內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件

（優(yōu)選）內(nèi)鏡下胰膽管引流術(shù)課件現(xiàn)在是1頁\一共有77頁\編輯于星期六

1960’s后期由Classen和Kawai首次報道成功進行EPCP；1980’s治療性ERCP迅速發(fā)展（中國1990’s開始）；近10年已經(jīng)形成了一套成熟的胰膽管引流技術(shù)。現(xiàn)在是2頁\一共有77頁\編輯于星期六胰膽管引流技術(shù)的類型鼻膽管引流術(shù)（ENBD）鼻胰管引流（ENPD）膽道支架置入術(shù)（ERBD）胰管支架置入術(shù)（ERPD）膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）內(nèi)鏡下多點位引流術(shù)

現(xiàn)在是3頁\一共有77頁\編輯于星期六幾種引流術(shù)的英文全稱

EndoscopicNasobiliaryDrainage—ENBD；EndoscopicNasopancreaticDrainage—ENPD；EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage—ERBD；EndoscopicMetalBiliaryEndoprothesis—EMBE?，F(xiàn)在是4頁\一共有77頁\編輯于星期六膽管引流術(shù)包括鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；

膽道支架置入術(shù)（ERBD）；

膽道金屬支架置入術(shù)（EMBE）；現(xiàn)在是5頁\一共有77頁\編輯于星期六適應癥：急性化膿性膽管炎；肝外膽管癌；

胰腺（胰頭）癌；十二指腸乳頭癌；

原發(fā)性肝癌；膽管癌栓；

慢性胰腺炎；膽囊癌；

醫(yī)源性膽管損傷；肝移植術(shù)后；

現(xiàn)在是6頁\一共有77頁\編輯于星期六急性化膿性膽管炎

是從引流中獲益最大的一類疾??；PTCD經(jīng)常出現(xiàn)出血、膽瘺、感染等并發(fā)癥；ENBD、ERBD均可，擬手術(shù)者前者更佳；重癥膽管炎和老年患者特別重要的意義?，F(xiàn)在是7頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是8頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是9頁\一共有77頁\編輯于星期六肝外膽管癌能夠手術(shù)的肝外膽管癌≤40%；進行姑息性引流，肯定延長生命和提高生活質(zhì)量；ERBD和EMBE近期療效相當（≤6月）；EMBE的價—效比一直是爭論的焦點；EMBE前最好先行ERBD?，F(xiàn)在是10頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是11頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是12頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是13頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是14頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是15頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是16頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是17頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是18頁\一共有77頁\編輯于星期六胰腺（胰頭）癌

常以無痛性黃疸為首發(fā)癥狀；早期即可有局部浸潤和轉(zhuǎn)移；不論能否手術(shù)引流的意義均很大；重復選擇性動脈灌注和栓塞化療者亦有益。

現(xiàn)在是19頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是20頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是21頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有77頁\編輯于星期六十二指腸乳頭癌并非罕見的一類疾病；勉強的胰—十二指腸切除術(shù)未必療效更佳；年齡大，惡性程度低則發(fā)展慢；ERBD有時起到奇效。

現(xiàn)在是23頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是24頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是25頁\一共有77頁\編輯于星期六原發(fā)性肝癌部分原發(fā)性肝癌侵犯肝門區(qū)；手術(shù)難度大，并發(fā)癥多；決引流問題是當務(wù)之急；保守治療者生活質(zhì)量不低。

現(xiàn)在是26頁\一共有77頁\編輯于星期六膽管癌栓

可繼發(fā)于原發(fā)性肝癌、膽管細胞癌、結(jié)腸癌等；出現(xiàn)膽管癌栓時，基本喪失手術(shù)機會；準確判斷癌栓是否游離者乃高手；一味追求取癌栓易導致災難性后果；EST+引流術(shù)，可以達到良好的效果；

現(xiàn)在是27頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是28頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是29頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是30頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是31頁\一共有77頁\編輯于星期六慢性胰腺炎易引起炎性增大或者纖維化；導致壓迫或者牽拉膽管，引起膽管狹窄；置入膽道支架引流是適宜的方法；理想退黃后考慮后續(xù)治療才有意義。現(xiàn)在是32頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是33頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是34頁\一共有77頁\編輯于星期六膽囊癌

