布病臨床幻燈

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不同情況的臨床表現

布病診斷臨床分期布病治療第2頁/共54頁

不同情況的臨床表現

布病是一種全身性的疾病，在不同的情況下患布病，可以出現多種多樣的臨床癥狀和體征，但往往又缺乏特異性。因為這些癥狀和體征也可以在患有其它疾病的患者身上存在。這一點稱之為布病臨床表現的多形性。另一個特點是病人的主訴頗多，經常改變，檢查時卻很少發(fā)現異常所見。第3頁/共54頁再次感染布病患者的臨床特點接種過布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點兒童布病

布氏菌的L型與慢性布病的關系不同種的布氏菌感染患者的臨床特點

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常見臨床表現主要癥狀發(fā)熱出汗乏力肌肉和骨關節(jié)疼痛第5頁/共54頁

主要體征

淋巴結腫大肝、脾腫大睪丸腫大骨關節(jié)腫大第6頁/共54頁再次感染布病患者的臨床特點有關布氏菌的再次感染是我們在實際工作中經常遇到的一個非常復雜的問題。人患布病后，機體對布氏菌的再次攻擊具有一定的免疫力。但是，這種免疫力是不夠鞏固的，是相對的和暫時的，當過量的布氏菌再次侵入具有一定免疫力的機體時，能夠突破免疫作用，引起感染發(fā)病。第7頁/共54頁病愈的人又長期生活或工作在與布氏菌相接觸的環(huán)境中，由于反復接觸病原菌是可以再次感染發(fā)病的。因此，在有流行病學先決條件存在時，病人經過治療恢復健康或癥狀自行緩解持續(xù)一定時間后，再次出現布病固有的臨床癥狀時，應當考慮有再感染的可能。第8頁/共54頁嚴格說來，再感染有以下三種可能性：一種是機體內保留布氏菌并存在免疫反應時的再感染(又叫重復感染)；另一種是機體中沒有布氏菌但免疫反應仍為陽性的再感染；第三種是體內既沒有布氏菌又沒有免疫反應的再感染。第9頁/共54頁

再次感染和發(fā)病一般都在首次患病后的一個較長時間內發(fā)生。但到底在第一次病愈后的多長時間內可能發(fā)生再感染，比較難回答，一般再感染發(fā)生的時間在病后的1年以上。第10頁/共54頁再次感染時也可分為急性和慢性兩種形式的臨床經過：急性期病人的特點是起病急劇，大部分病人有寒戰(zhàn)、發(fā)燒、多汗、乏力、關節(jié)肌肉疼痛等癥狀，體溫可達39℃或40℃。無論急性期還是慢性期病人，局部損害都是比較明顯的，尤其是關節(jié)和神經系統(tǒng)的損害。病人幾乎都有關節(jié)、肌肉疼痛癥狀。機體在重復感染時是從局部表現進行的應答反應。第11頁/共54頁

再感染和復發(fā)的鑒別再感染和復發(fā)的鑒別是比較困難的。特別是在與傳染源反復接觸的環(huán)境中或生活在疫區(qū)的，更為困難。到底在什么時間出現布病的臨床癥狀才能算復發(fā)，一般復發(fā)是在完成治療以后的10個月內出現。但脾內產生布氏菌局限化的病人，在更長的時間后才復發(fā)。第12頁/共54頁在有流行病學先決條件存在時，在持續(xù)時間不少于一年的緩解之后，出現了布病的癥狀，這時應考慮再感染，而不是復發(fā)?？傊俑腥竞蛷桶l(fā)沒有客觀指標能夠加以區(qū)別，可供參考的指標一是發(fā)病的時間，二是看是否存在流行病學先決條件。而感染后經過5年以上，發(fā)生了疾病的急性期的癥狀，凝集反應和血培養(yǎng)陽性，可以說是支持再感染，不支持復發(fā)。第13頁/共54頁

