已看535、嚴(yán)重鼾癥術(shù)

手術(shù)室外OSAS患者術(shù)前評(píng)估與麻醉處理浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科

方芬

2緒言手術(shù)室外麻醉近年發(fā)展迅速，麻醉醫(yī)師從幕后到幕前，面臨挑戰(zhàn)手術(shù)室外麻醉風(fēng)險(xiǎn)絲毫不亞于手術(shù)室內(nèi)麻醉，有關(guān)麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥常有報(bào)道門診病人與麻醉醫(yī)師接觸時(shí)間短，檢查不完善，影響術(shù)前正確評(píng)估，使難于預(yù)料的險(xiǎn)情時(shí)有發(fā)生，其中以氣道風(fēng)險(xiǎn)最為顯著，患者在短時(shí)間內(nèi)可因嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致心搏驟停

3病例報(bào)道（1）

現(xiàn)報(bào)道我院最近發(fā)生的一例術(shù)前未能明確判斷為困難氣道的睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）病例，在實(shí)施無痛胃鏡麻醉誘導(dǎo)過程中，意外出現(xiàn)困難氣道的危急情況，結(jié)果雖有驚無險(xiǎn)，但其危險(xiǎn)程度足以致命為提高手術(shù)室外麻醉的安全性，針對(duì)OSAS的臨床表現(xiàn)，重視術(shù)前對(duì)鼾癥的病人的正確評(píng)估，牢記只有氣道安全才能充分保證手術(shù)室外麻醉的安全性4病例報(bào)道（2）病史：40歲男性患者，體重71kg，ASAⅠ級(jí)，無心肺等重要臟器疾患，無長(zhǎng)期吸煙和藥物過敏史。因胃部不適，要求實(shí)施無痛胃鏡檢查，麻醉前初步評(píng)估頭面頸均無異常，頸部活動(dòng)度正常，BP125/75mmHg，HR72次/分，SPO299%麻醉誘導(dǎo)：先后靜注阿托品0.3mg、咪達(dá)唑侖1mg、芬太尼30μg，丙泊酚100mg后，病人意識(shí)消失，睫毛反射尚存在，此時(shí)SPO286%，同時(shí)出現(xiàn)呼吸窘迫并進(jìn)行性加劇，搶救經(jīng)過：停注丙泊酚，托下頜開放氣道，但SPO2繼續(xù)下降，HR加快、BP升高，口唇發(fā)紺，面罩加壓純氧吸入，但胸廓無抬動(dòng)，SPO240%，HR165次/min、BP180/105mmHg，全身嚴(yán)重發(fā)紺氣道管理是關(guān)鍵5病史報(bào)道（3）搶救經(jīng)過：持續(xù)面罩加壓吸氧，兩側(cè)壓胸人工呼吸，插管時(shí)SPO236%，因插管困難放棄，持續(xù)壓胸人工呼吸和加壓吸氧，15minSPO290%，呼之睜眼，呼吸趨平穩(wěn)，30min后意識(shí)完全清醒，普通面罩吸氧下SPO298%，HR105次/分、BP145/86mmHg,觀察2小時(shí)無殊病人對(duì)經(jīng)過無記憶，在清醒狀態(tài)下完成胃鏡檢查，結(jié)束后追問病史，患者睡眠時(shí)伴嚴(yán)重鼾癥，常夜間憋醒，白天疲乏、頭疼伴嗜睡，具有OSAS典型臨床表現(xiàn)。離院前對(duì)患者頭面頸骨性標(biāo)志做一測(cè)定，張口度4cm，Mallampati試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，下頜骨長(zhǎng)度8.2cm,甲頦間距6cm，小于正常，胸頦間距13cm，頸部無病變，活動(dòng)度正常。6呼吸氣流停止超過10秒，每小時(shí)發(fā)作5次以上或睡眠中呼吸氣流下降50%以上持續(xù)超過10秒且每小時(shí)發(fā)作15次以上通常伴打鼾和SPO2下降超過4%阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）

診斷標(biāo)

準(zhǔn)7123阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）

OSAS是成人中常見疾病，以中年男性居多主要表現(xiàn):睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾，伴呼吸呼吸暫停和憋醒可伴有白天嗜睡，困倦乏力，晨起頭痛，性格改變4多導(dǎo)睡眠儀（PSG）檢查是國際公認(rèn)診斷OSAS金標(biāo)準(zhǔn)打鼾伴有缺氧時(shí)即為OSAS8OSAS患者術(shù)前評(píng)估大部分OSAS患者術(shù)前并未得到診斷，麻醉醫(yī)師是術(shù)前把好OSAS診斷的最后一道關(guān)，術(shù)前訪視和評(píng)估對(duì)降低患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)具有舉足輕重的作用正確氣道評(píng)估和處理，是充分保證手術(shù)室外麻醉安全最為關(guān)鍵的措施，不可掉以輕心，凡有下列癥狀者必須對(duì)鼾癥作出正確評(píng)估，擬診OSAS患者應(yīng)列為手術(shù)室外麻醉禁忌有下列情況者建議行PSG檢查，以明確診斷。1、睡眠嚴(yán)重打鼾，張口呼吸，頻繁呼吸暫停和呼吸淺慢；2、睡眠不寧，反復(fù)憋醒；3、白天疲乏、頭痛嗜睡；4、睡眠后血壓升高，又不能以降壓藥糾正血壓；5、中年男性伴肥胖；6、困難氣道。9OSAS麻醉處理

OSAS患者術(shù)前已有潛在的呼吸道梗阻存在手術(shù)室外麻醉常選擇丙泊酚、芬太尼、咪唑安定等基本藥物均可增加氣道梗阻的發(fā)生率，

應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)麻醉多數(shù)OSAS患者經(jīng)仔細(xì)術(shù)前檢查，就能加以識(shí)別部分OSAS患者因術(shù)前評(píng)估失誤仍有可能帶來意想不到的困難處理不當(dāng)可威脅病人生命安全10OSAS麻醉處理

OSAS患者氣道梗阻時(shí)緊急非手術(shù)方式處理：1、聯(lián)合導(dǎo)氣管，是新型緊急氣道，為雙腔導(dǎo)管，包括食管腔和氣管腔，不論插入食管或氣道，只要將通氣環(huán)路連接至相應(yīng)的管腔，均可實(shí)現(xiàn)有效通氣。2、喉罩通氣、目前已有新一代喉罩氣道導(dǎo)管，快速建立人工氣道進(jìn)行喉上通氣方式。11OSAS麻醉處理OSAS患者氣道梗阻時(shí)的緊急手術(shù)處理：1、經(jīng)氣管噴射通氣，用靜脈套管針穿刺環(huán)甲膜進(jìn)行高頻噴射