修改版-2017年版CDS指南重點(diǎn)

變更主要內(nèi)容一個(gè)著重強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)第一頁，共24頁。一個(gè)著重強(qiáng)調(diào)自2003年版《中國2型糖尿病防治指南》出現(xiàn)開始，就有著種種的指導(dǎo)方針，而2017年版《中國2型糖尿病防治指南》，強(qiáng)調(diào)中國指南，中國證據(jù)，中國實(shí)踐。盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反映民族差異。將國內(nèi)新上市藥物納入指南。高血糖治療流程與國際接軌。。第二頁，共24頁。變更主要內(nèi)容一個(gè)著重強(qiáng)調(diào)五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)第三頁，共24頁。五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)新版指南在糖尿病流行病學(xué)以及糖尿病的診斷與分型，糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理，糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病的特殊情況等四大方面作了重要修改，并新增了糖尿病與中醫(yī)藥方面的內(nèi)容。第四頁，共24頁。一.糖尿病流行病學(xué)在流行病學(xué)方面，新版指南將引用2017年發(fā)表于JAMA雜志的由CDC等機(jī)構(gòu)牽頭完成的最新中國2型糖尿病流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，中國成人2型糖尿病患病率為10.9%，其中新診斷糖尿病患病率6.9%，既往已知糖尿病患病率4.0%，尤其提出2型糖尿病發(fā)病年輕化的問題：40歲以下糖尿病患病率高達(dá)5.9%（該數(shù)據(jù)采用2010美國糖尿病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)）,18歲及以上人群糖尿病患病率10.4%，男性高于女性，且各族間存在較大差異，滿族最高，藏族最低，此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)第五頁，共24頁。中國2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中國成人糖尿病流行病學(xué)10.9%男性：11.7%女性：10.2%發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)一.糖尿病流行病學(xué)圖1-1第六頁，共24頁。一.糖尿病流行病學(xué)在診斷與分型方面，2017版指南在WHO病因?qū)W分型體系的基礎(chǔ)上，著重介紹了在中國人中常見的單基因突變糖尿病，如線粒體基因突變糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的臨床特點(diǎn)，以幫助臨床醫(yī)生提高糖尿病病因診斷的水平。表1中國人常見的青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）MODY分型基因臨床特征

