泌尿系損傷(2018年上課)

1第一頁(yè)，共75頁(yè)。2大綱要求

1、了解泌尿系各部位損傷的病因、類型及有關(guān)病理解剖2、熟悉腎、輸尿管、膀胱損傷的癥狀、診斷和治療原則。3、掌握尿道損傷的病理、診斷和急診處理原則、尿道狹窄的預(yù)防。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷第二頁(yè)，共75頁(yè)。3前面觀

后面觀泌尿系解剖位置深而隱蔽第三頁(yè)，共75頁(yè)。4泌尿系統(tǒng)損傷概述發(fā)生頻率：男性尿道>腎和膀胱>輸尿管解剖位置深、合并傷多見必須注意的醫(yī)源性損傷（多見輸尿管）泌尿外科診療操作針對(duì)腹腔和腹膜后其他臟器的手術(shù)第四頁(yè)，共75頁(yè)。5出血概述病理尿外滲短時(shí)間內(nèi)大量出血血腫休克繼發(fā)感染壓迫梗阻膿腫膿毒癥尿瘺尿道狹窄輸尿管梗阻泌尿系統(tǒng)損傷第五頁(yè)，共75頁(yè)。61.腎臟受到暴力(直接或間接暴力）作用后，致使腎臟組織發(fā)生結(jié)構(gòu)的改變，叫腎損傷。2.腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。3.發(fā)生率逐年上升，多見于男性。第一節(jié)、腎臟損傷第六頁(yè)，共75頁(yè)。7腎損傷的致傷原因閉合性損傷開放性損傷醫(yī)源性損傷腎本身病變

第七頁(yè)，共75頁(yè)。8病理：第八頁(yè)，共75頁(yè)。9包膜破裂腎周血腫腎盂腎盞粘膜破裂血尿病理：第九頁(yè)，共75頁(yè)。10外及包膜、內(nèi)達(dá)腎盞腎盂粘膜腎周血腫、血尿、尿外滲需手術(shù)治療病理：第十頁(yè)，共75頁(yè)。11病理：第十一頁(yè)，共75頁(yè)。1212

第十二頁(yè)，共75頁(yè)。13晚期病理改變尿囊腫腎積水動(dòng)-靜脈瘺腎血管性高血壓第十三頁(yè)，共75頁(yè)。14腎損傷的臨床表現(xiàn):腎損傷常要注意并發(fā)其他臟器傷，有相應(yīng)癥狀體征。休克血尿疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱主要癥狀：第十四頁(yè)，共75頁(yè)。15腎損傷的臨床表現(xiàn)1.休克：

發(fā)生在嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂血管損傷或合并其他內(nèi)臟損傷者。腎挫傷時(shí)休克不多見。要注意：出血停止還可繼發(fā)出血致休克。第十五頁(yè)，共75頁(yè)。162.血尿：

腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，腎全層裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度是否一致？什么情況下腎損傷不發(fā)生血尿？輸尿管血塊堵塞、腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂等，可能只有輕微血尿或無(wú)血尿。第十六頁(yè)，共75頁(yè)。173.疼痛：

患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛4.腫塊：腎周圍腫塊，患側(cè)腹部包塊。5.發(fā)熱：繼發(fā)感染導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。第十七頁(yè)，共75頁(yè)。18腎損傷的診斷要點(diǎn)：

明確有無(wú)腎損傷判斷腎損傷程度了解對(duì)側(cè)腎臟情況明確有無(wú)合并傷注意全身的傷情第十八頁(yè)，共75頁(yè)。19腹部、背部、下胸部外傷者，均要注意腎損傷的可能。傷后疼痛、血尿、局部叩擊痛或觸及包塊、不能自行排尿者應(yīng)導(dǎo)尿檢查。應(yīng)盡早行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。胸腹部損傷注意點(diǎn)：第十九頁(yè)，共75頁(yè)。201.病史和體檢2.化驗(yàn)3.特殊檢查靜脈腎盂造影CT檢查、MRI動(dòng)脈造影超聲檢查腎損傷的診斷:第二十頁(yè)，共75頁(yè)。211、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無(wú)合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療非手術(shù)治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂第二十一頁(yè)，共75頁(yè)。222、非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息2-4周：血尿消失才可離床。腎裂傷4-6周才愈合，2-3個(gè)月不宜參加體力勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。輸血補(bǔ)液、抗感染、對(duì)癥處理等。嚴(yán)密觀察：

生命體征局部腫塊血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積第二十二頁(yè)，共75頁(yè)。23

