寬QRS心動過速急診救治

寬QRS心動過速急診救治快速型心律失常是臨床急癥之一，可發(fā)生于任何年齡，不同場合；發(fā)病可急可慢，病情可輕可重，可伴有或伴心臟結(jié)構(gòu)性疾病。寬QRS心動過速驟然起病，可引起嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙，導(dǎo)致心臟性猝死，需緊急治療，甚至就地搶救?？焖僮R別、鑒別診斷及合理流程則是急診救治成功關(guān)鍵第一頁，共73頁。惡性心律失常多指頻率在200bpm以上的單形性室速、多形性室速、心室率逐漸加速并有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢發(fā)作時可伴暈厥、血液動力學(xué)紊亂、休克、左心衰竭等，嚴(yán)重可導(dǎo)致心臟性猝死第二頁，共73頁。惡性心律失常-病因

器質(zhì)性心臟病如：冠心病，急性慢性心肌梗死，非缺血性心肌病（擴張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等結(jié)構(gòu)性心臟病無器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常、長QT、短QT綜合征，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及毒物和電解質(zhì)紊亂性室速等第三頁，共73頁。寬QRS心動過速鑒別診斷－機制

房性快速性+差傳差傳房室結(jié)折返性+差傳正向型房室折返性+差傳房性快速性前傳旁路前傳Mahaim纖維

Kent（逆向型房室折返）局灶起源、微折返、大折返VT分支束支折返第四頁，共73頁。第五頁，共73頁。鑒別診斷－病史與臨床特征價值提供診斷線索病程：愈長(>3years),SVT可能性愈大病史：HF、心肌病MI：最有價值→高度提示VT*MI+W-QRS-T:98%為VT*MI在先,W-QRS-T在后:100%為VT血流動力學(xué)障礙、暈厥第六頁，共73頁。鑒別診斷－體格檢查重點尋找室房分離的體征

*頸靜脈“炮A波”

*大炮音

*S1強弱不等

*逐次心搏(beattobeat)間SBP不等輔助試驗：

*心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作

*藥物：腺苷、維拉帕米、利多卡因

*記錄食道電圖第七頁，共73頁。鑒別診斷－結(jié)合既往心電圖心動過速時QRS形態(tài)與室早一致→VT原有BBB，心動過速時電軸、QRS形態(tài)發(fā)生明顯變化→VT有異常Q波或心肌缺血改變→VTΔ波→SVT第八頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--室房分離VT時占40%-50%*描記12導(dǎo)ECG*長條記錄最易顯露P波的導(dǎo)聯(lián)(V1/下壁)*逆行P波少于V波

*ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離第九頁，共73頁。ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第十頁，共73頁。VA呈2:1關(guān)系→VT第十一頁，共73頁。VA分離的間接征象→ST-T不規(guī)整第十二頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--

VT時心室奪獲和

室性融合波第十三頁，共73頁。第十四頁，共73頁。心電圖鑒別診斷–

QRS無人區(qū)電軸QRS電軸在-90°_+180°則QRS電軸位于“右上”或“西北”象限內(nèi)的表現(xiàn)形式是I、II和III導(dǎo)聯(lián)的QRS主波均為負向波，有人稱為“肢導(dǎo)聯(lián)QRS波負向同向性”多為VT，極度右偏幾乎僅見于VT第十五頁，共73頁。電軸極度右偏→幾乎肯定為VT第十六頁，共73頁。I、II、III導(dǎo)聯(lián)QRS均負向：

肢導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性第十七頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS同向性高度提示VT第十八頁，共73頁。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負向同向性→100%VT第十九頁，共73頁。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性→絕大多數(shù)是VT第二十頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--QRS時限一般來講,QRS越寬,VT可能性越大(LBBB型>160ms;RBBB型>140ms)第二十一頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--

左束支或右束支阻滯形態(tài)時V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)第二十二頁，共73頁。左/右束支傳導(dǎo)阻滯時V1的標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)第二十三頁，共73頁。LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征第二十四頁，共73頁。RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征第二十五頁，共73頁。心電圖鑒別診斷--