起病隱襲，出現(xiàn)黃疸后多屬于晚期；因腫瘤累及膽總管發(fā)生黃疸者為手術(shù)禁忌癥；有效的膽道引流顯然成為治療的關(guān)鍵；實踐證明有效引流可明顯提高生活質(zhì)量。

現(xiàn)在是35頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是37頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是38頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是39頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是40頁\一共有77頁\編輯于星期六醫(yī)源性膽管損傷

雖然不常見，卻是嚴重的并發(fā)癥；LC的如火如荼使其發(fā)生率顯著增高；能通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)并修補的僅占10%～30%；內(nèi)鏡治療的滿意率僅57.9%；療效不如膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。現(xiàn)在是41頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是42頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是43頁\一共有77頁\編輯于星期六肝移植術(shù)后近年來呈明顯上升趨勢；術(shù)中膽管縫合的情況非常關(guān)鍵；是否前功盡棄“全”看我們的；近年ERCP領(lǐng)域的又一挑戰(zhàn)。現(xiàn)在是44頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是45頁\一共有77頁\編輯于星期六禁忌癥（相對？絕對？）有內(nèi)鏡檢查禁忌者，如梗阻、狹窄、脊柱彎曲等；嚴重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；嚴重凝血機制障礙者；妊娠期（哺乳期？）婦女；重度食道靜脈曲張，尤其近期有出血史者無望良好配合及惡液質(zhì)者；引流基本無效的疾病

現(xiàn)在是46頁\一共有77頁\編輯于星期六引流基本無效的疾病包括：多發(fā)性肝內(nèi)膽管癌；肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌；肝內(nèi)膽管型硬化性膽管炎；手術(shù)后膽管完全斷離；溶血性黃疸及肝細胞性黃疸；現(xiàn)在是47頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是48頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是49頁\一共有77頁\編輯于星期六幾種引流方法的選擇：僅是相對而言；取決于操作者的個人經(jīng)驗和習慣；不能有原則性錯誤；

如靜脈曲張—ENBD；結(jié)石—EMBE現(xiàn)在是50頁\一共有77頁\編輯于星期六三種主要引流方法的

使用范圍和優(yōu)缺點

現(xiàn)在是51頁\一共有77頁\編輯于星期六鼻膽管引流術(shù)（ENBD）的適用范圍手術(shù)前臨時性引流；尤其合并化膿性膽管炎者；肝內(nèi)膽管廣泛受侵，引流范圍較小，估計引流效果不佳者；僅作試驗性引流者；放置金屬支架后再阻塞者。現(xiàn)在是52頁\一共有77頁\編輯于星期六ENBD的優(yōu)缺點便于觀察引流的內(nèi)容和效果；特別適合于合并化膿性膽管炎者；不適合有食管靜脈曲張的患者；長期的引流可引起膽汁大量丟失和水電紊亂；僅能臨時性引流。

現(xiàn)在是53頁\一共有77頁\編輯于星期六內(nèi)置管引流術(shù)（ERBD）無法手術(shù)切除的姑息性引流；部分也用作臨時性引流（未定手術(shù)時）；合并重度食管靜脈曲張不宜行ENBD者；放置金屬支架后再阻塞者。

現(xiàn)在是54頁\一共有77頁\編輯于星期六ERBD的優(yōu)缺點更符合生理，生活質(zhì)量高；術(shù)后患者感覺“良好”；價格相對低廉；引流的內(nèi)容及量無法評估；阻塞率較高、通暢期短?，F(xiàn)在是55頁\一共有77頁\編輯于星期六金屬支架引流術(shù)（EMBE）無法根治性手術(shù)患者的持久性引流；引流膽系占全肝的40%以上；估計至少存活≥6個月者；經(jīng)濟條件許可者。

