小兒尿檢異常的診斷策略

小兒尿檢異常的診斷策略第1頁/共57頁醫(yī)生 專業(yè)分工越來越細 過分依賴檢驗檢查的“值”家長 困惑同一問題不同的解釋 常為一些不必要的問題輾轉(zhuǎn)求醫(yī)第2頁/共57頁尿常規(guī)檢查的項目尿色、比重、酸堿度白細胞脂酶、亞硝酸鹽潛血、尿蛋白尿糖、尿酮體尿膽原、尿膽紅素紅細胞、白細胞、管型、結(jié)晶、細菌第3頁/共57頁檢查方法尿液試紙檢查尿液分析儀尿沉渣顯微鏡檢查第4頁/共57頁檢查方法尿液試紙檢查尿液分析儀白細胞脂酶、亞硝酸鹽潛血、尿蛋白尿糖、尿酮體尿膽原、尿膽紅素比重、酸堿度紅細胞、白細胞、管型、結(jié)晶、細菌第5頁/共57頁檢查方法尿沉渣顯微鏡檢查紅細胞、白細胞、管型、結(jié)晶、細菌等有形成分晨起中段尿最佳取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘，去上清，0.1ml沉渣鏡檢第6頁/共57頁異常結(jié)果分析---尿色“紅”尿酸鹽結(jié)晶：新生兒或小嬰兒，淡紅色或紅褐色；加熱后變清血紅蛋白尿：葡萄酒色、醬油色（潛血陽性、鏡檢陰性）肉眼血尿：洗肉水樣（位置低、堿性尿）；濃茶樣、可樂樣（位置高、酸性尿）第7頁/共57頁異常結(jié)果分析---尿色“白”磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)晶：寒冷季節(jié)、小嬰兒，尿液呈淘米水樣、尿面有白色尿跡，加熱/加酸后變清膿尿、乳糜尿：尿路感染（常伴畸形）、淋巴管炎（靜置后上浮脂質(zhì)）第8頁/共57頁異常結(jié)果分析---比重1.010~1.025（1.005~1.030）小嬰兒比重1.006~1.008，隨著輔食添加，尿比重漸增，1歲后達1.011~1.025增高：高熱脫水、蛋白尿及糖尿病人降低：尿崩癥、腎臟濃縮功能減退；固定在1.010左右，稱等張尿第9頁/共57頁異常結(jié)果分析---酸堿度素食者偏堿，葷食者偏酸尿液呈酸性：熱性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化銨、氯化鈣尿液呈堿性：尿中混有大量膿、血時；服蘇打腎小管酸中毒：酸中毒時尿不能酸化（pH>6）；生長發(fā)育落后、多飲多尿，嘔吐、腹瀉第10頁/共57頁異常結(jié)果分析---尿膽原尿膽原是結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。被腸道細菌作用還原而成(糞便中稱糞膽原)。大部分隨糞便排出小部分在結(jié)腸重吸收入血液，由腎臟排出增高：在肝臟功能障礙、熱性病、心力衰竭、溶血性黃疽、腸梗阻減少：總膽管梗阻及肝細胞黃疸極期第11頁/共57頁異常結(jié)果分析---膽紅素膽紅素是由紅細胞破壞后釋放出的血紅蛋白經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處理降解而成增高：急慢性肝炎、梗阻性黃疸第12頁/共57頁異常結(jié)果分析---尿酮體酮體是脂肪酸在肝臟中氧化生成的乙酰乙酸、β一羥丁酸及丙酮酸的總稱糖尿病禁食、嘔吐、腹瀉、脫水及脂肪攝入過多第13頁/共57頁異常結(jié)果分析---尿糖葡萄糖輸液糖尿病近端小管功能障礙第14頁/共57頁異常結(jié)果分析---亞硝酸鹽正常人尿中含有硝酸鹽，經(jīng)細菌(主要是腸桿菌科細菌)還原而成腸桿菌科細菌(如大腸希氏菌、變形桿菌、克雷伯桿菌）引起尿路感染時可呈陽性，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌亞硝酸鹽試驗呈弱陽性，而糞鏈球菌、結(jié)核菌為陰性尿路感染的過篩試驗，特異度高(75.6%～100%)而敏感度較低（16.2%～88.1%）第15頁/共57頁異常結(jié)果分析---白細胞脂酶檢測尿中粒細胞特異性脂酶，間接推測白細胞的存在尿白細胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%～97.8%和37.5%～100%與亞硝酸鹽聯(lián)合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2%～100%和30%～89.2%第16頁/共57頁尿路感染尿沉渣白細胞計數(shù)尿白細胞脂酶尿亞硝酸鹽臨床癥狀（發(fā)熱、嘔吐的全身癥狀/尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀）可伴有蛋白（膿尿）血尿（初端或終末段血尿/常有血絲、血塊）第17頁/共57頁尿路感染的影像學(xué)檢查輔助UTI定位檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形了解以前由于漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或瘢痕進展情況常用的影像學(xué)檢查有

