慢性阻塞性肺病康復

概述慢性阻塞性肺病(COPD)是指有害氣體和(或)有害顆粒引起氣道?肺實質(zhì)和肺血管發(fā)生慢性炎癥,具有氣流受限不完全可逆且呈進行性發(fā)展特點,可以預防和治療的疾病?COPD病程分為急性加重期和穩(wěn)定期?主要介紹COPD穩(wěn)定期的康復治療?第一頁，共29頁。臨床特征病史危險因素接觸史：如長期較大量吸煙,職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸,有害顆粒或有害氣體接觸等?家族史：COPD有家族聚集傾向,α1-抗胰蛋白酶缺乏的患者易患COPD.起病隱匿：多于中年以后發(fā)病,癥狀好發(fā)于秋冬季節(jié),常有反復急性加重?隨病情進展,急性加重愈加頻繁?第二頁，共29頁。臨床特征臨床表現(xiàn)(1)首發(fā)癥狀多為慢性咳嗽?咳痰?(2)氣短?呼吸困難,且呈進行性加重?(3)可伴有喘息和胸悶,但這不是COPD的特異性癥狀(4)在疾病的臨床過程中,尤其在較嚴重患者中,可出現(xiàn)體重下降?食欲減退?外周肌肉萎縮和功能障礙?抑郁和(或)焦慮等全身性癥狀?合并感染時可咳血痰或咯血?(5)晚期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥?慢性肺源性心臟病和右心衰竭?第三頁，共29頁。臨床特征體征COPD早期體征可不明顯?隨疾病進展,常有以下體征:①呼吸變淺,頻率增快,桶狀胸,重癥可見胸腹矛盾運動,低氧血癥者可出現(xiàn)粘膜及皮膚發(fā)紺,伴右心衰竭者可見下肢水腫?肝大?②肺叩診呈過度清音,心濁音界縮小,肺肝界降低?③兩肺呼吸音大多減低,呼氣相延長,可聞及干?濕啰音,心音遙遠,劍突部心音較清晰響亮,肺動脈高壓時P2>A2?第四頁，共29頁。診斷與嚴重程度分級診斷患者有慢性咳嗽?咳痰和(或)呼吸困難等臨床表現(xiàn),有危險因素接觸史,使用支氣管舒張劑后檢查肺功能FEV1/FVC<70%(確定存在不完全可逆性氣流受限),可診斷COPD?COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關,但不是簡單的等同和組合,只有當慢性支氣管炎?肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)不完全可逆氣流受限時,才能診斷為COPD

第五頁，共29頁。診斷與嚴重程度分級慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的肺功能分級注:*吸煙或暴露于污染物中?有咳嗽?咳痰和呼吸困難?有呼吸系統(tǒng)疾病家族史?第六頁，共29頁?？祻驮u定病情評估

鑒別COPD穩(wěn)定期與急性加重期,主要依靠癥狀?體征及實驗室檢查(血常規(guī)?C反應蛋白?超敏C反應蛋白?胸片?肺部CT?血氣分析等)判別?第七頁，共29頁。康復評定功能評估體重指數(shù)(BMI)與無脂體重(FFM)的測量評定:BMI可以評估患者營養(yǎng)狀況及預測COPD生存率?BMI<21kg/㎡的COPD患者死亡率增加?無脂體重的測量方法有人體測量學方法?雙能X線吸光測定法?皮膚厚度測量及生物電阻抗分析等?呼吸功能評定:①肺功能檢查;②呼吸困難評定;③呼吸功能改善程度評定;④呼吸功能惡化程度評定;⑤支氣管分泌物清除能力評定?第八頁，共29頁?？祻驮u定功能評估運動功能評定:①平板運動試驗;②心肺運動試驗;③6分鐘步行試驗;④呼吸肌力評定?日常生活能力評定?心理功能評定?參與能力評定?第九頁，共29頁。康復治療目標:

