宮頸癌模板資料

宮頸癌模板資料第1頁/共63頁第2頁/共63頁第3頁/共63頁

第三節(jié)宮頸癌

cericalcancer

一、概述summary：

最常見婦科惡性腫瘤,

是危害婦女健康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g52.2歲,主要分布在30-35歲和50-55歲.占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為46.5萬人，每年死亡20萬人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國家為智利（15.4/10萬），其次為中國（14.6/10萬），第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬），日本最低（2.4/10萬）。

第4頁/共63頁一、概述：宮頸組織學(xué)的特殊性宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮和宮頸管柱狀上皮組成。（1）宮頸陰道部鱗狀上皮：分為基底帶、中間帶和淺表帶。基底帶：由基底細(xì)胞和旁基底細(xì)胞組成。中間帶和分化帶為完全不增生的分化細(xì)胞。（2）宮頸管柱狀上皮為分化良好細(xì)胞。柱狀上皮下細(xì)胞為儲備細(xì)胞，具有分化和增生能力。第5頁/共63頁移行帶區(qū)成熟的化生鱗狀上皮對致癌物的刺激相對不敏感，但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)（例如精子、精液組蛋白及人乳頭瘤病毒等）的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂、細(xì)胞核異常、有絲分裂增加，形成CIN。第6頁/共63頁（3）移行帶（transformationzone）宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交界部稱之鱗-柱交接。又分為原始鱗柱交接部和生理鱗柱交接部。這兩者交接部之間的區(qū)域稱：移行帶區(qū)。

第7頁/共63頁第8頁/共63頁生理性鱗-柱交接部正常宮頸原始鱗-柱交接部第9頁/共63頁二、病因Etiology

尚未完全清楚。與下列因素有關(guān)：(1)性行為：過早、紊亂、(2)早婚<16歲：初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。(3)分娩：(4)因此時其下生殖道發(fā)育、尚未成熟，青春期宮頸處于鱗狀上皮化生期，對致癌因素的刺激比較敏感，一旦感染某些細(xì)菌或病毒，又在多個男子性關(guān)系刺激下而發(fā)展致癌。人乳頭瘤病毒（HPV１６、１８亞型）和宮頸病變（不典型增生）第10頁/共63頁1.人乳頭瘤病毒感染90%CIN有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。約20%有性生活婦女感染HPV,?？勺匀幌硕鵁o臨床癥狀。第11頁/共63頁人乳頭瘤病毒：人乳頭瘤病毒humanpapillomavirus;HPV人乳頭狀瘤病毒是一種嗜上皮性病毒，在人和動物中分布廣泛，有高度的特異性，長期以來，已知HPV可引起人類良性的腫瘤和疣，如生長在生殖器官附近皮膚和粘膜上的人類尋常疣、尖銳濕疣以及生長在粘膜上的乳頭狀瘤。第12頁/共63頁第13頁/共63頁HPV是一組病毒的總稱，組成一個科，依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為低危險(xiǎn)型別和高危險(xiǎn)型別HPV，低危險(xiǎn)型別HPV包括HPV6、11、42、43、44等型別，常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變（CINI），高危險(xiǎn)型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型別，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變（CINII/III）的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16和18型。

第14頁/共63頁第15頁/共63頁這3人分別為發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致宮頸癌的人乳頭狀瘤病毒（ＨＰＶ）的德國人哈拉爾德·楚爾·豪森，以及發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒的法國人弗朗索瓦絲·巴爾－西諾西和呂克·蒙塔尼。（2008年諾貝爾獎）

