粒減發(fā)熱之抗生素治療策略2007.2

內(nèi)容粒減合并感染的原因及特點(diǎn)早期抗生素治療的重要性早期治療選擇抗生素的原則抗生素的選擇與療效影響因素小結(jié)第一頁(yè)，共43頁(yè)。

一，粒減合并感染的原因及特點(diǎn)

第二頁(yè)，共43頁(yè)。

發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少的定義

發(fā)熱中性粒細(xì)胞減少病人的發(fā)熱是指單次口溫≥38.3℃(需排除環(huán)境因素的影響)或體溫≥38.0℃且持續(xù)時(shí)間≥1小時(shí)。第三頁(yè)，共43頁(yè)。發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少的定義

中性粒細(xì)胞減少指中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/mm3,或雖然中性粒細(xì)胞<1000/mm3但預(yù)計(jì)未來48小時(shí)會(huì)降至<500/mm3。我國(guó)粒細(xì)胞減少診斷標(biāo)準(zhǔn)為:中性粒細(xì)胞<2000/mm3為中性粒細(xì)胞減少;中性粒細(xì)胞<500/mm3為中性粒細(xì)胞缺乏。第四頁(yè)，共43頁(yè)。粒細(xì)胞減少的原因原因：生成障礙或無效生成：白血病、再障、腫瘤，細(xì)胞毒性藥物、放射線等粒細(xì)胞破壞↑：①各種免疫性??；②細(xì)菌、病毒感染等粒細(xì)胞分布異常①假性粒細(xì)胞減少癥；②脾亢；③補(bǔ)體介導(dǎo)的白細(xì)胞凝集所致的肺內(nèi)扣留第五頁(yè)，共43頁(yè)。≥60%發(fā)生率%王學(xué)文。國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)1998;21(2):94-97ANC與感染發(fā)生率第六頁(yè)，共43頁(yè)。粒減伴發(fā)熱的致死性與粒減程度直接相關(guān)14%47%王學(xué)文。國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)1998;21(2):94-97死亡率死亡率致死性與致病菌有關(guān)，綠膿桿菌敗血癥延誤治療24小時(shí)死亡率高達(dá)70%ANC＞1×109LANC＜0.1×109L第七頁(yè)，共43頁(yè)。粒細(xì)胞缺乏患者感染的特點(diǎn)病情兇險(xiǎn)，死亡率高感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶一般抗生素治療效果差第八頁(yè)，共43頁(yè)。初始評(píng)估初始評(píng)估包括：完整的體格檢查;全血細(xì)胞計(jì)數(shù);檢測(cè)血清肌酐、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶;血培養(yǎng)(從外周靜脈或從血管導(dǎo)管取血)。病人有呼吸道癥狀或體征的門診病人應(yīng)做胸片檢查第九頁(yè)，共43頁(yè)。第十頁(yè)，共43頁(yè)。中性粒細(xì)胞減少患者感染的低危因素絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1×109/L絕對(duì)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1×109/L胸X光片正常肝腎功能檢驗(yàn)幾乎正常中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間＜10天無靜脈導(dǎo)管部位感染具有骨髓恢復(fù)的早期證據(jù)惡性疾病緩解最高溫度＜39℃無神經(jīng)或精神的變化無腹痛無共病并發(fā)第十一頁(yè)，共43頁(yè)。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。二、早期應(yīng)用抗生素治療的重要性第十三頁(yè)，共43頁(yè)。抗生素治療敗血癥＞24小時(shí)不能控制，死亡率62%-76％≤24小時(shí)控制，治愈成功91％如不存在休克、出血、肺炎：75%-88％預(yù)后良好

24小時(shí)內(nèi)有效控制敗血癥，與控制休克、出血同樣重要！第十四頁(yè)，共43頁(yè)。死亡：絕對(duì)危險(xiǎn)度下降16%早期有效抗感染治療的重要性第十五頁(yè)，共43頁(yè)。三、早期治療選擇抗生素的原則第十六頁(yè)，共43頁(yè)。早期治療選擇抗生素的原則早期治療=經(jīng)驗(yàn)性治療=推理性治療=先發(fā)治療指征：無法及時(shí)得到致病菌的急性而危及生命

的全身性感染根據(jù)：本病區(qū)細(xì)菌的流行分布及耐藥情況推斷根據(jù)感染部位推測(cè)根據(jù)疾病的特性推測(cè)第十七頁(yè)，共43頁(yè)。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。

