曲巍-血液透析抗凝治療

血液透析目前仍是治療慢性腎衰竭最主要的治療方法隨著慢性腎衰竭發(fā)病率的上升和國家經濟的發(fā)展，血液透析患者數(shù)量逐年上升血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應用抗凝劑。第一頁，共77頁。血液透析應用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進行

第二頁，共77頁。尿毒癥患者的凝血狀態(tài)眾多的研究表明：尿毒癥患者普遍存在血漿PF1+2、TAT、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒癥患者存在凝血活性亢進、繼發(fā)性纖溶活性增強以及血小板活化

以糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等合并血管病變作為原發(fā)疾病的患者凝血活性進一步增強

尿毒癥患者處于高凝血狀態(tài)，易于血栓形成

第三頁，共77頁。內皮細胞的生理抗凝血功能PGI2NO分解ADPTFPI肝素樣物質TMPCAPCPS分解Ⅴa、ⅧatPA抑制凝血ATⅢ內皮功能促進纖溶抑制血小板聚集第四頁，共77頁。損傷的內皮細胞促進凝血vWFPAFTF凝血酶原凝血酶PAI-1聚集Va、Xa內皮功能促進血小板聚集增強凝血活性抑制纖溶第五頁，共77頁。尿毒癥患者凝血亢進的機制免疫復合物沉積補體活化溶酶體酶的釋放單核、巨噬細胞釋放凝血活化因子GBM損傷、膠原暴露組織因子釋放內源性凝血系統(tǒng)活化外源性凝血系統(tǒng)活化內皮細胞損傷、活化系膜細胞、炎癥細胞釋放IL-1、TNF免疫性炎癥尿毒癥毒素等大量蛋白尿尿中抗凝物質丟失肝臟合成凝血因子增多凝血亢進第六頁，共77頁。尿毒癥患者常常合并出血傾向尿毒癥患者因各種代謝產物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常導致尿毒癥患者的出血傾向過度抗凝加重尿毒癥患者的出血傾向尿毒癥患者實施血液透析治療時抗凝劑的使用應精確調整第七頁，共77頁。我國血液透析患者抗凝劑應用現(xiàn)狀僅少部分患者實施了凝血指標檢測，選擇的指標多為PT、APTT和纖維蛋白原抗凝劑種類和劑量的選擇各個血液凈化中心存在明顯差別抗凝劑劑量的選擇可能沒有考慮患者的原發(fā)病和是否合并出血、血栓合并癥LMWH劑量的選擇主要與應用LMWH的劑型有關目前血液透析抗凝治療方案為經驗性治療第八頁，共77頁。如何在血液透析中合理應用抗凝劑正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第九頁，共77頁。凝血、纖溶的生理過程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩa+Ⅷa↓↓↓凝血酶原炎性細胞浸潤組織損傷膠原、激肽TF←+TFPI（-）↓凝血酶PF1+2PCAPCPSⅤa,Ⅷa（-）TMTATATIII纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)定纖維蛋白XIIIXIIIa↓FPAPAI-1tPA、uPA（-）↓纖溶酶原纖溶酶2PIPICFDPD-dimer內外第十頁，共77頁。凝血、纖溶的分子指標

凝血系統(tǒng)

纖溶系統(tǒng)啟動因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 啟動因子：tPA、uPA啟動抑制因子：TFPI 啟動抑制因子：PAI-1凝血酶生成：PF1+2、TAT 纖溶酶生成：PIC凝血酶活性：FPA 纖溶酶活性：FDPD-dimer D-dimer凝血抑制因子：ATⅢ、PC、PS 纖溶抑制因子：2PI內皮細胞損傷

TM、vW因子目前臨床上廣泛使用的APTT、PT反映的是否具有出血傾向第十一頁，共77頁。血小板功能檢測全血血小板計數(shù)血小板釋放功能β2血小板球蛋白(β2TG)血小板4因子(PF4)血小板活化全血GMP-140（P選擇素）P選擇素陽性血小板數(shù)量——最客觀、直接、特異第十二頁，共77頁。血小板功能檢測血小板聚集功能誘導劑：腎上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受體活性肽方法：富含血小板血漿比濁法刺激后血小板計數(shù)血小板功能分析儀第十三頁，共77頁。如何判斷血液透析時體外、體內的凝血狀態(tài)動脈針管端反映體內凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)選用敏感的指標：凝血指標：TAT、PF1+2、FPA纖溶指標：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140檢測成本高、時間長，不易于臨床常規(guī)開展

