危重癥患者觀察護理

危重癥患者的概念危重患者是指那些病情嚴重，隨時都可能發(fā)生生命危險的患者。危重病人的病情嚴重隨時可能變化,如果搶救及時,護理得當，病人可能轉危為安,反之,即可發(fā)生生命危險。因此對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作，是爭分奪秒的戰(zhàn)斗。危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。第一頁，共33頁。危重患者的特點①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。

第二頁，共33頁。病情觀察病情觀察對護士的要求：1、廣博的醫(yī)學知識2、嚴謹的工作作風3、高度的責任心4、訓練有素的觀察能力5、做到五勤勤觀察勤巡視勤記錄勤詢問勤思考五勤第三頁，共33頁。特級護理①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。第四頁，共33頁。危重癥患者的主要表現中樞神經系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)腎功能的監(jiān)測體溫監(jiān)測第五頁，共33頁。中樞神經系統(tǒng)意識狀態(tài)的觀察意識：意識是中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力。能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。

第六頁，共33頁。中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。神志包括兩個方面內容

1.覺醒狀態(tài)：發(fā)生障礙表現為嗜睡、昏睡和昏迷；

2.意識內容：發(fā)生障礙表現為意識模糊和譫妄，精神情感異常等第七頁，共33頁。以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1．嗜睡：是意識障礙的早期表現。患者表現為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度可分為三級：第八頁，共33頁。1）淺昏迷：意識完全喪失，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中度昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。第九頁，共33頁。以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。第十頁，共33頁。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數小時和數天。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。第十一頁，共33頁。瞳孔的觀察A.形狀

B.大小

C.對稱程度

D.對光反應(1)正常瞳孔:

呈圓形，兩側等大等圓，位置居中，對光反應靈敏，調節(jié)反射兩側相等。在自然光線下，直徑為2--5mm。第十二頁，共33頁。(2)異常瞳孔

１）瞳孔縮小：瞳孔直徑﹤2mm稱為瞳孔縮小，﹤1mm為針尖樣瞳孔。

２）瞳孔散大：瞳孔直徑﹥5mm稱為瞳孔散大雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側瞳孔縮小：常提示同側小腦幕裂孔疝早期雙側瞳孔散大：常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒，重病狗狗的瞳孔突然散大,常是病情急驟惡化瀕死狀態(tài)單側瞳孔擴大固定：常提示同側硬腦膜下血腫或腦腫瘤第十三頁，共33頁。2、對光反應

