胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南解讀(新)

胺碘酮的應(yīng)用現(xiàn)狀胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存作用機制復(fù)雜，仍在探討尚無更有效、更安全的藥物取代最大程度獲益、減少風(fēng)險、合理應(yīng)用仍是主題第一頁，共45頁。胺碘酮的研究熱點房顫治療圍手術(shù)期房顫防治不良反應(yīng)監(jiān)測室性心律失常治療方面新的文獻較少

第二頁，共45頁。2008年我國胺碘酮指南的更新修改思路“更新”而非重新制定整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南不以國外任何指南為藍本，自行檢索國外文獻和循證醫(yī)學(xué)的材料加入我國有代表性的文獻資料參考國內(nèi)外2004年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南修改一些不正確之處第三頁，共45頁。我國2008年胺碘酮指南更新的指導(dǎo)思想保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容反映當今有關(guān)的心律失常治療的理念更加明確胺碘酮在各種臨床應(yīng)用中的定位增加實用性第四頁，共45頁。2008年我國胺碘酮指南的

主要更新內(nèi)容第五頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

－治療策略房顫的藥物處理策略為：節(jié)律控制和室率控制近年來非藥物治療房顫不斷取得進展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時，當其他抗心律失常藥屬于禁忌，胺碘酮并不增加重癥心血管病的死亡率，也未促使心功能惡化，使之成為重癥情況合并房顫時的首選藥物

與原指南比較，首先提出房顫的治療策略第六頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

——轉(zhuǎn)復(fù)房顫

胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時間并不優(yōu)于其它抗心律失常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A）需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。常用作電復(fù)律的準備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果。復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律Ⅱa推薦

刪去了其他藥物轉(zhuǎn)復(fù)的內(nèi)容，明確胺碘酮在轉(zhuǎn)復(fù)中的定位第七頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

——房顫后維持竇性心律

目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物國內(nèi)研究亦顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率在67.5~71.8%——劉坤申，邊樹懷，夏岳等胺碘酮在心房顫動復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):308-310.——牛凡，黃從新，江洪胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動的隨機對比研究中華醫(yī)學(xué)雜志2006;86(2):121-123在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持

增加了胺碘酮在維持竇律中的定位，增加了國內(nèi)學(xué)者的文獻第八頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

——控制房顫心室率

有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及靜脈胺碘酮可以作為首選（急性期）（新）在其它藥物控制無效或有禁忌時，靜脈胺碘酮為IIa類推薦口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制（推薦類別僅為Ⅱb）

根據(jù)2006年房顫指南更新第九頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

——房顫與慢性心衰（新）

胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。產(chǎn)生促心律失常作用較其它藥物小慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制節(jié)律，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例慢性心衰伴無癥狀性房顫，衡量效益風(fēng)險比，應(yīng)選擇控制心室率第十頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

急性心肌梗死伴房顫（新）——控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦胺碘酮與－受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用（新）

——胺碘酮與－受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常及猝死相對危險均有可能較單用其一降低——用藥后心率減慢程度不因合用－受體阻滯劑而明顯降低——已有其他指征使用－受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用－受體阻滯劑

明確胺碘酮與－受體阻滯劑的定位和聯(lián)合的安全性第十一頁，共45頁。胺碘酮在心房顫動、心房撲動中的應(yīng)用

——心房撲動（新）房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑幾項研究已經(jīng)證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性，但是觀察的房撲患者數(shù)量有限治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其它抗心律失常藥物第十二頁，共45頁。胺碘酮在其它

室上性快速心律失常中的應(yīng)用（新）

幾項小規(guī)模的臨床研究提示胺碘酮可終止多源性房性心動過速也可終止慢性持續(xù)房速，并減少由此產(chǎn)生心動過速性心肌病的可能胺碘酮中止房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速有效，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物

——陶萍.靜脈注射乙胺碘呋酮對心律失常的療效觀察中華內(nèi)科雜志1984;(1):1-4慢性治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進行根治第十三頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療胺碘酮在血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應(yīng)作為首選在合并嚴重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低雖然有報道胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時間過長或血流動力學(xué)不可耐受時，應(yīng)進行電復(fù)律第十四頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——急性治療本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時甚至數(shù)日才能達到

