口腔護(hù)理詢證實(shí)踐

口腔護(hù)理的詢證實(shí)踐一、前言二、臨床情景及護(hù)理問題三、檢索證據(jù)四、證據(jù)內(nèi)容五、評(píng)價(jià)證據(jù)六、總結(jié)與建議第一頁，共36頁。一、前言口腔護(hù)理是臨床護(hù)士的重要工作內(nèi)容。許多疾病會(huì)伴隨出現(xiàn)口腔問題，例如癌癥、各種手術(shù)后等?？谇患膊∷尸F(xiàn)的癥狀較多，例如口臭、干燥、黏膜炎等。本章將以癌癥放療或化療所致口腔黏膜炎和老年護(hù)理院癡呆老人的口腔問題為主題，對(duì)這兩個(gè)特定人群的口腔護(hù)理進(jìn)行詢證實(shí)踐。第二頁，共36頁。二、臨床情景及護(hù)理問題臨床情景

患者，男性，48歲，半年前開始原因不明的持續(xù)性發(fā)熱，疲乏，消瘦。近2個(gè)月癥狀持續(xù)加重。入院后，被診斷為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。開始接受化療，采用CHOP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松）。從第2個(gè)療程開始，患者發(fā)生口腔黏膜炎。表現(xiàn)為口腔黏膜和舌出現(xiàn)多處紅斑、糜爛、潰瘍，牙齦腫脹，有自發(fā)性出血?；颊咧髟V口干、疼痛；只能進(jìn)食流質(zhì)。由于說話會(huì)加重口腔的疼痛，因此患者基本不講話；并且由于口腔疼痛，患者常常難以入睡，并且入睡后反復(fù)醒來?？谇火つぱ讓?duì)患者的進(jìn)食、休息和人際交往造成了極大的影響，并使患者情緒低落，感覺對(duì)化療難以再堅(jiān)持下去。第三頁，共36頁。二、臨床情景及護(hù)理問題(續(xù))臨床情景-護(hù)理問題

1.如何預(yù)防接受抗癌治療的患者口腔黏膜炎的發(fā)生？2.如何處理此類患者的口腔黏膜炎？3.如何幫助患者維持求生的信念，從而使其對(duì)治療和護(hù)理呈現(xiàn)比較積極的態(tài)度？第四頁，共36頁。三、檢索證據(jù)檢索策略

以中文檢索關(guān)鍵詞“口腔黏膜炎，癌癥”，英文檢索關(guān)鍵詞“mucositis,cancer”檢索該領(lǐng)域的相關(guān)臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：美國國立指南數(shù)據(jù)庫、Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫、新西蘭指南協(xié)作組數(shù)據(jù)庫、安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)詢證護(hù)理實(shí)踐數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。第五頁，共36頁。三、檢索證據(jù)（續(xù)）檢索結(jié)果

本文所采用的證據(jù)主要來自于臨床實(shí)踐指南1篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇、最佳證據(jù)1篇。第六頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）評(píng)估（三）預(yù)防/治療護(hù)理

第七頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.放射線或化療藥物對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞的直接損傷。2.放化療后骨髓造血功能受損，常有中性粒細(xì)胞減少，容易造成口腔內(nèi)感染。3.化療導(dǎo)致的胃腸道毒副作用使患者飲水、進(jìn)食減少，口腔內(nèi)的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱。4.由于大量抗生素及糖皮質(zhì)激素的使用，使口腔正常菌群受抑制，某些致病菌、真菌異常繁殖。

第八頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（二）評(píng)估

1.危險(xiǎn)因素評(píng)估

對(duì)抗癌治療導(dǎo)致的口腔黏膜炎的發(fā)生機(jī)制尚未完全了解，能肯定的一點(diǎn)是，這是一個(gè)多因素共同作用的結(jié)果，主要與患者自身因素、接受細(xì)胞毒性藥物治療因素相關(guān)。

第九頁，共36頁。（二）評(píng)估

2.癥狀體征評(píng)估

口腔評(píng)估（包括口腔、舌和牙）時(shí)，應(yīng)使用照明設(shè)備（例如手電筒），尋找是否存在潰瘍，感染癥狀、出血和分泌物（IV級(jí)證據(jù)）。

四、證據(jù)內(nèi)容第十頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（三）預(yù)防/治療護(hù)理1.口腔護(hù)理計(jì)劃

（1）放療或化療前：保持口腔清潔

（2）放療或化療期間：

提供舒緩保護(hù)性措施

積極治療黏膜炎的癥狀和口腔感染

保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)

第十一頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（三）預(yù)防/治療護(hù)理2.局部處理

（1）應(yīng)用抗菌制劑：多黏菌素、碘伏溶液

（2）黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁、蜂蜜、蘆薈

（3）冷凍療法：口含冰塊20-30分鐘

（4）激光：低能量激光

（5）粒細(xì)胞集落刺激因子：預(yù)防并促進(jìn)恢復(fù)

第十二頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（三）預(yù)防/治療護(hù)理

3.全身用藥

（1）氨磷汀

（2）谷氨酰胺

（3）角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子第十三頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（三）預(yù)防/治療護(hù)理

4.順勢(shì)療法

原則：同類潰瘍治愈同類，，即如果某種物質(zhì)能夠?qū)е陆】等水a(chǎn)生某種癥狀，那么該物質(zhì)就能治愈這種癥狀的疾病。第十四頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（三）預(yù)防/治療護(hù)理

5.陣痛

（1）局部陣痛

（2）全身用藥

（3）心理療法第十五頁，共36頁。五、評(píng)價(jià)證據(jù)