B超、排泄性膀胱尿路造影

(MCU)、動態(tài)、靜態(tài)核素腎掃描等第18頁/共57頁尿路感染的影像學(xué)檢查B超檢查：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）：診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標準，敏感性與特異性分別為96%和98%；并在急性感染后3月檢查以評估腎瘢痕排泄性膀胱尿路造影（MCU）：<2歲的患兒，尿路感染伴有發(fā)熱癥狀者，建議在感染控制后行MCU檢查。>4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者，在感染控制后進行MCU檢查第19頁/共57頁尿蛋白尿試紙：溴酚蘭的羥基與尿液蛋白質(zhì)氨基酸的氨基置換，使指示劑由黃色變?yōu)辄S綠色及藍綠色，顏色變化的程度與蛋白質(zhì)(主要為白蛋白)含量成比例。對小分子蛋白不敏感半定量檢測陰性trace(10-20

mg/dL)1+(30

mg/dL)2+(100

mg/dL)3+(300

mg/dL)4+(1000-2000

mg/dL)第20頁/共57頁蛋白尿—假陰性尿液稀釋

比重<1.005非白蛋白尿（低分子量蛋白、BenceJones蛋白、球蛋白）第21頁/共57頁蛋白尿—假陽性尿液濃縮pH>7.0肉眼血尿污染（洗必泰，苯扎氯銨，過氧化氫）非那吡啶（尿痛寧）---尿道粘膜麻醉劑第22頁/共57頁蛋白尿判讀時注意當尿比重<1.010時，trace(10-20

mg/dL)可認為陽性當比重>1.015時，陽性至少要達到1+(30

mg/dL)第23頁/共57頁蛋白尿其它標準尿蛋白/肌酐（mg/dL）

正常<0.2（或0.5<2yr時）；大量蛋白尿>224小時尿蛋白定量 >150mg/24hr尿蛋白排泄量

正常≤4mg/m2/hr；腎病水平蛋白尿>>40mg/m2/hr第24頁/共57頁蛋白尿的診斷策略一過性蛋白尿體位性蛋白尿明確的蛋白尿第25頁/共57頁一過性蛋白尿10%的兒童，更常見于年長兒，常不超過1~2+發(fā)熱、運動、寒冷、脫水、心衰、驚厥2周內(nèi)連續(xù)3次第26頁/共57頁體位性蛋白尿臥位時尿蛋白排出正?；騼H輕度增高，但直立位時尿蛋白可10倍的增高，達到1g/24小時無癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)無高血壓、血尿、低蛋白血癥、腎功能異常學(xué)齡兒童常見，占青少年蛋白尿中的60%第27頁/共57頁體位性蛋白尿晨尿陰性、活動或直立后陽性連續(xù)3天晨尿陰性或尿蛋白/肌酐<0.224小時尿蛋白很少超過1g原因未明，血流動力學(xué)、左腎靜脈受壓無需特殊處理；如出現(xiàn)晨尿蛋白/肌酐>0.2，或合并血尿等，需全面檢查第28頁/共57頁確定的蛋白尿連續(xù)3天晨尿>1+或尿蛋白/肌酐>0.2腎小球性、腎小管性第29頁/共57頁腎小球疾病腎病綜合征感染后腎小球腎炎IgA腎病紫癜性腎炎狼瘡性腎炎Alport綜合征第30頁/共57頁腎小管疾病腎小管間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死腎發(fā)育不良反流性腎病重金屬中毒肝豆狀核病胱氨酸血癥半乳糖血癥第31頁/共57頁尿潛血陽性血尿原理：是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物假陰性：服用大量維生素C假陽性：肌紅蛋白尿、尿液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物酶第32頁/共57頁血尿的定義離心尿沉渣鏡檢：RBC≥3個/HP（取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘，沉渣鏡檢）尿沉渣紅細胞計數(shù)>8×106/LAddis尿沉渣計數(shù)：12小時RBC50萬第33頁/共57頁血尿的診斷策略是否為真性血尿血尿的來源根據(jù)病史、癥狀或體征推測可能的疾病第34頁/共57頁是否為真性血尿食物、藥物引起的尿色異常尿酸鹽結(jié)晶污染血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿第35頁/共57頁尿中紅細胞可能的來源尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢測是否伴有一定程度的蛋白尿尿顏色及有無血絲、血塊第36頁/共57頁尿中紅細胞變形機制紅細胞通過腎小球濾過膜時受到擠壓損傷不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響第37頁/共57頁腎小球性/非腎小球性血尿腎小球性血尿