1肝細(xì)胞核因子-4a(HNF-4a)青春期或成年早期進(jìn)行性胰島素分泌受損；高出生體重及新生兒暫時(shí)性低血糖：對(duì)磺脲類敏感

2葡萄糖激酶（GCK）病情穩(wěn)定，非進(jìn)行性空腹血糖升高;通常無需藥物治療；微血管并發(fā)癥罕見；OGTT后2h血糖輕

度升高（小于3mmol/L）3肝細(xì)胞核因子-1a(HNF-1a)青春期或成年早期進(jìn)行性胰島素分泌受損；腎糖閾下降；OGTT后2h血糖較空腹血糖顯著升高（大于5mmol/L）;對(duì)磺脲類敏感5肝細(xì)胞核因子-1B（HNF-1B）血糖升高伴腎發(fā)育性疾?。I囊腫）；泌尿生殖道畸形；胰腺萎縮；高尿酸血癥；痛風(fēng)10胰島素（INS）胰島素分泌缺陷，通常需要胰島素治療13鉀離子通道Kir6.2(KCNJ11)胰島素分泌缺陷。對(duì)磺脲類敏感第七頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理新版指南對(duì)糖尿病患者血壓控制做出了調(diào)整，由原來的小于140/80mmHg,更改為小于130/80mmHg。對(duì)于T2DM高血糖治療路徑，更新為：進(jìn)行了生活方式干預(yù)后，血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c大于等于7.0%）則進(jìn)入下一步治療。新指南在突出二甲雙胍重要地位基礎(chǔ)上，將以往的一線，二線，三線和四線藥物治療，改為了單藥治療，二聯(lián)治療，三聯(lián)治療和胰島素多次注射。（圖1-2）五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)第八頁，共24頁。更新高血糖治療流程圖新版指南的重要變更之一是對(duì)臨床降糖治療具有指導(dǎo)原則的降糖治療路徑圖進(jìn)行了更新生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c大于等于7.0%）則進(jìn)行下一步治療單藥治療單藥治療二聯(lián)治療胰島素多次注射二甲雙胍糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二甲雙胍+口服類胰島素促泌劑/糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑噻唑烷二酮類/SGLT2抑制劑注射類胰島素/胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑二甲雙胍+上述不同作用機(jī)制的兩種藥物三聯(lián)治療二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素每日多次預(yù)混胰島素新版指南的降糖治療路徑圖圖1-2二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第九頁，共24頁。對(duì)更新高血糖治療流程圖（圖1-2）加以說明：將以往的一線，二線，三線和四線藥物治療的提法改為了單藥治療，二聯(lián)治療，三聯(lián)治療和胰島素多次注射，并突出了二甲雙胍的重要地位。在二聯(lián)治療的選擇中，新版指南特意區(qū)分了口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生。在口服降糖藥分類中，指南增加了SGLT2抑制劑，并著重介紹了該藥物的作用機(jī)制，降糖效力等問題。在胰島素常規(guī)治療路徑上，指南將起始胰島素治療的HbA1c標(biāo)準(zhǔn)從大于7.0%改為大于等于7.0%，推薦胰島素多次注射可以在基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素方案與每日多次預(yù)混胰島素方案之間轉(zhuǎn)換，同時(shí)對(duì)預(yù)混胰島素的注射次數(shù)等問題進(jìn)行了調(diào)整。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十頁，共24頁。新版指南中，口服降糖藥新增加了SGLT-2抑制劑，并對(duì)作用機(jī)制，降糖效力，降糖風(fēng)險(xiǎn)，其他作用，不良反應(yīng)作出了詳細(xì)說明。新版指南中，胰島素常規(guī)治療路徑，胰島素起始劑量，胰島素短期強(qiáng)化治療路徑都有相應(yīng)的修改，口服降糖藥聯(lián)合中效或長效胰島素治療時(shí)，起始劑量為0.1至0.3U/(Kg.d)。（圖1-3和圖1-4）二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十一頁，共24頁。胰島素常規(guī)治療路徑圖

胰島素起始治療方案2013年版較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c大于7.0%基礎(chǔ)胰島素注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物+）或預(yù)混胰島素每日1到2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1到3次或或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）2017年版胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素（長效或中效類似物）或預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物口服降糖藥治療3個(gè)月后HbA1c大于等于7.0%胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1到3次預(yù)混胰島素每日2到3次持續(xù)皮下胰島素輸注圖1-3二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十二頁，共24頁。胰島素強(qiáng)化治療路徑圖2013年版2017年版-新診斷2型糖尿病患者（HbA1c大于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1到3次預(yù)混胰島素類似物每日2到3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或新診斷2型糖尿病患者（HbA1c大于等于9.0%或FPG大于11.1%）短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1到3次預(yù)混胰島素每日2到3次持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或或圖1-4二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十三頁，共24頁。

新版指南中,對(duì)2型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)癥作出了相應(yīng)修改；在代謝手術(shù)的管理中，有了更多明確的規(guī)定。術(shù)前篩選及評(píng)估：

內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行篩選和術(shù)前評(píng)估代謝手術(shù)治療：在二級(jí)及二級(jí)以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)著應(yīng)是中級(jí)及中級(jí)以上職稱的胃腸外科醫(yī)師術(shù)后管理：限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入補(bǔ)足水分，補(bǔ)充維生素，微量營養(yǎng)素

堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)術(shù)后隨訪：終身隨訪

二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理第十四頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理T2DM綜合控制目標(biāo)2017版指南血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白小于7%，并根據(jù)最新中國成人血脂異常防治指南和中國高血壓指南，調(diào)整了血脂及血壓控制目標(biāo)，即血脂一級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L,二級(jí)預(yù)防控制目標(biāo)為LDL-C<1.8mmol/L,血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg(表2)第十五頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理表2中國2型糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)體質(zhì)指數(shù)<24.0合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6第十六頁，共24頁。二.糖尿病藥物及手術(shù)治療和相關(guān)管理血糖監(jiān)測(cè)2017版指南將“血糖監(jiān)測(cè)”單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，突出了血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病管理中的重要作用。在毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)與HbA1c的基礎(chǔ)上，新增了糖化白蛋白的檢測(cè)和持續(xù)性葡萄糖監(jiān)測(cè)的應(yīng)用。此外，指南還規(guī)范了CGM的應(yīng)用與評(píng)估，包括適應(yīng)證，參考范圍等。推薦采用“三步法”標(biāo)準(zhǔn)分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)，對(duì)于3d的監(jiān)測(cè)結(jié)果，建議第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個(gè)步驟先觀察低血糖，后看高血糖，對(duì)于14d的監(jiān)測(cè)結(jié)果，建議第一步看達(dá)標(biāo)時(shí)間，第二步看血糖波動(dòng)，第三步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁，共24頁。三.糖尿病慢性并發(fā)癥有關(guān)調(diào)脂治療推薦降低LDL-C作為首選目標(biāo)，非-HDL-C作為次要目標(biāo)

起始宜應(yīng)用低，中度強(qiáng)度他汀，并根據(jù)個(gè)體調(diào)脂治療和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量。

明確糖尿病合并血脂異常的危險(xiǎn)分層有關(guān)降壓治療

目標(biāo)小于140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓小于130mmHg

大于120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)大于等于140/90mmHg考慮啟動(dòng)藥物治療大于等于160mmHg必須啟動(dòng)藥物治療

目標(biāo)小于130/80mmHg老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值大于120/80mmHg啟動(dòng)生活方式干預(yù)大于等于140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。大于等于160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療2013版2017版五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)圖1-5第十八頁，共24頁。有關(guān)抗血小板治療阿司匹林作為2型糖尿病心血管疾病的一級(jí)預(yù)防措施，高危風(fēng)

者的年齡范圍由2013年版本的大于50歲的男性或大于60歲的女性修改為大于等于50歲的男性和女性。有關(guān)CKD

刪除以白蛋白排泄率（ACR）為主要評(píng)估指標(biāo)的腎損害分期修改腎臟損傷定義，白蛋白尿，或病理，尿液，血液或影像學(xué)檢查異常推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/

Kg,開始透析者蛋白攝入量增加。

有關(guān)視網(wǎng)膜病變強(qiáng)調(diào)2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后進(jìn)行首次眼底篩查。

關(guān)于糖尿病性黃斑水腫，進(jìn)一步指出在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療結(jié)果并不理想。新增皮質(zhì)激素局部應(yīng)用也可用于威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫。

三.糖尿病慢性并發(fā)癥第十九頁，共24頁。五項(xiàng)指南修改要點(diǎn)四.糖尿病的特殊情況新版指南對(duì)2013版“妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠”部分進(jìn)行了更加清晰的定義和闡述，統(tǒng)一為“妊娠合并高血糖狀態(tài)”。新版指南中，新增老年糖尿病患者血糖，血壓，血脂治療建議。新版指南中，對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血糖的相關(guān)定義進(jìn)行了修改。第二十頁，共24頁。四.糖尿病的特殊情況孕期糖尿病2017版指南明確了妊娠相關(guān)的糖尿病定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，原妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠表述為糖尿病合并高血糖狀態(tài)，包括妊娠期糖尿病，妊娠期顯性糖尿病和糖尿病合并妊娠，使得妊娠相關(guān)糖尿病的定義更清晰明了，便于臨床判斷。具體為：1.妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病的水平：孕期進(jìn)行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）,空腹血糖5.1~<7.0mmol/L,OGTT1h血糖大于等于10.0mmol/L,OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L,符合上述任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM。2.妊娠期顯性糖尿?。∣DM）：指孕期任何時(shí)間發(fā)現(xiàn)且達(dá)到非孕人群的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖大于等于7.0mmol/L或糖負(fù)荷后2h血糖大于等于11.1mmol/L,或隨機(jī)血糖大于等于11.1mmol/L。3.孕前糖尿?。≒GDM）:指孕