第16頁/共63頁二、病因Etiology分娩因素：多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時內(nèi)分泌及營養(yǎng)的作用。多產(chǎn)、密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩1~3次患病率最低（110.38/10萬），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。第17頁/共63頁二、病因Etiology男性性行為及有關(guān)因素：宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對照組配偶的性伴侶數(shù)為多，大多有各種性病史。高危男子與宮頸癌關(guān)系密切的論點(diǎn)也被重視。高危男子：凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮頸癌者均為高危男子。配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高3~6倍。第18頁/共63頁三、【病理】宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。（所謂癌前病變，是從正常細(xì)胞或組織發(fā)展為癌細(xì)胞或組織的過程，通常有個延續(xù)的時間?！氨鶅鋈叻且蝗罩保┑?9頁/共63頁第20頁/共63頁第21頁/共63頁近20年呈年輕化趨勢。宮頸癌有較長癌前病變階段，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查可使宮頸癌得到早期診斷和早期治療。其發(fā)病率和死亡率明顯下降。第22頁/共63頁第23頁/共63頁第24頁/共63頁病理學(xué)診斷與分級

I級：輕度不典型增生II級：中度不典型增生III級：重度不典型增生第25頁/共63頁三、【病理】宮頸侵潤癌(1)鱗狀細(xì)胞癌：最多見，占８０%，腺癌次之。

巨檢：有4種類型。

①外生型：最常見，又稱菜花型。

②內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部浸潤，膨大如桶狀，表面僅見糜爛。

③潰瘍型：形成凹陷性潰瘍或空洞樣，形如火山口。

④頸管型：發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管。第26頁/共63頁宮頸癌類型外生型潰瘍型內(nèi)生型頸管型第27頁/共63頁宮頸鱗癌—外生型（菜花型）第28頁/共63頁宮頸鱗癌—潰瘍型（空洞型）第29頁/共63頁宮頸鱗癌—結(jié)節(jié)型宮頸鱗癌—糜爛型第30頁/共63頁第31頁/共63頁第32頁/共63頁第33頁/共63頁第34頁/共63頁第35頁/共63頁第36頁/共63頁第37頁/共63頁三、病理

（2）腺癌：

約占15%~20%，外觀與鱗癌無特殊差異。

（3）鱗腺癌（混合癌）：較少見。第38頁/共63頁第39頁/共63頁第40頁/共63頁

宮頸腺癌乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型第41頁/共63頁宮頸惡性黑色素瘤宮頸葡萄狀肉瘤宮頸肉瘤第42頁/共63頁【臨床分期】

國際婦產(chǎn)科協(xié)會（FIGO，2000）修訂。

0期:原位癌(浸潤前癌)。I期:癌灶局限于宮頸(包括累及宮體)。IA期:肉眼未見癌灶,僅在顯微鏡下診斷。IAl期:間質(zhì)浸潤深度≤3mm,寬度~7mm。IA2期:間質(zhì)浸潤深度>3至≤5mm,寬度≤7mm。

IB期:臨床見癌灶局限于宮頸,或顯微鏡下病變超過IA2期范圍。IBl期:臨床可見癌灶最大直徑≤4cm。IB2期:臨床可見癌灶最大直徑>4cm。

第43頁/共63頁II期:癌灶超出宮頸,浸潤宮旁未達(dá)盆壁。累及陰道但未達(dá)陰道下1/3.IIA期:無宮旁浸潤。IIB期:浸潤宮旁。皿期:癌腫擴(kuò)散盆壁和(或)累及陰道下1/3,導(dǎo)致腎孟積水或無功能腎。IIIA:癌累及陰道下1/3,但未達(dá)盆腔。IIIB:癌已達(dá)盆壁,或有腎孟積水或無功能腎。IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀脫粘膜膜或直腸粘膜、IVB:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第44頁/共63頁宮頸癌臨床分期示意圖Ⅰ期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa

期Ⅲb期Ⅳ期第45頁/共63頁

【臨床表現(xiàn)】

ClinicalMenifestation癥狀Symptom：1).陰道流血Vaginalbleeding特點(diǎn)：接觸性出血Contactbleeding年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。

第46頁/共63頁2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時膿性。

3).疼痛：隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4).鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫瘤。嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒毒癥。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常見為肺或肝轉(zhuǎn)移。第47頁/共63頁臨床表現(xiàn)體征Signs：根據(jù)不同類型，病人分期不同，局部體征也不同。如：CIN、鏡下早期浸潤癌及極早期浸潤癌，局部無明顯病灶或僅見一般宮頸炎表現(xiàn)。但如病情進(jìn)展:1）外生型：可見宮頸局部向外生長的贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸及易出血。如合并感染表面附之膿苔；2）內(nèi)生型宮頸膨大成桶狀，3）潰瘍型整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆；4）頸管型：病灶隱蔽在宮頸管，侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)。第48頁/共63頁