第十四頁，共77頁。血液透析前需要檢測的指標血小板數(shù)量，有條件應檢測血小板功能

→了解血小板功能血漿抗凝血酶Ⅲ活性

→決定是否可以應用肝素或LMWH血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量

→了解是否有潛在出血傾向評估脂代謝和骨代謝異常程度

→決定是選擇肝素，還是LMWH評估患者臨床上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生和風險

有條件應檢測血漿前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物和纖維蛋白肽A→精確了解患者凝血狀態(tài)第十五頁，共77頁。如何在血液透析中合理應用抗凝劑正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第十六頁，共77頁。選擇抗凝方案前需要考慮的問題出血凝血功能異常止血功能異常血栓栓塞疾病的風險感染、腫瘤心肌梗塞、腦血栓、深靜脈血栓第十七頁，共77頁。選擇抗凝方案前需要考慮的問題凝血狀態(tài)華法林、抗血小板藥物的使用先天性凝血因子缺乏大量蛋白尿導致抗凝血酶Ⅲ活性降低濾器材質合成膜血仿膜纖維素膜第十八頁，共77頁。常用血液透析的抗凝技術無抗凝劑普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉阿加曲班第十九頁，共77頁。不使用抗凝劑的透析治療（無肝素透析

）主要適用于凝血因子、血小板減少或缺乏，具有出血傾向的患者以及外科手術術后具有傷口出血危險的患者

無肝素透析安全嗎第二十頁，共77頁。無肝素透析時患者體內凝血狀態(tài)的變化無肝素透析后30分鐘即有凝血的活化，90分鐘時存在明顯凝血亢進，并因有纖維蛋白的產生而繼發(fā)性纖溶活化Kaizu,etal.NipponRinsho2004無肝素透析1小時后，APTT縮短，凝血活化Romao,etal.NDT1997Ambuhl,etal.NDT2001無明顯出血傾向的凝血因子、血小板減少或缺乏的尿毒癥患者無肝素透析即使順利進行，仍有血栓形成的危險

第二十一頁，共77頁。血液透析常用的抗凝藥物

增強凝血抑制因子活性藥物：肝素和低分子肝素直接抑制凝血因子活性藥物：阿加曲班、枸櫞酸鈉抗血小板藥物：阿司匹林等

第二十二頁，共77頁。肝素普通肝素（heparin）為分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷。

肝素作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結合，抑制組織因子/Ⅶa復合物的形成。因此，肝素在體內具有很強的抗凝活性，其抗凝活性半衰期與劑量有關。普通肝素的抗凝作用依賴于體內ATⅢ的存在，是目前國內血液透析時最常用的抗凝劑。

肝素藥理作用特點

第二十三頁，共77頁。肝素藥理作用的研究進展抗凝、抗血栓和促纖溶作用抗炎作用抑制免疫復合物介導疾病的作用調節(jié)細胞增殖擴血管與降壓作用

對脂質代謝的影響

調節(jié)細胞外基質的代謝肝素藥理作用特點

第二十四頁，共77頁。肝素的副作用出血傾向肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）高脂血癥骨質脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險

肝素藥理作用特點

第二十五頁，共77頁。肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第二十六頁，共77頁。應用肝素治療的患者1%~5%在心臟外科HIT抗體陽性率20%~50%，但HIT發(fā)病小于2%普通肝素HIT抗體陽性率9.1%，LMWH僅2.8%血液透析患者HIT發(fā)病多在應用肝素開始后的1個月內，發(fā)病率0%~1.2%（日本約4%）HIT的流行病學Lindhoff-last,etal.BrJHaematol2002BoonDM,etal.ThrombHaematol1996肝素藥理作用特點

第二十七頁，共77頁。應用肝素治療后5~10日內血小板下降50%以上或降至10萬/μl以下合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見）HIT抗體陽性停用肝素5~7日后，血小板數(shù)可恢復至正常HIT的診斷肝素藥理作用特點

