用軟枕、氣墊床。2、定時(shí)輕翻身，給予受壓部位按摩。3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。第四十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日九、體溫過高（T:38.5度）

1.松開蓋被，予溫水擦浴或冰袋應(yīng)用。2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用。3.降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫并觀察生命體征變化。4.病人如有出汗，予及時(shí)擦洗，更換衣服及床單，保持病人清潔、舒適。5.出汗多時(shí)，遵醫(yī)囑增加液體入量。6.加強(qiáng)口腔護(hù)理。。第四十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日十：潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時(shí)擦洗，保持皮膚干燥。及時(shí)更換衣物，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。2、定時(shí)翻身、拍背、吸痰，控制感染，無(wú)菌操作。3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量避免在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應(yīng)予以抽出。4、氣墊床應(yīng)用。

第四十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，2022年，8月28日康復(fù)護(hù)理1.基礎(chǔ)護(hù)理

1．1

病人清潔衛(wèi)生的護(hù)理

1.2

營(yíng)養(yǎng)與