現(xiàn)在是56頁\一共有77頁\編輯于星期六EMBE的優(yōu)缺點通暢期長；患者感覺“良好”；有一定的阻塞率（腫瘤生長）；基本取不出；價格昂貴。

現(xiàn)在是57頁\一共有77頁\編輯于星期六三種方法之間可相互轉(zhuǎn)換：引流條件差的患者可先行ENBD；無手術(shù)指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；ERBD適于引流條件好的患者，

一旦發(fā)生阻塞可予更換或改行ENBD。EMBE僅用于無法手術(shù)的患者，

為確保療效可先行ENBD或ERBD作過渡性引流。金屬支架發(fā)生阻塞時也可通過其中間行ENBD或ERBD?，F(xiàn)在是58頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是59頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是60頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是61頁\一共有77頁\編輯于星期六現(xiàn)在是62頁\一共有77頁\編輯于星期六胰管引流術(shù)1983年Segel首次報告國內(nèi)已有多篇文獻報告（≤100例）；操作技術(shù)較膽管支架要求高；目前已積極用于胰管狹窄治療（擴張常無效）。

現(xiàn)在是63頁\一共有77頁\編輯于星期六適應癥胰管狹窄；胰管結(jié)石；胰腺假性囊腫；急性特發(fā)性胰腺炎；胰腺分裂癥；胰管損傷與破裂；胰腺癌。

現(xiàn)在是64頁\一共有77頁\編輯于星期六胰管狹窄

常引起頑固性梗阻性腹痛；易致胰腺外分泌功能不足；內(nèi)支架的選擇取決于狹窄處的嚴重程度；和位置及胰管的內(nèi)徑?，F(xiàn)在是65頁\一共有77頁\編輯于星期六胰管結(jié)石

適用于胰管結(jié)石不能取出者；引流成功有助于減輕癥狀，改善胰腺外分泌功能?，F(xiàn)在是66頁\一共有77頁\編輯于星期六胰腺假性囊腫

常有膽管阻塞及上消化道梗阻的表現(xiàn)；外科手術(shù)引流曾是唯一的治療手段。ENPD已成為重要的治療手段；復發(fā)率及死亡率均較外科手術(shù)為低；ENPD最符合人體生理。

現(xiàn)在是67頁\一共有77頁\編輯于星期六急性特發(fā)性胰腺炎患者常沒有明確的酗酒史及膽石癥病史；主要針對誘因如狹窄的氣囊擴張和放置內(nèi)支架；可緩解胰腺炎的癥狀；若胰管及膽管SO壓力異常，應常規(guī)行EST。

現(xiàn)在是68頁\一共有77頁\編輯于星期六胰腺分裂癥（pancreaticdivisum,PD）是較常見的先天性胰腺解剖異常，ERCP檢出率2～8%；因胰液通過相對較細的副乳頭引流，引起部分及功能性梗阻，導致疼痛和胰腺炎發(fā)作；ENPD為主要治療；癥狀緩解率為83～90%?，F(xiàn)在是69頁\一共有77頁\編輯于星期六胰管損傷與破裂形成內(nèi)瘺、外瘺及合并遠端胰管阻塞常用ENPD?，F(xiàn)在是70頁\一共有77頁\編輯于星期六胰腺癌晚期可出現(xiàn)梗阻性黃疸、胰管梗阻疼痛、十二指腸梗阻。ENPD已成為晚期胰腺癌首選姑息治療手段之一。現(xiàn)在是71頁\一共有77頁\編輯于星期六禁忌癥基本同膽管引流；急性胰腺炎應認真又認真權(quán)衡利弊。

（膽原性？特發(fā)性？胰原性？）

現(xiàn)在是72頁\一共有77頁\編輯于星期六多點位引流

膽管—膽管；膽管—胰管；膽管—膽管—胰管；胰管—胰管（囊腔）。現(xiàn)在是73頁\一共有77頁\編輯于星期六多點位引流

代表ERCP的最高境界；需選擇大活檢孔道內(nèi)鏡（4.2mm）；狹窄段的充分非常重要；目前比較公認的原則：先胰管后膽管；先難后易。

現(xiàn)在是74頁\一共有77頁\編輯于星期六并發(fā)癥及其防治所有ERCP的并發(fā)癥；麻醉下操作的利與弊