麻醉中呼吸管理PPT演示課件

麻醉中的呼吸管理河南省人民醫(yī)院麻醉科張加強(qiáng)

1麻醉中保護(hù)性通氣策略麻醉和肺不張（Atelectasis）麻醉期間PEEP的應(yīng)用單肺通氣策略麻醉機(jī)在呼吸管理中的作用4/3/20232麻醉中保護(hù)性通氣策略4/3/20233麻醉中保護(hù)性通氣策略每年全球約有2.5億患者接受全麻來源于重癥監(jiān)護(hù)通氣策略區(qū)別于ICU的保護(hù)性通氣策略4/3/20234麻醉中保護(hù)性通氣策略小潮氣量（6~8ml/kg）氣管插管后每30min肺復(fù)張PEEP（6~8cmH2O）肺復(fù)張：30cmH2O的氣道壓力持續(xù)30s4/3/20235應(yīng)用現(xiàn)狀聯(lián)合使用肺復(fù)張發(fā)和低VT通氣策略可使接受全身麻醉的患者受益單獨(dú)使用低VT通氣策略反而導(dǎo)致患者出現(xiàn)進(jìn)行性肺不張，從而降低肺順應(yīng)性影響肺氧合作用ARDS危重患者保護(hù)性通氣策略已寫入相關(guān)指南，正常肺功能患者還存在爭(zhēng)議4/3/202364/3/20237保護(hù)性通氣策略組

潮氣量6~8ml/kg，PEEP6~8，每30min肺復(fù)張非保護(hù)性通氣策略組

潮氣量10~12ml/kg，PEEP04/3/202384/3/202394/3/202310吸入室溫醫(yī)用氣體對(duì)患者的影響氣道干燥，痰液粘稠影響病人氣道黏膜的纖毛功能術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率術(shù)中體溫降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率4/3/202311如何解決？濕熱交換器（HME）呼吸機(jī)安裝加溫模塊4/3/202312效果如何？HME的效果吸入氣體的溫度達(dá)

28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中積水明顯減少，但不能完全消失吸入氣體經(jīng)過濾后顆粒物質(zhì)和細(xì)菌減少加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤(rùn)回路管道中積水現(xiàn)象消失無過濾效果4/3/202313全身麻醉與肺不張4/3/202314全身麻醉后的肺不張發(fā)病率幾乎高達(dá)全身麻醉病人的90%與麻醉方式（吸入或靜脈）無關(guān)不張的肺組織最多可達(dá)20%原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓迫肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.4/3/202315在去年歐洲麻醉年會(huì)上的第一篇報(bào)告:瑞典烏普薩拉大學(xué)GoranHedenstierna教授的題目（麻醉與肺：給氧有害嗎）有90%的接受麻醉的患者都會(huì)發(fā)生不同程度的肺不張，并可引發(fā)肺炎，2%-20%非心臟手術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生肺部并發(fā)癥，對(duì)16.1萬例手術(shù)患者做了回顧研究發(fā)現(xiàn)，肺炎的發(fā)生率1.5%，死亡率21%。同樣英國(guó)也做了相應(yīng)的驗(yàn)證，方法是：患者術(shù)前做肺的MRI，術(shù)后再做MRI發(fā)現(xiàn)肺不張的人員占41%.4/3/202316麻醉與肺不張全麻保持自主呼吸全麻機(jī)械通氣患者4/3/2023171.氣道關(guān)閉和肺泡內(nèi)氣體被吸收4/3/2023182.壓迫性肺不張（病態(tài)肥胖）4/3/2023193.肺泡表面活性物質(zhì)麻醉藥物影響肺泡表面活性物質(zhì)缺乏間斷深呼吸的IPPV導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的濃度降低WollmerP,etal.Pulmonaryclearanceof99mTc-DTPAduringhalothaneanesthesia.ActaAnaesthesiologicaScandinavica.

