劉彬：混合靜脈血氧飽和度與動脈血乳酸監(jiān)測

探討心臟術(shù)后混合靜脈血氧飽和度及動脈血乳酸監(jiān)測的臨床意義

目的

1第一頁，共25頁。方法2第二頁，共25頁。臨床資料選擇58例心臟手術(shù)患者：男性31例，女性27例；年齡18～73歲，平均58.9歲。其中冠脈搭橋術(shù)28例，瓣膜置換（成形）術(shù)22例，左房粘液瘤切除術(shù)5例，先天性心臟病矯形術(shù)3例。

3第三頁，共25頁。分組及檢測58例病人分別于心臟術(shù)后入ICU時（Ⅰ組）及術(shù)后6～12h（Ⅱ組），分別測定動脈血PH值、氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）和混合靜脈血pHv值、氧分壓（PvO2）、氧飽和度（SvO2）及計算出氧利用率（O2ER）。4第四頁，共25頁。分組及檢測并按SvO2均數(shù)分為≤65%（A組，n=12）、>65%且乳酸清除率小于10％（B組，n=25）、>65%且乳酸清除率達(dá)10％（C組=21）三組。統(tǒng)計三組患者的ICU停留時間、在院期間并發(fā)癥發(fā)生數(shù)。

5第五頁，共25頁。檢測方法及數(shù)據(jù)處理經(jīng)右頸內(nèi)靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管達(dá)上腔靜脈近右心房處和經(jīng)左橈動脈插管置管，分別采集混合靜脈、動脈血標(biāo)本。經(jīng)ABL血氣分析儀自動測試。統(tǒng)計分析：應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。6第六頁，共25頁。結(jié)果7第七頁，共25頁。Ⅰ組和Ⅱ組的SvO2較術(shù)前均有明顯下降（P<0.01）（見表1），術(shù)后兩組的SvO2與O2ER呈明顯的負(fù)相關(guān)（見表2），表明患者術(shù)后的氧耗增加，從而使SvO2下降。8第八頁，共25頁。表1術(shù)前與術(shù)后各組各參數(shù)的比較（n=58，±S）

PaO2（mmHg）SaO2（%）PvO2（mmHg）SvO2（%）O2ER（%）術(shù)前88±1490.8±2.535.5±3.471.3±2.726.7±4.4Ⅰ組113±3093±2.133.2±2.963.4±6.535.0±6.5Ⅱ組98±22.594.5±1.231.5±2.859.3±5.138.3±7.3注：P<0.01心臟術(shù)后入ICU時（Ⅰ組）及術(shù)后6～12h（Ⅱ組）9第九頁，共25頁。表2SvO2與O2ER相關(guān)性比較（n=58±S）SvO2（%）O2ER（%）r值P值術(shù)后Ⅰ組63.4±6.534.5±5.4-0.906<0.001術(shù)后Ⅱ組59.3±5.138.6±4.6-0.915<0.00110第十頁，共25頁。A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、帶呼吸機(jī)時間及ICU停留時間和B、C組間有顯著差異；B、C兩組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異，帶呼吸機(jī)時間及ICU停留時間無統(tǒng)計學(xué)差異（見表3）。11第十一頁，共25頁。表3SvO2與術(shù)后并發(fā)癥、帶呼吸機(jī)時間及ICU停留時間的比較SvO2（%）并發(fā)癥人次（n/人）呼吸機(jī)時間（h）ICU天數(shù)（d）

A組（n=11）60.4±2.72.2±0.411±6.55.1±3.4B組（n=25）71.6±4.71.2±0.3*8±2.32.5±1.3C組（n=21）73.5±3.50.3±0.1*7±2.22.3±1.4注：A組與B、C組比較P均<0.01，B、C組比較P*<0.0512第十二頁，共25頁。討論13第十三頁，共25頁。SvO2是肺動脈血中的血氧飽和度，F(xiàn)ick公式SvO2=SaO2-[VO2