第二十八頁，共77頁。停用肝素或LMWH停用肝素或LMWH1個月內有53%患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT發(fā)生后100天內，再次應用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過敏反應的急發(fā)性HIT。HIT的治療肝素藥理作用特點

第二十九頁，共77頁。低分子肝素（LMWH）：低分子肝素藥理作用特點

分子量2000~12000，是普通肝素經化學或酶促方法解聚而成。第三十頁，共77頁。LMWH也是通過ATⅢ發(fā)揮抗凝作用，但僅具有ATⅢ結合位點，不具有凝血酶結合位點LMWH可與ATⅢ結合，通過改變其分子構型，使之更易與Ⅹa結合，抑制Ⅹa活性，阻斷凝血酶生成由于LMWH不能與凝血酶結合，不能增強ATⅢ對凝血酶的直接抑制作用，使用出血風險減少低分子肝素藥理作用特點

第三十一頁，共77頁。不同制劑Ⅹa/ATⅢ活性比值不同（1.5~4:1)，比值越大，小分子肝素組成比例越高，出血風險越小，但抗凝作用也越低LMWH可刺激EC釋放TFPI和tPA，發(fā)揮抗凝和促纖溶作用LMWH在血液透析患者中的半衰期為4-5h，為肝素的3-4倍低分子肝素藥理作用特點

第三十二頁，共77頁。LMWH較普通肝素的優(yōu)勢不影響APTT，出血副作用少對血小板的作用小，出血傾向較少對脂質代謝和骨鹽沉積影響小誘發(fā)HIT的發(fā)生率較低半衰期較長，使用方便（CRRT）低分子肝素藥理作用特點

第三十三頁，共77頁。鈣離子是凝血因子4，為內外源性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至<0.35mmol/l，可發(fā)揮抗凝作用枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細胞內代謝，產生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經血液凈化濾器排出停止輸注0.5小時后，機體可將枸櫞酸完全代謝局部枸櫞酸鹽抗凝法第三十四頁，共77頁。阿加曲班（Argatroban）

為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制

劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性

部位結合對循環(huán)中凝血酶及與纖維蛋白結合的凝血酶均有抑制作用，有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用對凝血酶的抑制高度選擇性，對凝血因子X和纖溶酶的抑制作用很小，不引起出血時間的延長

第三十五頁，共77頁。主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝半衰期為15～20分鐘本藥的抗凝作用不依賴于ATⅢ監(jiān)測指標為APTT，血濃度與APTT呈直線關系大劑量使用有出血的危險（說明書）阿加曲班（Argatroban）

第三十六頁，共77頁。選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內后，經稀釋和快速代謝，而不影響體內的凝血過程選擇合適劑量的阿加曲班經血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應第三十七頁，共77頁。甲磺酸萘莫司他（Futhan）

為人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性直接抑制激肽釋放酶、抑制補體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎預后

在血中和肝臟代謝，半衰期5～8分鐘，血液透析可清除40%（主要被具有強陰離子電荷的透析膜吸附）第三十八頁，共77頁。由于甲磺酸萘莫司他半衰期更短（5-8分鐘），因此選擇合適劑量由血液凈化管路動脈端輸入，達到濾器充分抗凝；藥物回輸入體內后，經稀釋和快速代謝，而不影響體內的凝血過程選擇合適劑量的甲磺酸萘莫司他經血液凈化管路持續(xù)注射能達到單純體外抗凝的效應第三十九頁，共77頁。甲磺酸萘莫司他主要副作用高鉀血癥大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險

第四十頁，共77頁。如何合理選擇抗凝劑？第四十一頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物

臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上選擇普通肝素作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量和凝血指標正?；蛏邲]有顯著的脂代謝和骨代謝的異常選擇LMWH作為血液透析的抗凝藥物血小板數(shù)量偏低凝血指標輕度延長具有潛在出血風險的患者顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常第四十二頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物

臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素誘發(fā)血小板減少癥選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標明顯延長具有出血風險的患者，選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉作為血液透析的抗凝藥物第四十三頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物臨床上心血管疾病發(fā)生風險較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正?；蚩哼M的患者，推薦每天給與抗血小板藥物作為基礎抗凝治療對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，推薦每天給與低分子肝素作為基礎抗凝治療。第四十四頁，共77頁。如何在血液透析中合理應用抗凝劑正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第四十五頁，共77頁。血液透析時肝素的應用肝素具有確切的抗凝作用肝素具有一定的抗炎作用來源容易，價格低廉國內劑量

初始量

維持劑量5～10mg/h(透析結束前30-60分停止追加）第四十六頁，共77頁。

肝素7.5IU/kg/h（60kg患者透析4小時肝素總量15mg），不

能抑制血液凈化過程中的凝血活化肝素12.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量24mg）可抑制血液凈化過程中的凝血活化，并不影響機體凝血狀態(tài)肝素17.5IU/kg/hr（60kg患者透析4小時肝素總量34mg）可明顯抑制血液凈化過程中的凝血活化，但輕度影響機體內的凝血狀態(tài)血液透析時肝素的應用Kaizu,etal.NipponRinsho2004第四十七頁，共77頁。結

論對于60kg體重的患者，每次血液透析應用肝素總量24～34mg就能達到體外循環(huán)抗凝要求，并不明顯影響患者體內的凝血、纖溶活性和血小板活性Kaizu,etal.NipponRinsho2004第四十八頁，共77頁。肝素作為抗凝劑的問題由于普通肝素可增強AT-Ⅲ對凝血酶的直接抑制作用，明顯延長APTT和PT而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用普通肝素的抗凝作用依賴于AT-Ⅲ的存在，先天性或后天性AT-Ⅲ缺乏/不足的患者，普通肝素無明顯抗凝作用存在HIT發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險

第四十九頁，共77頁。低分子肝素有效劑量？第五十頁，共77頁。低分子肝素有效劑量國內一般給予60-80IU/kgiv血液透析、血液灌流、血漿吸附、血漿置換無需追加劑量CRRT患者30-40IU/4-6h追加，追加劑量逐漸減少第五十一頁，共77頁。法安明7.5—10IU/kg/h（60kg患者透析4h法安明總量

1800~2400IU）不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化法安明10—15IU/kg/h（60kg患者透析4小時法安明總

量2400~3600IU）有效抑制血液凈化過程中的凝血活

化，且不對機體內的凝血活性產生明顯影響Kaizu,etal.NipponRinsho2004低分子肝素有效劑量第五十二頁，共77頁。LMWH有效劑量的研究15例維持性血液透析患者，每周三次血液透析。以普通肝素作為基礎抗凝治療2周；周一或周二進行研究。分組

80IU/kg組：法安明80IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射60IU/kg組：法安明60IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射60IU/kg+普通肝素預沖組：

法安明60IU/kg，血液透析前30分鐘靜脈注射4%普通肝素管路和濾器預灌注20分鐘，500ml生理鹽水沖洗透析前、透析2小時動脈端和靜脈端、透析后采血，

Sonoclot凝血儀即時檢測第五十三頁，共77頁。小

結血液透析前80IU/kg法安明靜脈注射，可達到充分抗凝；但透析過程中和透析結束后，患者出血風險較大。用于血液透析該劑量過大。血液透析前60IU/kg法安明靜脈注射，可達到一定抗凝作用；并且透析過程中和透析結束后，患者均無明顯出血風險。推薦應用。血液透析前60IU/kg法安明靜脈注射+普通肝素預沖，可達到充分抗凝；透析過程中患者有一定出血風險，但透析結束后患者無明顯出血風險。推薦用于伴有高凝傾向的患者。第五十四頁，共77頁。4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制管路動脈端游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調整劑量

局部枸櫞酸鹽抗凝法使用方法第五十五頁，共77頁。存在的問題醫(yī)用枸櫞酸鈉制劑獲得困難代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥鈣離子作為機體重要的第二信使，是否會產生其他效應？局部枸櫞酸鹽抗凝法第五十六頁，共77頁。先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者應用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者具有出血傾向的患者阿加曲班在血液凈化的適應癥第五十七頁，共77頁。血液透析時給藥方法：①初始量250μg/kg，維持量2μg/kg/min②1-2μg/kg/min持續(xù)給藥