改善患者的呼吸功能,提高患者心理及社會功能,提高患者的生活質(zhì)量;降低反復感染的頻率,延緩?阻止病情進展?COPD康復治療應結(jié)合患者病情?伴隨疾病?社會家庭背景及教育水平等因素,制訂個體化?整體性以及循序漸進的康復治療汁劃,并持之以恒地執(zhí)行計劃?第十頁，共29頁?？祻椭委熀粑柧毮繕?建立有效的腹式呼吸模式,協(xié)調(diào)呼吸肌運動并減少呼吸肌的耗氧量,提高呼吸效率,改善氣促癥狀?第十一頁，共29頁?？祻椭委熀粑柧毧s唇呼吸法目的:增加呼氣時氣道的阻力,延緩或防止小氣道的塌陷,改善換氣功能?方法:將患者置于舒適放松體位,經(jīng)鼻吸氣,而后縮緊嘴唇并慢慢地呼氣,如吹口哨樣?一般要求吸呼比為1:2,但可因病情而調(diào)整?患者練習時需注意勿過度用力呼氣,盡量保持自然呼氣?第十二頁，共29頁?？祻椭委熀粑柧毞潘删毩暷康?放松緊張的輔助呼吸肌群,有助于建立腹式呼吸,減少耗氧量?方法:①前傾依靠位:患者坐在桌前或床前,軀干稍前傾,兩前臂平行交叉置于桌面或床上,頭靠在前臂上方,放松肩帶肌群及頸項肌群?②前傾站位:患者自由站立,身體稍前傾,兩手支撐于前方的矮桌上或兩手互握置于身后,放松肩部和腹部肌群?③椅后倚靠位:患者坐在有扶手和靠背的椅于上,雙手置于扶手上,頭稍后靠于椅背,放松肩帶肌群及頸項部肌群第十三頁，共29頁。康復治療呼吸訓練緩慢呼吸目的:減小解剖無效腔,提高肺泡通氣量?方法:先呼氣后吸氣,吸呼比大約為1:2,呼吸頻率為每分鐘10次左右,3~5次呼吸練習為一組,一組練習完成后需恢復常態(tài)呼吸,休息片刻后再練習緩慢呼吸?練習過程中不宜過度用力呼吸,否則會增加呼吸功和耗氧量?第十四頁，共29頁?？祻椭委熀粑柧毟艏『粑柧氂址Q腹式呼吸訓練?目的:增加隔肌活動范圍,提高肺的伸縮性,增加通氣量?方法:將患者置于舒適和放松的體位,經(jīng)鼻緩慢深吸氣,同時使腹部緩慢抬高隆起,但應保持肩部放松和上胸部的平靜,而后通過控制性的緩慢呼氣,使抬高隆起的腹部也隨之恢復原樣?患者初始練習時,一般3~4次為一組,一組完成后需休息片刻再練習,切勿使患者過度通氣?第十五頁，共29頁?？祻椭委熍盘涤柧毮繕?排出呼吸道分泌物,降低氣道阻力,減輕?減少呼吸道的感染?體位引流與胸部叩擊?震顫:利用重力作用,依據(jù)病變部位而采用相應的體位?體位引流以餐前進行為宜,一般體位引流頻率為上午?下午各1次,痰量多者則可增至3~4次,每一個引流體位持續(xù)時間為5~10min,總時間不超過30~45min?體位引流可結(jié)合胸部叩擊或震顫手法,促進痰液排出?胸部叩打部位為引流部位相對應的胸壁,或沿肺組織-支氣管-氣管分布途徑叩擊相應胸壁,每組叩擊時間為30~45s,休息片刻后可再次叩擊,期間患者可自由呼吸?在患者深呼氣時,也可采用震顫或振動的手法幫助排痰?第十六頁，共29頁?？祻椭委熍盘涤柧毧人杂柧?坐位身體稍前傾是咳嗽訓練的最佳體位,訓練前需教會患者控制性腹式呼吸?步驟:①先進行深吸氣;②達到必要吸氣容量時短暫閉氣;③關閉聲門;④通過增加腹壓來增加胸腔內(nèi)壓力;⑤聲門突然開放?第十七頁，共29頁?？祻椭委熯\動訓練目標:提高患者的運動耐力,改善患者的氣體代謝,減輕患者的臨床癥狀,并提高其生活質(zhì)量?第十八頁，共29頁。康復治療運動訓練下肢運動訓練運動方式:步行?騎車?慢跑?登山等?運動強度:靶心率為60%~80%的最大功率時的心率,同時患者運動后不應出現(xiàn)明顯的氣促?氣短或劇烈咳嗽?最大功率可由平板運動試驗測得?運動持續(xù)時間:準備期為10~15min,運動訓練期為10~45min,恢復期為10~15min?運動頻率與運動周期:每周至少3次,至少6周為一個運動周期?注意事項:①運動處方須個體化?②運動中應注意呼氣時放松,不應用力呼氣?③病情嚴重但適合訓練者可邊吸氧邊運動?④合并心臟病?呼吸衰竭等病情嚴重者須在監(jiān)護下訓練,也可采用低強度間斷訓練?⑤有運動誘發(fā)哮喘的患者可以在監(jiān)護下進行低強度訓練?第十九頁，共29頁?？祻椭委熯\動訓練上肢運動訓練手搖車訓練:從無阻力開始,逐漸遞增功率,每階段遞增約5W?速度50轉(zhuǎn)/min,運動強度以運動時出現(xiàn)輕度氣急氣促為宜,持續(xù)時間為20~30min?提重物訓練:手持重物,以0.5kg重量開始,做高于肩部的各個方向活動,以后逐漸增加重量至2~3kg,l~2min為一組,組間休息2~3min,反復練習運動強度以出現(xiàn)輕度氣急氣促及輕度上臂肌群疲勞為宜?第二十頁，共29頁?？祻椭委熯\動訓練呼吸肌訓練吸氣訓練:用可以調(diào)節(jié)口徑的吸氣管或吸氣肌訓練器練習吸氣,不限制呼氣過程?開始練習時,3~5min/次,每天練習3~5次;以后逐漸將練習時間增至20~30min/次,吸氣阻力也逐步遞增,-2~-4cmH2O/周?呼氣訓練:①腹肌訓練:患者仰臥位,腹部放置沙袋并做挺腹練習?開始練習時,沙袋重量為1.0~2.5kg,3~5min/次,2次/d;以后逐步增加重量至5~10kg,練習時間也可適當延長?患者還可仰臥位屈髖屈膝訓練腹肌?②吹蠟燭訓練:患者取坐位,吸氣后用力吹離患者面部10cm處的點燃的蠟燭,使蠟燭火焰飄動?初始練習時,3~5min/次,休息數(shù)分鐘后再練習?每1~2d逐步增大蠟燭與面部的距離,直至80~90cm?吹瓶訓練:用兩個容積為2000mL并有刻度的玻璃瓶,各裝入1000mL水,用一根玻璃管或膠管將兩個瓶連接,再在其中一個瓶內(nèi)插人一根玻璃管或膠管作為吹氣管,另一個瓶內(nèi)插人一根排氣管,患者用吹氣管用力吹氣,使另一個瓶的液面升高30cm左右,休息片刻后可反復進行?以液面升高的程度作為呼氣阻力的標志,每天可逐步增加呼氣阻力,直至達到滿意程度?第二十一頁，共29頁。康復治療物理因子治療氧療:可以改善患者活動能力?睡眠和認知能力,提高患者生存率?長期氧療指征是:①PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%?②PaO2在55~60mmHg或SaO2<89%,并有肺動脈高壓?心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55%)長期氧療方法:鼻導管吸人氧氣,流量為1.0~2.0L/min,持續(xù)時間>15h/d?長期氧療的目標:使患者在休息?睡眠以及活動過程中維持脈搏血氧飽和度(SaO2)>90%超聲霧化治療:使用超聲霧化吸人器,配合適量化痰劑進行治療,一般每天2次?其他:日光浴?冷水浴?超短波治療?短波治療?分米波治療?紫外線療法及直流電離子導入療法等?第二十二頁，共29頁。康復治療作業(yè)治療