保守治療中出現(xiàn)以下情況者，中轉(zhuǎn)手術(shù)：

輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者血尿逐漸加重，血紅蛋白降低腰腹部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者第二十三頁(yè)，共75頁(yè)。24

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查嚴(yán)重腎部分或全層裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)第二十四頁(yè)，共75頁(yè)。25

鏡下血尿肉眼血尿大劑量靜脈尿路造影糾正休克腎挫傷或輕型腎裂傷重型腎裂傷腎粉碎傷腎盂破裂腎不顯影（腎蒂傷？）非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)探查手術(shù)治療手術(shù)探查腎動(dòng)脈造影閉合性腎損傷腎損傷閉合損傷處理流程定穩(wěn)不穩(wěn)定傷后有無(wú)休克、昏迷、惡心、嘔吐等非手術(shù)治療定穩(wěn)不穩(wěn)定有無(wú)休克穩(wěn)定不穩(wěn)定血壓、血尿、血常規(guī)檢查、局部腫塊等情況是否好轉(zhuǎn)繼續(xù)非手術(shù)治療第二十五頁(yè)，共75頁(yè)。261、經(jīng)腹手術(shù)，先探查處理腹腔損傷臟器；2、傷腎處理要盡量保留腎組織，能部分切除者不應(yīng)行全腎切除。3、腎動(dòng)脈主干斷離或挫傷后血栓形成者，如腎功能尚有恢復(fù)可能時(shí)，原位血管成形術(shù)或行自體移植。對(duì)側(cè)腎功能完好的前提下，確實(shí)無(wú)法修復(fù)，始可考慮腎切除術(shù)。4、徹底引流腎周圍組織，保持輸尿管通暢。

手術(shù)原則：

第二十六頁(yè)，共75頁(yè)。275、孤立腎損傷應(yīng)想盡一切辦法保留腎組織；危及生命的出血，可先將腎切下，行自體腎移植。無(wú)法修補(bǔ)者，切除后行血液透析療法，等待異體腎移植。

醫(yī)源性損傷：原手術(shù)基礎(chǔ)上改變手術(shù)。第二十七頁(yè)，共75頁(yè)。28并發(fā)癥處理腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要引流。輸尿管狹窄、腎積水行成形術(shù)或腎切除術(shù)。惡性高血壓要做血管修復(fù)或腎切除術(shù)。動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤應(yīng)予以修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可行部分腎切除。持久性血尿可行選擇性腎動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)。第二十八頁(yè)，共75頁(yè)。29第二節(jié)輸尿管損傷輸尿管損傷臨床上多見的是醫(yī)源性損傷：器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷.。放射損傷：放射治療，局部水腫、缺血、壞死。

外傷性損傷：

多見于槍擊或銳器外傷，輸尿管損傷時(shí)常伴有其它內(nèi)臟的損傷或血管傷。第二十九頁(yè)，共75頁(yè)。30輸尿管損傷病理：挫傷穿孔、結(jié)扎、鉗夾切開、切斷、撕裂扭曲、外膜剝離后缺血壞死第三十頁(yè)，共75頁(yè)。31輸尿管損傷病理：1.輕微挫傷均能自愈，并不引起狹窄。2.穿孔或切開損傷后發(fā)生尿外滲或腹膜炎，感染后發(fā)生膿毒血癥。3.單側(cè)輸尿管被結(jié)扎或切斷－腎積水、腎萎縮；雙側(cè)，可導(dǎo)致無(wú)尿。4.輸尿管被鉗夾或被縫扎，可發(fā)生缺血性壞死，尿外滲或尿瘺，伴輸尿管狹窄可致腎積水。第三十一頁(yè)，共75頁(yè)。32臨床表現(xiàn)：(1)血尿：血尿輕重并不與輸尿管損傷程度一致；(2)尿外滲：腰痛、腹脹、局部腫脹、腫塊和壓痛；(3)尿瘺：與腹壁創(chuàng)口、陰道、腸道創(chuàng)口相通；(4)梗阻癥狀：腰區(qū)脹痛；孤立腎或雙側(cè)結(jié)扎致無(wú)尿；(5)繼發(fā)感染：膿毒血癥如寒戰(zhàn)、高熱。第三十二頁(yè)，共75頁(yè)。33診斷及鑒別診斷

外傷或盆腹腔手術(shù)后,

尿外滲、無(wú)尿要考慮到此診斷。1.靜脈注射靛胭脂，術(shù)中觀察創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)藍(lán)色液體積聚，術(shù)后膀胱鏡檢查，可早發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。2.靜脈尿路造影或逆行輸尿管造影3.超聲、放射性腎圖或CT檢查第三十三頁(yè)，共75頁(yè)。34輸尿管損傷治療：早期治療晚期并發(fā)癥治療第三十四頁(yè)，共75頁(yè)。35早期治療