四、抗生素的選擇與療效

第十九頁(yè)，共43頁(yè)。第二十頁(yè)，共43頁(yè)?？股氐倪x擇與療效：盡可能選擇殺菌劑而非耐藥的抗生素選擇單藥時(shí)，抗菌譜應(yīng)較廣譜、敏感率＞70%應(yīng)注意藥物組合的協(xié)同作用在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療的同時(shí)，應(yīng)為針對(duì)性治療作準(zhǔn)備第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年

革蘭氏陰性菌的總敏感率敏感率(%)年份第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年

血培養(yǎng)革蘭氏陰性菌的總敏感率敏感率(%)年份第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年

大腸桿菌的敏感率(3080株)敏感率(%)年份第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年

肺炎克雷伯菌的敏感率

(2448株)敏感率(%)年份第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。ESBL的檢出率2004年全國(guó)NPRS數(shù)據(jù)大腸埃希菌：53.0%肺炎克雷伯菌：43.9%第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年陰溝腸桿菌屬的敏感率

(1655株)敏感率(%)年份第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年銅綠假單胞菌敏感率

(3396株)敏感率(%)年份第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率

(1874株)敏感率(%)年份第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。高產(chǎn)AmpC酶的檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)上海瑞金醫(yī)院04,05年NPRS菌株：共375株陽(yáng)性44株弱陽(yáng)性21株陽(yáng)性+弱陽(yáng)性菌株占17%檢測(cè)菌株包括：不動(dòng)，嗜麥芽，銅綠，大腸，肺克，陰溝，奇異變形桿菌等第三十頁(yè)，共43頁(yè)。從1994-2004年，從我國(guó)35家醫(yī)院ICU病房分離到的16214株可分析革蘭陰性細(xì)菌，最常見的菌種分布依次為:

銅綠假單胞菌>大腸埃希菌>肺炎克雷伯菌>不動(dòng)桿菌屬>腸桿菌屬。1994-2004年NPRS研究總結(jié)第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。1994-2004年NPRS研究總結(jié)

腸桿菌科產(chǎn)酶仍然是革蘭陰性細(xì)菌的主要耐藥問題，產(chǎn)酶率仍在不斷升高，如NPRS的監(jiān)測(cè)顯示2004年大腸埃希菌的ESBL發(fā)生率為53.0%，肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率為43.9%。而2004、2005年來AmpC酶的發(fā)生率為17%。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。哌拉西林／他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟丁胺卡那亞胺培南埃希氏大腸桿菌ESBL-3.42418.99.40埃希氏大腸桿菌ESBL+27.695.866.629.80肺炎克雷白桿菌ESBL-7.719.93.114.50肺炎克雷白桿菌ESBL+33.395.262.538.50鮑曼氏不動(dòng)桿菌4861.827.114.88.1陰溝腸桿菌26.751.522.613.51.0銅綠假單孢菌25.443.413.410.920.7嗜麥芽窄食單孢菌37.5G-桿菌19.5北京大學(xué)人民醫(yī)院2004年G-桿菌耐藥統(tǒng)計(jì)（R%+I%）第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。五、影響因素第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。ESBLs（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）對(duì)重癥感染患者的預(yù)后有明顯影響

臨床研究證明：ESBL組死亡率(40%)明顯高于無ESBL組(18%）（P=0.06)第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。產(chǎn)AmpC(頭孢菌素酶)酶耐藥菌引發(fā)的臨床后果更加嚴(yán)重產(chǎn)AmpC霉腸桿菌屬感染患者死亡率是非耐藥菌感染患者的2倍產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌感染的患者死亡率更高死亡率%15%32%P=0.03非耐藥菌產(chǎn)AmpC霉耐藥菌JosephW.Chow,MD,etal.AnnalsofInternalMedicine.1991;115:585-590第四十頁(yè)，共43頁(yè)。

ESBLs 高產(chǎn)AmpC耐藥譜 多重 多重三代頭孢 耐藥 耐藥四代頭孢 耐藥 敏感棒酸 敏感 不敏感哌酮/舒巴坦 部分敏感 耐藥 PIP/三唑 部分敏感 耐藥頭霉素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感ESBLs與高產(chǎn)AmpC的差異第四十一頁(yè)，共43頁(yè)。小結(jié)粒減細(xì)菌感染發(fā)生率高