÷(1.34×CO×Hb)]。14第十四頁，共25頁。SvO2DO2VO2Hb心指數(shù)氧供氧耗血紅蛋白SvO2心指數(shù)CIFick公式SvO2=SaO2-[VO2÷(1.34×CO×Hb)]。15第十五頁，共25頁。SVO2監(jiān)測SVO2的主要意義有：連續(xù)反映CO的變化反映全身供氧和耗氧之間的平衡確定輸血指征SVO2產(chǎn)生機(jī)制可能的原因增加（80-90%）氧供增加CO增加、FiO2提高氧耗減少低溫、膿毒血癥、麻醉狀態(tài)等減少<60%氧供減少貧血、CO下降、低氧血癥氧耗增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等16第十六頁，共25頁。表明SvO2不僅反映呼吸功能和氧合狀態(tài)，也反映循環(huán)變化和組織氧消耗，可動態(tài)及準(zhǔn)確地反映氧平衡變化和組織氧代謝狀態(tài)，因此SvO2作為心臟術(shù)后的一種動態(tài)觀察指標(biāo)，它反映血容量及心輸出量變化明顯優(yōu)于其他血氣及血流動力學(xué)指標(biāo)［1］。1AhrensT.Continuousmixedvenousmonitoring.TooexpensiveorindispensableCritCareNursClinNorthAm，1999，11：332—336.17第十七頁，共25頁。O2ERVO2/DO2，可反映組織從血氧中攝取氧的能力［3］。本研究術(shù)后Ⅰ組和Ⅱ組的SvO2較術(shù)前均有明顯下降（P<0.01），術(shù)后兩組的SvO2與O2ER呈明顯的負(fù)相關(guān)，表明患者術(shù)后的氧耗增加，從而使SvO2下降。3張耀頻，孫培吾，麥惠成.心臟手術(shù)后混合靜脈血氧飽和度與血容量心指數(shù)相關(guān)分析.中華胸心血管外科雜志，1997，1：16—18.18第十八頁，共25頁。為防治組織缺氧，必需提供足夠的氧及減少不必要的氧耗。根據(jù)Fick公式：一是盡量減少不必要的氧消耗，如縮短手術(shù)時間、鎮(zhèn)靜、止痛、降溫、控制感染等。二是糾正貧血及提高SaO2與CO。根據(jù)氧離解曲線，SaO2和PaO2在相當(dāng)大范圍呈正相關(guān)，故可通過調(diào)整呼吸機(jī)、加強(qiáng)氣道管理等提高PaO2；調(diào)整前、后負(fù)荷，特別是調(diào)整血管活性藥來增強(qiáng)心肌收縮力來實現(xiàn)CO的增加。19第十九頁，共25頁。SvO2的預(yù)測價值本研究還表明A、B兩組術(shù)后低心排、心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率，帶呼吸機(jī)時間及ICU停留時間均有統(tǒng)計學(xué)差異，這表明術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與器官低灌注水平、氧平衡失調(diào)密切相關(guān)，氧平衡失調(diào)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的整體基礎(chǔ)［4］。4HabibRH，etal.ThoracCardiovascSurg，2003，12（56）：1438—1443.20第二十頁，共25頁。SvO2的預(yù)測價值因此，SvO2作為心臟術(shù)后的一種動態(tài)觀察指標(biāo)，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的預(yù)測價值。一旦出現(xiàn)術(shù)后早期低SvO2水平，應(yīng)積極采取措施以保證心肺等重要臟器的氧供，減少并發(fā)癥的發(fā)生。21第二十一頁，共25頁。SvO2的局限SvO2僅能反映全身的氧供平衡。由于全身各個器官的組織氧耗量不同，且組織細(xì)胞酸堿失衡對氧的攝取下降及外周動靜脈短路的情況下，即使SvO2正?；蛏咭膊蛔阋哉f明各個組織器官尤其是腦組織均已獲得良好的氧供，應(yīng)結(jié)合尿量、末指皮膚顏色、溫度、血液乳酸值等指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷分析。22第二十二頁，共25頁。乳酸的預(yù)測價值組織缺氧使乳酸生成增加，在常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)改變之前，組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在，乳酸水平已經(jīng)升高。文獻(xiàn)［5］研究表明血乳酸持續(xù)升高與APACHEII評分密切相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測血乳酸水平，尤其是乳酸清除率對于疾病預(yù)后的評價可能更有價值［6］。5CusackRJ,RholdesA,LocheadP,eta1.［J］.IntensiveCareMed,2002,28(7):864-869.6HBryantNguyen,EmanuelPRivers.

［J］.CritCareMed,2004,32(8):1637-1642.23第二十三頁，共25頁。