——楊艷敏，朱俊，宋有城等靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用中國心臟起搏與心電生理雜志2001.10.25;15(5):298-300當口服胺碘酮劑量過低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量

引用我國學(xué)者的文獻第十五頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——心臟驟停

在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外心臟驟?；颊咧校返馔梢愿纳齐姵澬Ч?，改善入院存活率胺碘酮的此種作用好于利多卡因但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在持續(xù)進行心肺復(fù)蘇的情況下應(yīng)首選靜脈胺碘酮，然后再次電復(fù)律第十六頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——“電風(fēng)暴”

（新）小規(guī)模非隨機研究證實胺碘酮對于其它藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑繼之使用胺碘酮與其它抗心律失常藥物比較明顯降低短期死亡率胺碘酮合用β－受體阻滯劑是治療電風(fēng)暴最有效的方法

根據(jù)2006年室性心律失常和猝死指南更新第十七頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——猝死一級預(yù)防（更改）

單個臨床試驗沒有證實胺碘酮能夠減少總死亡率，但可明顯減少心律失常死亡薈萃分析顯示胺碘酮可使總死亡率明顯下降心肌梗塞后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限在降低總死亡率方面ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物第十八頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——猝死一級預(yù)防（更改）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD無條件置入ICD者，首選胺碘酮如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對病因和誘因，應(yīng)用β受體阻滯劑對于效果不佳且非持續(xù)室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可以用胺碘酮

引用了一級預(yù)防的文獻，并結(jié)合我國情況提出建議第十九頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——猝死二級預(yù)防（更改）早期的臨床試驗中，胺碘酮較其它傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少心臟驟?；颊呤倚孕穆墒С５膹?fù)發(fā)，改善長期生存AVID研究顯示ICD較其它抗心律失常藥物顯著降低總死亡率對于已經(jīng)有惡性室性心律失常病史的患者，目前已明確二級預(yù)防應(yīng)該首選ICD在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮可使室速的頻率明顯減慢，血流動力學(xué)可以耐受

引用了二級預(yù)防的文獻，并結(jié)合我國情況提出建議第二十頁，共45頁。胺碘酮在快速室性心律失常的應(yīng)用

——作為ICD的輔助治療（新）植入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會導(dǎo)致ICD放電，需要應(yīng)用藥物控制，也可考慮導(dǎo)管射頻消融Ⅰ類抗心律失常藥物相對禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨應(yīng)用減少ICD放電更有效第二十一頁，共45頁。胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用（新）薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù)

——趙楓，李莉，徐志云等.圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動.中國心臟起搏與心電生理雜志2006;20(3):210-212大規(guī)模隨機對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮

適應(yīng)胺碘酮在外科使用的進展，與ACCP指南相呼應(yīng)第二十二頁，共45頁。胺碘酮使用方法與劑量的建議

——室顫或無脈室速的搶救（更新）2－3次電擊除顫和血管加壓藥物無效時，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫如仍無效可于10~15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電擊除顫

修改原指南的錯誤，符合2005年AHA心肺復(fù)蘇指南第二十三頁，共45頁。胺碘酮使用方法與劑量的建議靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天應(yīng)特別注意使用大靜脈，最好是中心靜脈給藥胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內(nèi)發(fā)揮作用的

新加入的靜脈應(yīng)用的注意事項第二十四頁，共45頁。胺碘酮使用方法與劑量的建議

——房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)（更新）

胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g靜脈用量，5～7mg/kg靜注30-60min，然后以1.2～1.8g/d，持續(xù)靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g

較原指南強調(diào)了負荷總量。增加了靜脈用法第二十五頁，共45頁。應(yīng)用足量足程的可達龍

顯示卓越的療效并有效防止復(fù)發(fā)

足量:第一個24h的靜脈累計量(包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥)一般為：,一般控制在2.0-2.2g以內(nèi)。第二天及以后靜脈維持量0.5mg/min給藥,720mg/24h。足程：一般靜脈應(yīng)用的中位時間為3天。從第一天加用口服，與靜脈應(yīng)用重疊幾天。一般兩周負荷量(靜脈加口服)達10g后,應(yīng)用維持量治療第二十六頁，共45頁。隨訪