【診斷】—重點(diǎn)診斷Diagnosis

①接觸性出血及陰道排液;②宮頸癌變視診可見癌腫、潰殤或空洞病灶;③宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽性;④宮頸活檢,在宮頸鱗柱交界區(qū)域多點(diǎn)活檢;⑤宮頸管組織刮取術(shù),適用于老年患者移行帶上移宮頸管內(nèi)者;⑥宮頸錐切組織物病理檢查;⑦陰道鏡檢查；⑧靜脈腎孟造影、膀胱鏡與直腸鏡、CT、MRI、淋巴造影可協(xié)助臨床分期。第49頁/共63頁2.鑒別診斷:子宮內(nèi)膜癌、宮頸粘膜下肌瘤感染、宮頸結(jié)核、宮頸肉瘤、宮頸息肉等鑒別,分段診刮與局部活檢。第50頁/共63頁確診后酌行

胸片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡、

MRI或CT等檢查，確定臨床分期,制定治療方案。第51頁/共63頁

【治療原則】凡經(jīng)宮頸涂片≥III級者，應(yīng)重復(fù)刮片同時活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：

1．CIN：Ⅰ級暫按炎癥處理，3~6月隨訪刮片或活檢。

Ⅱ級選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。

Ⅲ級多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。

第52頁/共63頁手術(shù)治療:早期宮頸癌的主要治療方法,中晚期子宮頸癌采取放療或手術(shù)與放射相結(jié)合的綜合治療。(1)手術(shù)：根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。

Ⅰa1期：全子宮切除術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留;或可行宮頸椎切術(shù)。

IA2-llB:廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),卵巢正常者應(yīng)予保留.第53頁/共63頁(2)放射治療：適用于Ⅱb期以上病人。

①體外照射：直線加速器、60Co；

②腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射源為137Cs銫、192Ir銥等。

第54頁/共63頁放射治療宮頸癌各期的治療,主要中、晚期宮頸癌,不能耐受手術(shù)患者。(1)術(shù)前放療適用于:①宮頸癌外生型>3cm;②llA期陰道侵犯較多者;③高危組織類型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;④病理分級II級以上。第55頁/共63頁(2)術(shù)中放療(intraoprative~adiationtherapy,IORT)IORT是指在手術(shù)直視下,放射線直接對準(zhǔn)腫瘤部位、切除腫瘤后的殘端和殘存腫瘤部位與周圍淋巴引流區(qū)域。1)主要適應(yīng)癥:①術(shù)中肉眼所見腫瘤未能徹底切除;②腫瘤中心性復(fù)發(fā),未擴(kuò)散至全身;③高危復(fù)發(fā)區(qū)在照射范圍內(nèi);④無術(shù)前放療史;⑤敏感性差的腫瘤;⑥腫瘤完全切除有困難。第56頁/共63頁2)禁忌證:①廣泛轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散;②腫瘤部位深操作困難或危及生命;③腫瘤病灶未完全在照射范圍內(nèi);④全身情況差,有放療禁忌證。(3)術(shù)后放療：補(bǔ)充手術(shù)不足,主要采取體外照射:①盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者;②血管及淋巴管有癌栓且手術(shù)范圍不夠者。(4)宮頸癌個體放療應(yīng)根據(jù)病人具體情況和治療設(shè)備調(diào)整放療方案。(5)不宜手術(shù)治療的放療各期宮頸癌,不適宜手術(shù)的原位癌均可采用放療。第57頁/共63頁(3)化療晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療,手術(shù)或放療的輔助治療。藥物有順鉑(DDP)、卡鉑、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶(FU)、博來霉素(BLM)、絲裂霉素、長春新堿(IFO)等。采用聯(lián)