輸尿管外傷伴有其它嚴(yán)重合并傷，應(yīng)首先搶救病人生命。病情允許，輸尿管受損傷時(shí)應(yīng)盡早修復(fù)，外滲尿液可徹底引流；病情重先行腎造瘺。1.逆行插管引起的輸尿管粘膜損傷出血，不特殊處理。粘膜損傷面積廣或深，留置雙J管，10天左右。第三十五頁(yè)，共75頁(yè)。362.鉗夾或輕度裂傷：置雙J管2周3.誤扎:拆除縫線；如壞死，切除壞死輸尿管行吻合術(shù)，留置雙J內(nèi)支架管3—4周。4.輸尿管離斷或缺損：對(duì)端無(wú)張力行對(duì)端吻合術(shù)，輸尿管缺損過多行自體腎移植或回腸代膀胱。第三十六頁(yè)，共75頁(yè)。37晚期并發(fā)癥治療輸尿管狹窄:留置雙J管，置管不成功行造瘺或輸尿管修復(fù)；尿瘺:3個(gè)月水腫炎、尿外滲、感染等炎癥反應(yīng)消退后行輸尿管修復(fù)或膀胱吻合；輸尿管完全梗阻：造瘺，3個(gè)月后輸尿管修復(fù)；腎功能重度損害:對(duì)側(cè)腎功能好，患側(cè)腎切除。第三十七頁(yè)，共75頁(yè)。38第三節(jié)膀胱損傷

bladderinjuries第三十八頁(yè)，共75頁(yè)。39膀胱損傷的病因和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷第三十九頁(yè)，共75頁(yè)。40醫(yī)源性損傷：手術(shù)或器械檢查也所致。自發(fā)性破裂：有病變的膀胱過度充盈發(fā)生破裂。

膀胱損傷的病因和表現(xiàn)：第四十頁(yè)，共75頁(yè)。41病理:1.挫傷：僅局限于膀胱粘膜或淺肌層，無(wú)尿外滲，可有血尿。2.膀胱破裂:膀胱全層裂傷。依照破裂的位置與腹膜的關(guān)系，分腹膜內(nèi)破裂、腹膜外破裂、腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷三型。第四十一頁(yè)，共75頁(yè)。42膀胱損傷：臨床類型、病因和表現(xiàn)

腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲。腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷第四十二頁(yè)，共75頁(yè)。43臨床表現(xiàn)

1.輕度膀胱壁挫傷僅有下腹疼痛，少量終末血尿，并在短期內(nèi)自行消失。

2.膀胱全層破裂依裂口所在位置、大小、受傷后就診時(shí)間以及有無(wú)其它器官伴有損傷而有不同。主要有：休克、腹痛、排尿障礙和血尿、尿瘺等。第四十三頁(yè)，共75頁(yè)。44臨床表現(xiàn)

（一）休克：劇烈的創(chuàng)傷，疼痛和大量失血是休克的主要原因。并發(fā)下腹部和盆腔血管可致嚴(yán)重失血致休克。（二）腹痛：腹膜外破裂：下腹疼痛、壓痛、肌緊張。腹膜內(nèi)破裂：急性腹膜炎，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。第四十四頁(yè)，共75頁(yè)。45(三）排尿障礙和血尿:尿外滲到膀胱周圍或腹腔內(nèi)等情況，有尿意而無(wú)尿液或少許血尿排出。(四）尿瘺:在開放性膀胱損傷，傷口有尿液流出。如與直腸、陰道相通，可經(jīng)肛門、陰道漏尿。(五）局部癥狀：皮膚腫脹、血腫、瘀斑等。第四十五頁(yè)，共75頁(yè)。46首要問題是要考慮到膀胱破裂其次膀胱損傷的嚴(yán)重程度及類型：開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲

膀胱損傷的診斷：第四十六頁(yè)，共75頁(yè)。47⒈根據(jù)病史及體征：診斷膀胱破裂不難。⒉導(dǎo)尿（注水）試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡(jiǎn)單的方法。無(wú)菌安放尿管，引流尿液>300ml

尿液，可排除。如無(wú)尿或少許血尿，注入鹽水200-300ml:

出量=入量：表示無(wú)膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：第四十七頁(yè)，共75頁(yè)。48⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無(wú)菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對(duì)照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國(guó)外廣泛采用。⒋膀胱鏡檢查這種方法僅對(duì)鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無(wú)法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無(wú)價(jià)值，一般不主張施行這種檢查。第四十八頁(yè)，共75頁(yè)。49治療原則：1.修復(fù)閉合膀胱壁缺損；2.恢復(fù)通暢尿液引流，或尿流改道；3.充分引流局部血腫和外滲尿液，控制局部炎癥和感染；4.并發(fā)癥的處理。第四十九頁(yè)，共75頁(yè)。50治療原則：1.緊急處理：

抗休克治療，包括輸血、輸液、止痛及鎮(zhèn)靜等。2.非手術(shù)治療:膀胱挫傷留置導(dǎo)尿管10天左右，保持通暢，預(yù)防感染第五十頁(yè)，共75頁(yè)。513.手術(shù)治療：

膀胱破裂有出血和尿外滲，手術(shù)目的出血的控制、膀胱裂口的修補(bǔ)和外滲液的徹底引流，同時(shí)處理合并癥。修補(bǔ)后留置導(dǎo)尿或造瘺管2周4.并發(fā)癥處理：盆腔血腫、出血等。5.后遺癥治療：

主要是處理膀胱瘺，局部急性炎癥消退后行閉合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。第五十一頁(yè)，共75頁(yè)。52尿道損傷urethralinjuries第五十二頁(yè)，共75頁(yè)。53懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道以尿生殖膈為界分前后尿道。男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。第五十三頁(yè)，共75頁(yè)。54前后尿道損傷的比較致傷方式和受傷部位后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第五十四頁(yè)，共75頁(yè)。55尿道損傷

病因和分類病因開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因?yàn)楣钦垡莆凰毫亚澳虻狼虿繐p傷常見，多為騎跨傷分類第五十五頁(yè)，共75頁(yè)。56前尿道損傷

第五十六頁(yè)，共75頁(yè)。57前尿道損傷

病理?yè)p傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂第五十七頁(yè)，共75頁(yè)。58臨床表現(xiàn)尿道出血疼痛排尿困難血腫尿外滲或尿瘺前尿道損傷診斷病史和體檢診斷性導(dǎo)尿X線檢查逆行性尿道造影第五十八頁(yè)，共75頁(yè)。59處理原則1、緊急處理：尿道球部海綿體嚴(yán)重出血可致休克，立即壓迫會(huì)陰部止血，抗休克，盡早手術(shù)。2、尿道挫傷和輕度裂傷：癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，不需要治療。必要時(shí)插尿管一周。第五十九頁(yè)，共75頁(yè)。603、尿道裂傷：：插入導(dǎo)尿管引流2周。如導(dǎo)尿失敗，應(yīng)即行經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)留置導(dǎo)尿管2－3周。4、尿道斷裂：會(huì)陰和陰囊形成大血腫，會(huì)陰切口清除血腫、尿道修補(bǔ)術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管3周。嚴(yán)重者不允許手術(shù)，做膀胱造瘺術(shù)。第六十頁(yè)，共75頁(yè)。61并發(fā)癥處理:1.尿外滲:

切開引流；恥骨上膀胱造瘺,3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。2.尿道狹窄:

輕者:定期尿道擴(kuò)張；尿道外口狹窄行切開術(shù)；嚴(yán)重者:排尿困難，冷刀、電切、激光等手術(shù)治療；閉鎖:切除狹窄尿道端端吻合術(shù)。3.尿瘺：解除狹窄同時(shí)切除或清理瘺管。第六十一頁(yè)，共75頁(yè)。62后尿道損傷

第六十二頁(yè)，共75頁(yè)。63后尿道損傷病因與病理：1.骨盆骨折時(shí)，附著于恥骨下支的尿生殖膈移位。膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管從損傷出血。2.大量出血，在前列腺和膀胱周圍形成大血腫；尿外滲至恥骨后間隙和膀胱周圍。第六十三頁(yè)，共75頁(yè)。64臨床表現(xiàn)：休克：創(chuàng)傷、失血性休克疼痛：下腹疼痛、肌緊張排尿困難：急性尿潴留尿道出血尿外滲及血腫第六十四頁(yè)，共75頁(yè)。65診斷1、病史：骨盆骨折史2、體檢：直腸指檢可觸及前列腺尖端浮動(dòng)。3、X線檢查：骨盆骨折。第六十五頁(yè)，共75頁(yè)。66診斷判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度1.全身或骨盆傷情嚴(yán)重：緊急處理

2.早期處理：留尿管:損傷輕、裂口小或部分破裂,2-3周;不全撕裂，3周尿潴留：一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期（3個(gè)月后）行后尿道瘢痕切除或吻合第六十