內(nèi)容比原指南充實增加了靜脈和口服治療的不同的隨訪內(nèi)容充實了觀察病情，體格檢查的內(nèi)容，將實驗室檢查分為常規(guī)實驗室檢查和非常規(guī)實驗室檢查增加了轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生的內(nèi)容第二十七頁，共45頁。不同的用藥方法、劑量和療效第二十八頁，共45頁。胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學(xué)特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，可能需要數(shù)小時至數(shù)天早期復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量尚不足，需追加負荷量或采取其它措施終止心律失常，等待藥物發(fā)揮充分療效第二十九頁，共45頁。靜脈胺碘酮的療效2001年楊艷敏等

合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分數(shù)38.0±8.7%（23～48%）用藥方法與以前報道一致第三十頁，共45頁。靜脈胺碘酮的療效

療效：第三十一頁，共45頁。室性心律失常時不同負荷量與用法胺碘酮150mg＋5％GS10ml，10min－－有循環(huán)vs胺碘酮300mg＋5％GS10ml，快速注入－－CPR第三十二頁，共45頁。關(guān)于胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用方法臨床研究中劑量、方法發(fā)生地點臨床研究應(yīng)用劑量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%GS30ml,IV如無效，可重復(fù)，2.5mg/kg院外SkrifvarsMB,etal.彈丸注射300mg（50mg/ml）,繼之快速輸注林格氏液200ml，需要時，可追加胺碘酮150mg第三十三頁，共45頁。高劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用

高劑量胺碘酮控制心室率RobertH,etalEffectsofahighdoseintravenousbolusamiodaroneinpatientswithatrialfibrillationandarapidventricularrateInternationalJournalofCardiology110(2006)27–32常規(guī)控制室率的方法：靜脈負荷2.5-7mg/kg，5-30min，靜脈維持500-1500mg/24h，室率控制通常需要1小時左右隨機、對照研究觀察高負荷量胺碘酮控制室率100例連續(xù)非選擇病例，心室率>135次/min房顫患者胺碘酮450mg，IV1min,繼之10ml鹽水沖洗。30min后，如心室率>100次/分，再次追加胺碘酮300mg對照組：地高辛0.6mg，IV，30min，控制不滿意時，追加0.4mg主要終點：30、60min心室率。30、60min及24小時竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率次要終點：用藥1小時內(nèi)血壓、促心律失常作用、靜脈炎第三十四頁，共45頁。胺碘酮在房顫中的應(yīng)用

控制心室率第三十五頁，共45頁。高劑量胺碘酮在房顫中的應(yīng)用TusethV，etal.Amiodaroneinfusioninthetreatmentofacuteatrialfibrillationorflutter:highversuslowdosetreatment.Heart2005;91:964–965.35.LeeSH,Chang房顫急性發(fā)作期應(yīng)用高劑量的靜脈胺碘酮更有效低血壓、肝功能損害、竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險也是劑量和輸注速度依賴性的第三十六頁，共45頁。胺碘酮應(yīng)用劑量要因人而異年齡(老年用量小)性別(女性用量小)體重(體重輕用量小)疾病(重癥心衰，耐量小)心律失常類型(室上速、房顫用量小)個體差異早期應(yīng)用較大負荷量，長期低劑量維持第三十七頁，共45頁。

關(guān)于安全性第三十八頁，共45頁。口服胺碘酮的安全性關(guān)于甲狀腺功能的改變胺碘酮阻礙由T4向T3的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生rT3甲狀腺功能檢測中可見T4，rT3輕度增高。并非副作用，可以繼續(xù)用藥慢性長期口服者應(yīng)定期檢查甲功出現(xiàn)TSH等化驗改變，無癥狀可繼續(xù)用藥，加強監(jiān)測甲低較甲亢多見有癥狀應(yīng)停藥。若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時繼續(xù)用藥第三十九頁，共45頁?？诜返馔陌踩躁P(guān)于肺毒性肺毒性最早期的表現(xiàn)是咳嗽,但病情進展時可出現(xiàn)發(fā)