接種過布氏菌活菌苗的人患布病的臨床特點人群的活菌苗接種，確實能增強機體的免疫力，這種免疫力并不是絕對的。接受過活菌苗預防接種的人，當遭受布氏菌的侵襲時，也有可能感染發(fā)病，患病后的臨床表觀，輕重不一，多數人患病后的疾病經過輕，持續(xù)時間較短。特別是第一次接種菌苗者更是如此。第14頁/共54頁菌苗接種者患慢性布病后其癥狀是不典型的,臨床癥狀輕微的主要原因是機體已具有一定的免疫力。侵入機體的細菌很快被這種防衛(wèi)功能所殺滅或局限。即使發(fā)生病理過程損傷也較輕，使之呈輕型經過。但是，部分接受過預防接種的病人，與沒有免疫過的病人相比，網狀內皮系統(tǒng)、骨關節(jié)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的損害是比較嚴重的。出現發(fā)熱、多汗、頭疼、頭昏、腰痛，全身虛弱等癥狀。第15頁/共54頁人、畜免疫用活菌苗感染后的臨床特點

人、畜免疫用的活菌苗，雖然對人或家畜來說是弱毒菌株，但如果使用不當，可以引起人的感染發(fā)病。第16頁/共54頁人群免疫用活菌苗，引起的感染發(fā)病

人群免疫用的19-BA、104M等活菌苗，引起人感染發(fā)病的主要原因:使用劑量過大，使用途徑錯誤。如把皮上劃痕用的劑量誤作皮下或皮內注射，這樣就可以突破機體的自衛(wèi)防御功能、引起感染發(fā)病。第17頁/共54頁19-BA和104M活菌苗感染后，大部分人于6－12小時出現急性期布病的癥狀，發(fā)冷發(fā)燒，體溫高達39℃以上，多汗，全身不適，關節(jié)或肌肉疼痛，有的出現肝脾腫大，睪丸腫痛，孕婦發(fā)生流產。少部分病人可轉為慢性，甚至在1、2年后仍表觀虛弱，乏力、多汗和關節(jié)疼痛等癥狀。注射菌苗的局部反應較重，皮膚充血腫脹,注射部位出現硬結，逐漸化膿，流淡黃色或粉紅色膿汁，傷口不易愈合，甚至4－5個月時仍有膿性分泌物溢出。注射后3－10天左右，注射側腋下淋巴結腫大，上肢不能抬舉。從血液中分離出布魯氏菌。第18頁/共54頁畜用活菌苗引起人的感染發(fā)病

國內外經常有關于畜用活菌苗引起人感染發(fā)病的報道。我國自從在畜間應用M5號和S2號菌苗以來，一些從事獸用菌苗研制、生產和使用的人員，出現類似布病的臨床癥狀。從血、尿中可分離出布魯氏菌。第19頁/共54頁

感染發(fā)病

急性感染如果一次大劑量M5號菌或S2號菌進入機體，表現為急性布病的癥狀:寒戰(zhàn)、高燒、全身無力，關節(jié)疼痛。有的反復發(fā)作，影響勞動。第20頁/共54頁慢性感染：這種情況多發(fā)生于從事菌苗生產的人員，而且經常是反復感染的結果?；颊邲]有明顯的局部反應，全身癥狀也不典型。多為不知不覺的發(fā)病，發(fā)病初期雖然可能有輕微癥狀，但往往不被重視。多呈慢性經過，表現為低燒、乏力、關節(jié)酸痛。臨床癥狀較強毒菌感染者輕。肝、脾腫大、滑囊炎少見。也有部分慢性感染者的癥狀比較嚴重。第21頁/共54頁

兒童布病

近年來兒童感染布病逐漸增多。各年齡的兒童都可以感染發(fā)病，其中以學齡兒童尤為多見。主要是經口或接觸感染的。第22頁/共54頁兒童布病的臨床經過和成人基本上是一樣的，也表現為癥狀的多樣性。常見的臨床表現是發(fā)燒、多汗、關節(jié)疼痛。有的患兒因關節(jié)疼痛而不敢站立，通常為一過性的（95%）。在少數病例中也可形成關節(jié)炎及各種皮疹?；純罕憩F為頭痛、失眠、情緒不穩(wěn)定和肝、脾腫大等。第23頁/共54頁但由于兒童正處在生長發(fā)育階段，與成人比較反應性較低，致使臨床表現與成人也有些不同之處。病人多無前驅期癥狀，臨床表現輕微，病程較短，各系統(tǒng)的損害均較輕微，且發(fā)生率低。出現的癥狀多為一過性的，很少造成器質性損害及明顯后遺癥。中樞神經和周圍神經系統(tǒng)的損害少見。