（CRRT）③血液凈化治療結束前20-30min停止追加

④對HIT患者0.5～2μg/kg/min持續(xù)給藥阿加曲班在血液透析的應用第五十八頁，共77頁。血液凈化時甲磺酸萘莫司他的應用劑量藥品使用書的推薦劑量一般25～45mg/小時，推薦劑量34mg/小時是否合適？第五十九頁，共77頁。甲磺酸萘莫司他0.7mg/kg/hr（60kg患者透析4小時

總量168mg）不足以抑制血液凈化過程中的凝血活化甲磺酸萘莫司他1.0mg/kg/hr（60kg患者透析4小時

總量240mg）可抑制血液凈化過程中的凝血活化，不

影響體內凝血狀態(tài)Kaizu,etal.NipponRinsho2004血液凈化時甲磺酸萘莫司他的應用劑量第六十頁，共77頁。如何在血液透析中合理應用抗凝劑正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第六十一頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物的使用方式普通肝素分子量5000～20000D，很少為濾器清除。推薦給予初始劑量，然后持續(xù)追加。尿毒癥患者普通肝素半衰期30分鐘～1小時，為在透析結束后恢復病人體內凝血狀態(tài)，建議在透析結束前0.5～1h停止追加低肝素分子分子量3000～12000D，濾器前給藥將使部分分子量較低的成分經濾器清除而降低低分子肝素的效應。靜脈注射藥物作用高峰時間為30分鐘，推薦血液透析開始前30分鐘給病人單劑量靜脈注射，不追加凝血反應為瀑布效應，一旦啟動將產生逐級放大效應。在血液進入透析管路和濾器時充分阻斷凝血反應最為重要

第六十二頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物的使用方式阿加曲班半衰期15～20分鐘。合理應用能達到單純體外循環(huán)內抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內，也不能間斷給藥；應在透析結束前20分鐘停止追加，可保證血液透析結束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內凝血活化；管路靜脈端補充鈣制劑后不影響病人體內凝血狀態(tài)。枸櫞酸鈉必須從濾器前持續(xù)輸入，至透析結束。第六十三頁，共77頁。合理選擇抗凝藥物的使用方式甲磺酸萘莫司他半衰期為5～8分鐘。合理應用更易達到單純體外循環(huán)內抗凝的效果。要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內，也不能間斷性給藥；應在透析結束前10分鐘停止追加劑量，可保證血液透析結束后病人恢復透析前的凝血狀態(tài)第六十四頁，共77頁。如何在血液透析中合理應用抗凝劑？正確評價血液透析患者的凝血狀態(tài)合理選擇抗凝藥物合理選擇抗凝藥物劑量合理選擇抗凝藥物的使用方式注意事項和存在的問題第六十五頁，共77頁。血液透析應用抗凝劑需要注意的問題由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病及合并癥不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應在凝血監(jiān)測下實施個體化治療對單個患者來說，每次透析過程凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定抗凝藥物種類和劑量，無需每次透析過程均監(jiān)測凝血狀態(tài)，定期（1～3個月）評估即可第六十六頁，共77頁。無論普通肝素還是LMWH，本身均無抗凝作用，其抗凝作用依賴于抗凝血酶Ⅲ存在，對于抗凝血酶Ⅲ缺乏或減少的患者，普通肝素和LMWH無抗凝作用或抗凝作用低下由于抗凝血酶Ⅲ分子量與白蛋白相近，因此腎病綜合癥或長期大量蛋白尿者，常發(fā)生抗凝血酶Ⅲ活性低下。此時無論普通肝素還是LMWH的抗凝效果均不佳；可輸入抗凝血酶Ⅲ制劑或新鮮血漿糾正肝素及LMWH使用時注意事項第六十七頁，共77頁。部分凝血活酶時間（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延長提示藥物應用劑量偏大，患者有出血風險，此時應減量激活全血凝固時間（ACT）可用于普通肝素的監(jiān)測和指導選擇劑量

肝素使用時注意事項第六十八頁，共77頁。魚精蛋白僅能與具有16～18個糖鏈以上的肝素結合，魚精蛋白不能中和小分子量LMWH的Xa的作用，僅能中和LMWH制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。因此