兩種形態(tài)以上，變形的紅細胞為主，尿中RBC大小不等、各種各形態(tài)各異、有血紅蛋白丟失非腎小球性血尿

尿RBC形態(tài)基本都是正常均一的第38頁/共57頁尿紅細胞形態(tài)均一型多形型第39頁/共57頁第40頁/共57頁嚴重變形紅細胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）＞30％以上稱為腎小球性血尿，＜15％時考慮為非腎小球性血尿尿紅細胞形態(tài)假陰性：尿中紅細胞＜800個／ml 嬰幼兒、利尿劑應(yīng)用 肉眼血尿發(fā)作時 某些腎小球疾病急期（IgA）Kohler發(fā)現(xiàn)，棘形紅細胞(＞5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%，而特異性為98%第41頁/共57頁腎小球性血尿一過性血尿：發(fā)熱、劇烈運動等繼發(fā)性腎小球疾?。篖N、HSP、HBV-GN原發(fā)性腎小球疾病：GN、NS、IgA腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport、TMD第42頁/共57頁結(jié)合臨床資料分析有無前驅(qū)感染及時間關(guān)系 APGN：常有較明確的前驅(qū)病史，于感染后10~l4天出現(xiàn)血尿 （BP、血ASO、C3、BUN、Cr尿蛋白）IgA腎?。汉粑腊Y狀與血尿幾乎同時發(fā)生，一般不超過3天第43頁/共57頁臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點IgA腎病約1/3患兒血清IgA水平增高，但不能作為診斷依據(jù)第44頁/共57頁mesangialIgA-C3

第45頁/共57頁IgA腎病第46頁/共57頁結(jié)合臨床資料分析有全身多系統(tǒng)損害者要考慮SLE等有溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合征有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，有肝炎病史者要除外肝炎相關(guān)性腎炎第47頁/共57頁結(jié)合臨床資料分析血尿前劇烈運動，24~48小時后血尿消失，考慮為運動后一過性血尿家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為Alport、家族性良性血尿提供線索肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆狀核變性第48頁/共57頁薄基底膜病病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。是單純型血尿的常見原因之一TMD在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占腎活檢病理3.7%-17.8%(本所2.2%)第49頁/共57頁非腎小球性血尿血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、畸形、外傷、腎靜脈血栓、藥物性損害、高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征全身性疾病引起的出血 血小板減少性紫癜、血友病第50頁/共57頁左腎靜脈受壓綜合征第51頁/共57頁左腎靜脈受壓綜合征左腎靜脈受壓(主動脈與腸系膜上動脈)引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀血尿伴或不伴腰痛，也有表現(xiàn)為直立性蛋白尿的報道運動后癥狀加重為非腎小球性血尿

B超或CT示左腎靜脈遠端較近端擴大3倍以上膀胱鏡下可見血尿來自左輸尿管一側(cè)第52頁/共57頁特發(fā)性高鈣尿癥高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增加，尿鈣>4mg/（kg﹒d）,而血鈣正常的一組疾病>2歲，尿Ca/Cr<0.21）；6月0.8;7~12月0.6臨床特點 無癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿 少數(shù)有尿頻、尿急、尿痛等癥狀 易并發(fā)尿路感染 少數(shù)病人有尿路結(jié)石第53頁/共57頁常見的尿檢異常血尿、白細胞尿 免疫炎癥損傷 尿路感染（白細胞為主，血尿、蛋白尿）血尿、蛋白尿 感染后腎炎 IgA腎病 Alport綜合征