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布氏菌的L型與慢性布病的關系許多微生物，不管其種的來源如何，均可轉化為L型。在不同條件下，布氏菌除了能夠以光滑型和粗糙型形態(tài)存在外，也可有L型。布氏菌的光滑型在體內具有較強的繁殖能力和毒力，在體內生存的能力強，是產生布病急性期癥狀的主要形態(tài)，粗糙型布氏菌致病力較弱，人感染后產生的臨床癥狀輕微。第25頁/共54頁關于L型布氏菌與人感染發(fā)病的關系，國外進行了深入的研究，認為L型布氏菌與布病的慢性感染有關。L型布氏菌可以在體內長期生存，該型布氏菌在體內有很高的繁殖能力，因為細胞內的原生質體同時保持著二分裂的能力。L型布氏菌在敏感動物體內長期存在是和這種繁殖方法的多樣性密切相關。第26頁/共54頁

L型布氏菌和布病復發(fā)也有一定關系，復發(fā)乃是由L型又變?yōu)镾型的結果。L型布氏菌雖然毒力低，致病力弱，但可以在體內較長時間存在，使疾病呈慢性經過，一旦返祖，毒力也相應的得以恢復，對機體構成一種潛在危險，可以引起疾病的復發(fā)。第27頁/共54頁

青霉素誘導的布氏菌L型對機體的毒力雖然大為減弱，但這種L型布氏菌在機體內不僅能長期存在，而且對抗生素有較高的抵抗力。在對慢性布病進行治療時，長期應用各種抗生素和化學療法，就可能使患者機體內布氏菌形成L型，當形成L型時，就對抗生素表現出較高的抵抗力。布氏菌對抗生素不敏感，或產生耐藥性，與這種現象有一定關系。第28頁/共54頁由于L型布氏菌毒力低，其致病性也非常弱，往往只引起機體出現輕微的病理組織學改變，或根本不引起任何病理改變和臨床癥狀。某些人呈隱性感染與L型布氏菌有一定關系。目前對這個問題的研究還很不夠。今后應加強L型布氏菌與慢性布病、隱性感染關系的研究。第29頁/共54頁不同種的布氏菌感染患者的臨床特點由于菌種毒力等因素的不同，患病后的臨床表現也不完全一樣：羊種布氏菌毒力最強，患者中毒癥狀嚴重，多有典型的發(fā)燒，多汗，頭痛，虛弱，關節(jié)痛，肝脾及睪丸腫大等急性癥狀。

豬種布氏菌毒力次之，患者臨床癥狀多不典型，一般表現無力和關節(jié)疼痛。第30頁/共54頁

牛種布氏菌毒力最弱，對人的致病力輕，只有散在的輕癥病例。犬種布氏菌感染常常沒有嚴重的癥狀，病程短沒有并發(fā)癥。

近年來急性期布病患者臨床癥狀非常典型，出菌率也很高。第31頁/共54頁

病程與預后

病程長短不一，以3－12個月者居多，多數患者只要治療及時，一般預后良好。有些患者未經治療也可以自愈。但也有些患者沒有及時治療，易由急性轉成慢性，反復發(fā)作，遷延數年，嚴重影響勞動能力。

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臨床分類規(guī)則

臨床分期

1、急性期：發(fā)病3個月以內，凡有高熱者有明顯其他癥狀、體征（包括慢性期患者急性發(fā)作），并出現較高的血清學反應者。

2、亞急性期：發(fā)病在3-6個月，凡有低熱和有其他癥狀、體征（即有慢性炎癥），并出現血清學陽性反應或皮膚變態(tài)反應陽性者。第33頁/共54頁

3．慢性期：發(fā)病6個月以上，體溫正常，有布病癥狀、體征，并出現血清學陽性反應或皮膚變態(tài)反應陽性者。

4．殘余期：體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過度而加重者。

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布病的治療

布病是一種傳染－變態(tài)反應性疾病。因此盡快消滅病原體，才能收到良好的療效。所以，應該早期診斷，在急性期按照規(guī)定全程治療。并且要不斷的消除病人疑慮，增強信心，堅持治療，適當增加蛋白質，維生素等營養(yǎng)物，提高患者的抵抗力。治療方法要適當，急性期要采用中、西醫(yī)結合方法治療。第35頁/共54頁

