生命體征的評估與護理

生命體征的評估與護理主講人：周麗1現(xiàn)在是1頁\一共有70頁\編輯于星期六課程內(nèi)容第一節(jié)體溫的評估與護理第二節(jié)脈搏的評估與護理第三節(jié)血壓的評估與護理第四節(jié)呼吸的評估與護理2現(xiàn)在是2頁\一共有70頁\編輯于星期六生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)3現(xiàn)在是3頁\一共有70頁\編輯于星期六第一節(jié)體溫的評估和護理一、正常體溫及生理變化二、體溫評估4現(xiàn)在是4頁\一共有70頁\編輯于星期六第一節(jié)體溫的評估和護理體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度5現(xiàn)在是5頁\一共有70頁\編輯于星期六體溫的生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/96現(xiàn)在是6頁\一共有70頁\編輯于星期六體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化7現(xiàn)在是7頁\一共有70頁\編輯于星期六體溫的生理變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它8現(xiàn)在是8頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高原因(1)感染性(2)非感染性9現(xiàn)在是9頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1發(fā)熱的判斷低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）10現(xiàn)在是10頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1發(fā)熱過程：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期常見熱型：11現(xiàn)在是11頁\一共有70頁\編輯于星期六體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰

見于傷寒等

12現(xiàn)在是12頁\一共有70頁\編輯于星期六高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力13現(xiàn)在是13頁\一共有70頁\編輯于星期六退熱期特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常14現(xiàn)在是14頁\一共有70頁\編輯于星期六常見熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌性肺炎、傷寒15現(xiàn)在是15頁\一共有70頁\編輯于星期六常見熱型弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病16現(xiàn)在是16頁\一共有70頁\編輯于星期六常見熱型間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾17現(xiàn)在是17頁\一共有70頁\編輯于星期六常見熱型

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱18現(xiàn)在是18頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1體溫過高的護理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml19現(xiàn)在是19頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1體溫過高的護理措施：促進患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通20現(xiàn)在是20頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－1體溫過高的護理措施：心理護理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補充營養(yǎng)21現(xiàn)在是21頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－2體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損22現(xiàn)在是22頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－2臨床分度輕度：32～35℃（89.6～95.0F）中度：30～32℃（86.0～89.6F）重度：＜30℃（86.0F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0F）23現(xiàn)在是23頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－2臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷24現(xiàn)在是24頁\一共有70頁\編輯于星期六二、體溫評估－2體溫過低的護理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教25現(xiàn)在是25頁\一共有70頁\編輯于星期六第二節(jié)脈搏的評估與護理一、正常脈搏及生理變化二、異常脈搏的評估及護理26現(xiàn)在是26頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常脈搏及生理變化脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。27現(xiàn)在是27頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常脈搏及生理變化脈搏的產(chǎn)生心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動，當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張；心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。28現(xiàn)在是28頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常脈搏及生理變化脈搏的生理變化脈率(pulserate)脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常－跳動均勻，間隔時間相等脈搏的強弱：觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺；正常－強弱相同動脈壁的情況：正常－管壁光滑、柔軟，有彈性29現(xiàn)在是29頁\一共有70頁\編輯于星期六脈率

指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)正常情況60～100次/分脈率和心率一致30現(xiàn)在是30頁\一共有70頁\編輯于星期六脈率影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物31現(xiàn)在是31頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強弱異常動脈壁異常32現(xiàn)在是32頁\一共有70頁\編輯于星期六脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩

(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸33現(xiàn)在是33頁\一共有70頁\編輯于星期六節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病34現(xiàn)在是34頁\一共有70頁\編輯于星期六節(jié)律異常脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫35現(xiàn)在是35頁\一共有70頁\編輯于星期六強弱異常洪脈(boundingpulse)特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄36現(xiàn)在是36頁\一共有70頁\編輯于星期六強弱異常交替脈(alternatingpulses)指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢37現(xiàn)在是37頁\一共有70頁\編輯于星期六強弱異常重搏脈(dicroticpulse)正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一38現(xiàn)在是38頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理休息與活動：必要時給予氧療加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準備急救物品和急救儀器39現(xiàn)在是39頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常脈搏的評估及護理異常脈搏的護理心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)40現(xiàn)在是40頁\一共有70頁\編輯于星期六第三節(jié)血壓的評估與護理一、正常血壓及生理變化二、異常血壓的評估及護理41現(xiàn)在是41頁\一共有70頁\編輯于星期六基本概念血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值42現(xiàn)在是42頁\一共有70頁\編輯于星期六基本概念脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓43現(xiàn)在是43頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常血壓及生理變化血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用44現(xiàn)在是44頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

45現(xiàn)在是45頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)46現(xiàn)在是46頁\一共有70頁\編輯于星期六血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠傍晚最高睡眠不佳，血壓升高47現(xiàn)在是47頁\一共有70頁\編輯于星期六血壓的生理變化體型高大、肥胖者血壓較高體位臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）48現(xiàn)在是48頁\一共有70頁\編輯于星期六血壓的生理變化環(huán)境寒冷環(huán)境，血壓略升高高溫環(huán)境，血壓略下降運動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等49現(xiàn)在是49頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常血壓的評估及護理異常血壓的評估高血壓(hypertension)低血壓（hypotension）脈壓異常(1)脈壓增大(2)脈壓減小50現(xiàn)在是50頁\一共有70頁\編輯于星期六高血壓指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因

原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓51現(xiàn)在是51頁\一共有70頁\編輯于星期六低血壓血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等52現(xiàn)在是52頁\一共有70頁\編輯于星期六脈壓異常脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭53現(xiàn)在是53頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常血壓的評估及護理異常血壓的護理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅持運動加強監(jiān)測健康教育54現(xiàn)在是54頁\一共有70頁\編輯于星期六第四節(jié)呼吸的評估與護理一、正常呼吸及生理變化二、異常呼吸的評估及護理55現(xiàn)在是55頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常呼吸及生理變化呼吸：機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。56現(xiàn)在是56頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常呼吸及生理變化呼吸運動的調(diào)節(jié)呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運動呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射（2）呼吸肌本體感受性反射（3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)

PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素57現(xiàn)在是57頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常呼吸及生理變化正常呼吸

頻率16～18次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主58現(xiàn)在是58頁\一共有70頁\編輯于星期六一、正常呼吸及生理變化呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境59現(xiàn)在是59頁\一共有70頁\編輯于星期六二、異常呼吸的評估及護理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難60現(xiàn)在是60頁\一共有70頁\編輯于星期六頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒61現(xiàn)在是61頁\一共有70頁\編輯于星期六深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