Brugada流程Brugada法則--VT與SVT伴差傳鑒別Brugada法則--VT與SVT伴旁路前傳鑒別第二十六頁，共73頁。Brugada流程:VT與SVT伴差傳的鑒別第二十七頁，共73頁。鑒別診斷－常見誤區(qū)就圖論圖,忽略病史與體檢了解各種診斷流程,但臨床應(yīng)用能力差過多診斷SVT*Akhtar報道:醫(yī)師對W-QRS-T作出VT的診斷率僅32%(AnnInternMed,1988,109:905-12)*VT在所有W-QRS-T中占80%以上根據(jù)血流動力學(xué)情況作出臆測診斷(Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2)第二十八頁，共73頁。心電圖鑒別診斷—經(jīng)典方法粗略瀏覽ECG,觀察有無VT的特征性圖形

*胸前導(dǎo)聯(lián)QRS是否具有同向性(正向同向性者排除經(jīng)旁路前傳的SVT)*額面電軸是否極度右偏

*是否為Af經(jīng)旁路前傳尋找室房分離、室性融合波、心室奪獲的證據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)有無RS形,并測量RS間期是否>100ms熟記Brugada診斷流程第二十九頁，共73頁。aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS波心動過速的新流程（2008）AndrásVereckei等人分析了483份心電圖總結(jié)出新的4步法，強調(diào)了aVR導(dǎo)聯(lián)在寬QRS波心動過速鑒別診斷中的價值，提出新的診斷流程圖。新方法診斷的準(zhǔn)確率為91.5％，對室速診斷的靈敏性為96.5％，特異性為95％，均高于Brugada4步法（HeartRhythmVolume5,Issue1,Pages89–98,January2008）第三十頁，共73頁。AVRalgorithm第三十一頁，共73頁。AVRalgorithm/Brugadaalgorithm第三十二頁，共73頁。AVRalgorithm第三十三頁，共73頁。AVRalgorithm第三十四頁，共73頁。R-wavePeakTimeatDII：RWPT2010年LuisFernandoPava等HeartRhythm發(fā)表了心電圖II導(dǎo)聯(lián)R波第一鋒時限在寬QRS心律失常診斷研究,認為RWPT≥50ms是鑒別寬QRS心律失常的簡單、高度敏感的指標(biāo),RWPT

≥50ms法識別室性心律失常敏感性為93％，特異性為99％，陽性預(yù)測值98%。第三十五頁，共73頁。II導(dǎo)聯(lián)R波第一鋒時限/RWPT第三十六頁，共73頁。II導(dǎo)聯(lián)R波第一鋒時限/RWPT第三十七頁，共73頁。II導(dǎo)聯(lián)R波第一鋒時限/RWPT第三十八頁，共73頁。AVRalgorithm/RWPT優(yōu)勢