急性、亞急性期布病治療

（一）抗生素療法

1、傳統(tǒng)抗菌藥物的應用（1）四環(huán)素類抗生素，并用鏈霉素治療一般應用四環(huán)素抗生素類藥物有四環(huán)素，土霉素，金霉素，最常用的是四環(huán)素。三種抗生素用法大致相同，21日為一療程，可再重復1－2個療程，一般療程間隔5－7天。第一療程并用鏈霉素。應用此治法，一般治療后48－72小時，體溫開始下降，平均退熱期為5－7天。第36頁/共54頁利福平（Rifampicin）,并用強力霉素（doxycycline）治療利福平成人每天600－900毫克，分兩次口服；并且每天早晨口服強力霉素200毫克，連續(xù)給藥最短6周。第37頁/共54頁2、新型抗菌藥物的應用隨著醫(yī)藥學的不斷發(fā)展，一些新型抗生素被應用于布病的治療。（1）喹諾酮類抗菌藥物的應用是新一代抗菌藥物（環(huán)丙沙星、氧氟沙星及氟派酸），不僅抗菌譜廣，且抗菌作用強，對革蘭氏陰性菌有較強殺菌作用，對布氏菌有效。臨床治療有一定療效。第38頁/共54頁（2）頭孢菌素類抗生素的應用頭孢菌素類根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一、二代頭孢菌素主要作用于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性，第三、四代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌具有抗菌作用。第39頁/共54頁（3）大環(huán)內酯類抗生素的應用紅霉素等大環(huán)內酯類抗生素,作用于細胞核糖體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質合成，臨床上主要用于治療由革蘭氏陽性菌、支原體等引起的感染和部分革蘭氏陰性菌，在臨床上應用較廣，可用于治療多種微生物感染引起的疾病。近幾年來，新型大環(huán)內酯類抗生素抗菌譜廣，已上升為僅次于青霉素、頭孢菌素的第3大類抗生素?？诜笊锢枚葍H為37％。換言之，絕大部分在消化道中并未被吸收利用。第40頁/共54頁3、孕婦的抗菌治療

婦女在懷孕期，患有急性或亞急性布病時都可以引起胎兒死亡，因此更要給予及時的妥善治療。

治療方法

第41頁/共54頁（二）對癥治療

頭疼或失眠者，可口服止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，如復方阿斯匹林，苯巴比妥等。高熱持續(xù)不退者，可采用物理方法降溫或服退熱劑。關節(jié)疼痛嚴重者，可用5－10%硫酸鎂局部濕熱敷，每日2－3次，局部關節(jié)腔積液時，可行關節(jié)腔穿刺，抽出其內積液，注入鏈霉素0.1－0.2克。1－2周注謝一次。第42頁/共54頁(三）激素治療

當患者血小板嚴重減少或有明顯的血管內凝血時，應用氫化考的松，可以挽救生命。中毒癥狀嚴重，睪丸顯著腫脹者，可使用激素治療。但一般情況下禁用激素治療。

第43頁/共54頁慢性期布病治療利福霉素類抗生素，并用四環(huán)素或磺胺類，以口服為主，配合中藥進行治療。第44頁/共54頁中醫(yī)中藥治療

肝腎虛虧型：

1．陰虛癥：乏力盜汗，自覺發(fā)燒，手足發(fā)熱，口燥咽干，虛煩不眠，腰、髖、骶膝關節(jié)或肌肉酸痛。

2．陽虛癥：乏力自汗，四肢發(fā)涼，畏寒喜暖，陽痿不舉，遺精崩帶，小便溺頻，大便溏瀉，筋脈拘緊，肌肉酸麻，腰、髖、脊、骶、膝關節(jié)酸痛。

第45頁/共54頁處方：全歸飲菟絲子20、狗脊20、骨碎補20、懷牛膝20、枸杞子25、黃精20、五味子15、當歸20、陳皮15。用法水煎服，煎三次，分二次飯后口服，一日一劑，10天為一療程，間隔3-5天，連服6-8個療程。第46頁/共54頁

經絡阻滯型（痹痛型）

關節(jié)肌肉游走性、固定性疼痛，腫脹，活動受限，氣溫變化時疼痛加劇。

處方：蠲痛湯

骨碎補15、炒桃仁15、紅花15、莪術15、懷牛膝15、丹參15、續(xù)斷15、桂枝15、防風15、穿山龍30、炒蒼術20、陳皮15、羌活15、當歸15、川芎15。用法：同全歸飲。

第47頁/共54頁療效判定

治療布病的根本目的的在于消除病人臨床癥狀，使體力和勞動能力得到恢復，防止復發(fā)。因此，在評價治療效果時不僅要看到近期療效，還應特別注意遠期效果