本文所采用的這3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料新、分析方法規(guī)范，對(duì)臨床護(hù)理工作有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。1篇來自于JBI循證衛(wèi)生保健中心的最佳證據(jù)較為陳舊，其中部分內(nèi)容與Cochrane中心新近的系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一致。

由于受試人群較多來自西方，因此結(jié)果應(yīng)時(shí)應(yīng)注重實(shí)踐情境和文化的長(zhǎng)異性，綜合考慮臨床情境和專業(yè)判斷進(jìn)行措施的選擇和決策。

第十六頁，共36頁。六、總結(jié)與建議應(yīng)用以上證據(jù)，首先，對(duì)該患者的口腔黏膜炎進(jìn)行全面評(píng)估，包括口腔全部、全身營養(yǎng)及心理狀況。該患者采用NIC（化療）量表進(jìn)行評(píng)估，為第3級(jí)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)治療和護(hù)理做出指導(dǎo)。第十七頁，共36頁。第十八頁，共36頁。表18-1接受抗癌治療患者發(fā)生口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素下一頁第十九頁，共36頁。表18-2細(xì)胞毒性相關(guān)的發(fā)生口腔黏膜炎的危險(xiǎn)因素關(guān)于黏膜炎復(fù)發(fā)的進(jìn)一步說明：在前期化療中發(fā)生了口腔黏膜炎的患者，在接下來的化療中，無論化療方案和劑量如何變化，患者都會(huì)發(fā)生口腔黏膜炎（IV級(jí)證據(jù)）返回第二十頁，共36頁。表18-3癌癥患者口腔黏膜炎常用評(píng)價(jià)工具比較表下一頁第二十一頁，共36頁。表18-3癌癥患者口腔黏膜炎常用評(píng)價(jià)工具比較表返回第二十二頁，共36頁。第二節(jié)老年護(hù)理院癡呆老年人的口腔護(hù)理一、前言患有癡呆癥的老年人難以用通常的方式與他人溝通，其口腔問題更容易被忽視。有證據(jù)顯示，與沒有癡呆的類似人群相比，癡呆老年人其口腔疾病的發(fā)生率明顯較高；尤其在進(jìn)入老年護(hù)理院后。第二十三頁，共36頁。二、臨床情境及護(hù)理問題（一）臨床情境

患者，女性，92歲，10年前確診為老年癡呆癥。至確診2年以后完全喪失生活自理能力和溝通交流能力。其子女于3年前將老人送到老年護(hù)理院居住。老人入住護(hù)理院時(shí)為全口義齒。近2周，老人食欲不佳，體重下降顯著。護(hù)理院工作人員電話告知其家屬，家屬到護(hù)理院看望。經(jīng)檢查，老人口腔干燥，右側(cè)頰黏膜有2個(gè)2mm2潰瘍。潰瘍表面有黃色液體，潰瘍周圍頰黏膜紅腫明顯。有義齒性口腔炎，義齒有多處牙垢，口臭明顯。第二十四頁，共36頁。二、臨床情境及護(hù)理問題臨床情景-護(hù)理問題

1.分析造成患者口腔現(xiàn)狀的原因？2.對(duì)于此類患者應(yīng)該怎樣進(jìn)行處理？3.對(duì)于癡呆老人口腔護(hù)理的常規(guī)應(yīng)該是怎樣的？第二十五頁，共36頁。三、檢索證據(jù)檢索策略

以中文檢索關(guān)鍵詞“口腔護(hù)理、癡呆、老年護(hù)理院”，英文檢索關(guān)鍵詞“oralhygiene,dementia,residentialaged”檢索相關(guān)領(lǐng)域的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源。檢索的數(shù)據(jù)庫包括：美國國立指南數(shù)據(jù)庫、Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫、新西蘭指南協(xié)作組數(shù)據(jù)庫、安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)詢證護(hù)理實(shí)踐數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。第二十六頁，共36頁。三、檢索證據(jù)（續(xù)）檢索結(jié)果

本文所采用的證據(jù)主要來自于綜述1篇，最佳證據(jù)1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，護(hù)理手冊(cè)1本。第二十七頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（一）評(píng)估（二）口腔護(hù)理策略

第二十八頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（一）評(píng)估1.一般老人患口腔疾病的危險(xiǎn)因素2.

癡呆老年人的口腔健康狀況3.評(píng)估工具—簡(jiǎn)要口腔健康評(píng)估表

第二十九頁，共36頁。表18-4簡(jiǎn)要口腔健康評(píng)估表第三十頁，共36頁。表18-4簡(jiǎn)要口腔健康評(píng)估表第三十一頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（二）口腔護(hù)理策略

1.常規(guī)的口腔檢查2.含氟的口腔清潔劑3.葡萄糖酸氯己定（洗必泰）4.食用蔗糖的限制與替代品的食用5.使用科學(xué)方法清潔義齒

第三十二頁，共36頁。四、證據(jù)內(nèi)容（二）口腔護(hù)理策略

6.唾液刺激物或替代品的使用7.牙刷8.其他的預(yù)防性產(chǎn)品和各種防護(hù)策略9.針對(duì)癡呆患者的溝通和行為管理策略10.口腔護(hù)理人員

第三十三頁，共36頁。五、評(píng)價(jià)證據(jù)

JBI中心在2004年發(fā)表了護(hù)理院癡呆老人口腔問題的最佳證據(jù)，并在2009年以證據(jù)總結(jié)的形式作出更新，但納入最新證據(jù)總結(jié)中的新文獻(xiàn)僅1篇。本文主要觀點(diǎn)就是來自于JBI中心的這2篇報(bào)告。

由于