1）正常：正常瞳孔對光反應靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴大。

2）異常：當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，稱瞳孔對光反應消失，常見于危重或深昏迷病第十四頁，共33頁。循環(huán)系統(tǒng)心律失常：（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、心搏頻率與節(jié)律以及沖動傳導等任一項異常。“心律紊亂”或“心律不齊”等詞的含義偏重于表示節(jié)律的失常，心律失常既包括節(jié)律又包括頻率的異常，更為確切和恰當。正常心律起源于竇房結，頻率60次～100次/min（成人），比較規(guī)則。血壓監(jiān)測第十五頁，共33頁。呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的疾病，這種氣流受限通常呈進行性發(fā)展，不完全可逆，多與肺部對有害顆?；蛴卸練怏w的異常炎癥反應有關無創(chuàng)機械通氣第十六頁，共33頁。呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征，它是一種功能障礙狀態(tài)而不是一種疾病，可因肺部疾病引起，也可能是各種疾病的并發(fā)癥。第十七頁，共33頁。呼吸道護理1.保持呼吸道通暢（1）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強濕化吸。（3）神志清醒者可每日2～3次做超聲霧化，噴霧吸入，每次10～20min.2.根據血氣分析或血氧飽和度和臨床情況合理給氧。3.危重患者或使用機械通氣患者應做好特護記錄單。第十八頁，共33頁。消化系統(tǒng)應激性潰瘍是各種危重癥病人常見的并發(fā)癥之一。據有關資料報導，危重癥及重度損傷病人采用內窺鏡檢查，80%的病人都有發(fā)生應激性潰瘍，但屬亞臨床期，多數不發(fā)展為出血。所以對于防止已有的黏膜病變使病情不再進一步惡化尤為重要，對病人的觀察、護理不容忽視。第十九頁，共33頁。預防性治療及護理預防的重點在于積極控制、消除致病因素，積極有效地治療原發(fā)病，控制感染及其它并發(fā)癥。在治療原發(fā)病時，應注意減少胃內酸度，增加胃黏膜屏障，如抗酸藥氫氧化鋁凝膠、甲氰米胍等。第二十頁，共33頁。應激性潰瘍出血的護理1、藥物止血去甲腎上腺素20mg加入生理鹽水500ml中，遵醫(yī)囑口服；或凝血酶1000～2000u溶于涼開水中口服；或垂體后葉素10～200ml靜點；或洛賽克靜點。2、胃內降溫止血給病人插入胃管，通過胃管以10～14℃的冷鹽水反復沖洗胃腔，通過冷卻使胃內血管收縮，血流減少，并可使出血部位的纖維蛋白酶活力減弱，從而達到止血的目的。第二十一頁，共33頁。3補充血流量，病人出血時，應迅速建立兩條靜脈通道，及時補充新鮮血（全血），并根據出血量的多少補充液體量。4絕對臥床休息，頭偏向一側，避免嘔血時造成窒息，雙下肢抬高10～15度，以增加回心血量，防止腦缺血。第二十二頁，共33頁。胃管的護理應根據病情需要留置胃管。留置胃管的病人，要做好胃管的護理。留置胃管的目的：（1）可以觀察出血是否停止；（2）及時抽取胃內容物，以減輕胃內壓力，及時抽吸存在胃內的血液，減少吸收熱和氮質血癥的發(fā)生；（3）抽取胃液，降低胃內酸度值，防止凝血塊被消化，有利于止血；（4）可以通過胃管直接給藥。第二十三頁，共33頁。飲食護理飲食護理是治療潰瘍及出血的一個重要環(huán)節(jié)。飲食合理有利于潰瘍愈合，有利于止血，促進病人病變康復，否則可誘發(fā)出血，加重病情。病情嚴重時，應禁食24小時以上，待病情穩(wěn)定中出血停止后，逐漸給予流食，但應注意限制鈉鹽的攝入，不要用高蛋白食物，且要少量多餐。忌食有刺激性的、粗纖維的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。第二十四頁，共33頁。腎功能的監(jiān)測1、尿量、尿比重測量和鏡下檢查2、生化監(jiān)測尿量是腎濾過率的直接反映，因此少尿是急性腎功能衰竭最明顯的臨床表現。少尿定義為尿量<400ml／d，<100ml／d時稱作無尿。第二十五頁，共33頁。導尿管的護理1.保持引流通暢。避免導管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用0.1%新潔爾滅溶液清潔尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯合，切忌尿液逆流。3.鼓勵病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現尿液混濁，沉淀或出現結晶，應及時進行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。4.訓練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復。5.病人離床活動或作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯合。第二十六頁，共33頁。體溫監(jiān)測人體的體溫調節(jié)是通過植物神經系統(tǒng)而實現的，體溫調節(jié)中樞在丘腦下部。對危重病人進行體溫監(jiān)測，有助于疾病診斷及治療效果的判斷，對腦復蘇的病人了解降溫與復溫的程度，有助于腦功能恢復效果的判斷。第二十七頁，共33頁。1.正常體溫2.測溫方法直腸溫度、食管溫度為中心溫度，比較準確。鼻咽溫度可間接了解腦部溫度。將溫度計插到鼻咽部測溫，清醒者不易接受?？谇缓鸵父C溫度為周圍溫度，操作容易，準確性差。第二十八頁，共33頁。降低體溫對發(fā)熱危重患者全身和器官氧代謝的影響降溫對危重患者預后的影響尚有爭論降溫導致危重患者氧輸送指數(DO2I)、氧耗指數(VO2I)、計算心指數(CI)、降低的同時，氧攝取率(O2ext)并無明顯改變，但明顯改善胃腸道的灌注，改善胃腸道缺血。對心臟氧代謝無明顯影響。能夠明顯改善組織缺氧。對于發(fā)熱患者，降低體溫是糾正組織缺氧的有效手段。對保護腦組織有不可忽視的意義。第二十九頁，共33頁。一般護理加強臨床的基礎護理1、保持患者良好的個人衛(wèi)生，如經常更換被褥等，保持床單位平整、干燥。2、保持口腔清潔，定時做好口腔護理，一般每日2～3次。3、皮膚護理（臀部護理及會陰護理，每次便后用溫水擦洗，必要時涂軟膏于肛門周圍）。4、維持排泄功能。5、做好呼吸咳嗽訓練。6、注意患者安全。7、保持導管通暢。第三十頁，共33頁。8、保持病室整潔