目標:提高患者呼吸功能,減輕患者精神壓力,提高患者日常生活能力,恢復患者的工作能力?作業(yè)治療的方法多樣,治療師應結(jié)合呼吸訓練?運動訓練?日?；顒蛹盎颊叩呐d趣愛好及環(huán)境條件等因素來制訂COPD患者個體化的作業(yè)治療計劃?第二十三頁，共29頁?？祻椭委熜睦碇委烠OPD患者因身體功能減退?體力下降?生活質(zhì)量下降,易產(chǎn)生心理障礙和精神疾病,如焦慮癥?抑郁癥?易怒?恐懼及孤獨等?常用的治療措施有心理咨詢?認知和行為治療及必要的藥物治療,綜合性的康復治療也有助于改善心理疾患的病情?第二十四頁，共29頁?？祻椭委煚I養(yǎng)支持治療

COPD患者的預后與營養(yǎng)狀況相關,同時COPD患者運動訓練時增加了能量的消耗?當患者出現(xiàn)以下一種或多種情況時,應考慮營養(yǎng)治療:BMI<21kg/m2;不自主的體重減輕(在6個月內(nèi)>10%或在1個月內(nèi)>5%);無脂體重下降(男性<16kg/m2,女性<15kg/m2)等?營養(yǎng)支持治療包括改變患者的飲食習慣和能量補充,COPD患者宜少量多餐進食,避免攝入不能耐受的食物?第二十五頁，共29頁?？祻椭委焸鹘y(tǒng)醫(yī)