新寬QRS心律失常診斷系統(tǒng)具有簡單、快速、準(zhǔn)確，可通過體表心電圖單個導(dǎo)聯(lián)或心電監(jiān)測、簡易心電記錄條帶，即可確診，敏感性、特異性優(yōu)于傳統(tǒng)Brugada四步法、Griffith法則等體系。特別適用于急救、院前急救、重癥病房、綠色通道搶救體系、廣大基層醫(yī)療機構(gòu)等緊急條件、設(shè)備、條件不足情況下的快速診斷、決策、處理第三十九頁，共73頁。AVRalgorithm/RWPT局限性新W-QRS-T診斷系統(tǒng)，收集臨床寬QRS心電圖，經(jīng)EPS確診，通過分析、歸納得出，主要納入特發(fā)性、經(jīng)典部位室性心律失常病例，不能代表臨床上所有室性心律失常病例，特別某些惡性室性心律失常，伴血流動力學(xué)障礙，未能進行心腔內(nèi)電生理檢查確診病例。某些病理生理條件下，部分病例aVR導(dǎo)聯(lián)、II導(dǎo)聯(lián)電壓較低平，未能準(zhǔn)確測量Vi/Vt、RWPT等指標(biāo)，限制了新診斷系統(tǒng)應(yīng)用范圍第四十頁，共73頁。心臟多部位起搏研究-MultiPace入選EPS、RFCA病例50例，常規(guī)消融手術(shù)后，分別于右室流入道、高位右室間隔、中位右室間隔、低位右室間隔、右室心底部、左室游離壁、左室心底部行多部位、多頻率起搏（500ms、300ms），采集體表12導(dǎo)及同步腔內(nèi)心電圖。采用雙盲法，由兩名心電診斷工作人員，分別測量竇律及不同部位、頻率心臟起搏時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS寬度、II導(dǎo)聯(lián)RWPT、aVR導(dǎo)聯(lián)Vi/Vt、QRS電軸、胸前導(dǎo)聯(lián)R_S時間、室房分離等指標(biāo)。了解心室傳導(dǎo)特征并驗證新AVRalgorithm、RWPT等W-QRS-T診斷體系。第四十一頁，共73頁。心腔內(nèi)電生理對傳導(dǎo)系統(tǒng)的標(biāo)測第四十二頁，共73頁。心臟多部位起搏研究-MultiPace第四十三頁，共73頁。右室高位間隔起搏（500ms）RAO30°第四十四頁，共73頁。右室中位間隔起搏（500ms）RAO30°第四十五頁，共73頁。右室低位間隔起搏（300ms）RAO30°第四十六頁，共73頁。右室流入道起搏（500ms）RAO30°第四十七頁，共73頁。左室心底部起搏（500ms）RAO30°第四十八頁，共73頁。左室游離壁起搏（300ms）RAO30°第四十九頁，共73頁。正常傳導(dǎo)系統(tǒng)（不同細胞傳導(dǎo)速度）竇房結(jié)→1meter/sec房室結(jié)(包含前、中、后房內(nèi)傳導(dǎo)束)傳導(dǎo)緩慢→0.2meter/secHis(傳導(dǎo)加速)→4meter/sec正常房室束→4meter/sec左右束枝(前和后分支)→4meter/sec蒲肯野纖維→4meter/sec心肌→0.4meter/sec（心肌細胞間傳導(dǎo)）第五十頁，共73頁。正常心臟激動順序與體表心電圖的關(guān)系第五十一頁，共73頁。AVRalgorithm主要基于室速時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳者不同。室上速伴束支阻滯時起始的快速間隔激動及隨后心室主要激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負向波，因而aVR導(dǎo)聯(lián)在鑒別中比其它導(dǎo)聯(lián)更有用，可能更敏感。AVRalgorithm心電生理原理第五十二頁，共73頁。AVRalgorithm心電生理原理右束枝位于中間帶Bachmann’sBundle（巴赫曼束）第五十三頁，共73頁。AVRalgorithm四步法第五十四頁，共73頁。II導(dǎo)聯(lián)R波第一鋒時限/RWPT第五十五頁，共73頁。心律失常緊急處理專家共識第五十六頁，共73頁?？焖傩托穆墒СＬ幚砹鞒痰谖迨唔?，共73頁。惡性心律失常緊急處理總體原則一、首先識別和糾正血液動力學(xué)障礙二、基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理三、衡量獲益與風(fēng)險(個體化方案)四、治療與預(yù)防兼顧五、對心律失常本身處理第五十八頁，共73頁。六、急性期抗心律失常藥物應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物（個體化）應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏、臨時起搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮。第五十九頁，共73頁。案例分析第六十頁，共73頁。房顫伴旁路前傳第六十一頁，共73頁。第六十二頁，共73頁。左后分支源性左室特發(fā)性室速第六十三頁，共73頁。Brugada綜合征臨床：多發(fā)于中青年男性無器質(zhì)性心臟病或電解質(zhì)紊亂反復(fù)暈厥、心臟性猝死第六十四頁，共73頁。Brugada綜合征EPS：減慢心率藥物（尤其Ia類）可誘發(fā)ST段抬高和（或）室性心律失常，奎尼丁（I鈉阻滯效應(yīng)）可使ST段正常和（或）終止室性心律失常。第六十五頁，共73頁。Brugada綜合征第六十六頁，共73頁。Tdp持續(xù)發(fā)作第六十七頁，共73頁。第六十八頁，共73頁。第六十九頁，共73頁。第七十頁，共73頁。除顫器充電時繼續(xù)心肺復(fù)蘇給予1次電擊手動雙向波除顫器：設(shè)備說明（120J-200J，未知200J）自動體外除顫器：設(shè)備說明單向波除顫器：360J電擊后立即予心肺復(fù)蘇可予抗心律失常藥（電擊前后）胺碘酮（300mg靜推1次，后可再予150mg靜推）或利多卡因（首劑1-1.5mg/Kg,后靜推，最大量3劑或3mg/Kg）TDP時，可予鎂鹽，負荷量1-2g靜推5個復(fù)蘇循環(huán)后，可返回步驟5第七十一頁，共73頁。心肺復(fù)蘇期間●按壓迅速、有效