1990;34:572-575.OtisDR,etal.Roleofpulmonarysurfactantinairwayclosure;acomputationalstudy.JournalofAppliedPhysiology1993;75:1323-1333.4/3/202320哪些因素促進(jìn)肺不張的發(fā)生率增加吸入氣體麻醉前給氧去氮（純氧或FiO2>60%）術(shù)中持續(xù)吸入高濃度氧術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度（>60%）N2O干燥、溫度較低的麻醉氣體呼吸模式持續(xù)并且毫無變化的IPPV術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理方式4/3/202321麻醉期間使用不同濃度氧與肺不張4/3/202322建議：術(shù)中減少肺不張的措施常規(guī)給氧去氮（FiO2100%），增加插管安全性(合適的麻醉面罩)插管后施行“肺復(fù)張手法”降低吸入氧濃度至30~40%（空－氧混合）避免長(zhǎng)時(shí)間使用N2O（笑氣）術(shù)中間斷給予“深呼吸”謹(jǐn)慎使用PEEP采用“肺復(fù)張手法”后避免吸入高濃度（>80%）氧術(shù)畢拔管前給予“肺復(fù)張手法”處理盡可能減少拔管前給予純氧和氣道內(nèi)吸引4/3/202323麻醉期間PEEP的應(yīng)用4/3/202324全麻患者應(yīng)用PEEP全麻時(shí)適宜的PEEP能減少并逆轉(zhuǎn)通氣側(cè)肺不張，但并不能改善氣體交換但對(duì)肥胖患者PEEP可改善氣體交換全身麻醉中常規(guī)應(yīng)用存在爭(zhēng)議單肺通氣期間常規(guī)應(yīng)用4/3/202325PEEP對(duì)正?；颊哂绊憣?duì)于正常患者，麻醉狀態(tài)下雙肺通氣期間加用PEEP無明顯影響4/3/202326輕度阻塞性氣道疾病患者PEEP的影響對(duì)于合并輕度阻塞性氣道疾病的吸煙患者全麻下加用PEEP可明顯改善肺不張，但對(duì)通氣血流比無改善4/3/202327單肺通氣策略4/3/202328單肺通氣我們擔(dān)心的問題？單肺通氣期間低氧血癥

1970年報(bào)道單肺通氣期間低氧血癥達(dá)40%，隨著單肺通氣技術(shù)的提高及新型麻醉藥物（對(duì)HPV無抑制）的應(yīng)用，已降至10%以下。急性肺損傷（ALI）對(duì)患者有影響的ALI約7.9%，死亡率達(dá)25%~40%4/3/202329如何讓肺萎陷更好？雙肺通氣時(shí)吸入100%氧雙腔氣管導(dǎo)管正確對(duì)位保持氣道通暢開始單肺通氣的同時(shí)胸腔開放兩項(xiàng)措施加速肺萎陷單肺后實(shí)施人工氣胸加速肺不張（首選）需要?dú)飧箼C(jī)吸引器吸引4/3/202330吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系4/3/202331別忘記在開始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做肺復(fù)張手法（Recruitmentmaneuver）Paw=20~30cmH2O，20s可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張4/3/202332普胸外科手術(shù)中呼吸生理受到以下因素影響體位平臥側(cè)臥俯臥麻醉和肌肉松弛剖胸4/3/202333側(cè)臥位肺不張4/3/202334普胸外科單肺通氣剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較4/3/202335傳統(tǒng)單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣的設(shè)置FiO2100%潮氣量8~10mL/kg調(diào)整呼吸頻率，使PaCO240mmHg持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合和通氣情況但是以上的設(shè)置往往會(huì)帶來一些問題?。?/3/202336單肺通氣遇到的主要問題非通氣側(cè)肺的“萎陷傷（不張傷）”通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷

→

ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷4/3/202337建議單肺通氣時(shí)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置呼吸參數(shù)建議說明潮氣量4~6ml/kg氣道峰壓<

35cmH2O氣道平臺(tái)壓<

25

cmH2O

PEEP5cmH2OCOPD

病人不加PEEP呼吸頻率12bpm維持正常PaCO2，單肺通氣時(shí)Pa-EtCO2通常增加1~3mmHgFiO250~100%雙肺50%，單肺50~

80%，發(fā)生低氧血癥后增加至100%呼吸模式VCorPC在極易肺損傷的病人中使用PC模式4/3/202338從麻醉誘導(dǎo)到OLV管理麻醉誘導(dǎo)前預(yù)先吸入純氧，盡可能的高流量，單肺通氣前建議純氧通氣氣管插管后實(shí)施肺復(fù)張策略，30cmH2O持續(xù)10秒使用標(biāo)準(zhǔn)體重潮氣量6-8mL/kgPEEP3-10cmH2O4/3/202339單肺通氣管理OLV潮氣量4-6mL/kgofIBWPEEP3~10OLV開始吸入0.5~0.8氧，調(diào)整吸入氧濃度維持SpO2

92-96%肺復(fù)張手法的應(yīng)用peakpressure<30cmH2OPlateaupressure<20cmH2O)4/3/202340單肺通氣管理呼吸頻率12-16次/分PaCO2維持在40-60mmHg正常的吸呼比I:E1:2限制性肺部疾病1:1-2:1阻塞性肺部疾病1:4-1:6七氟烷或靜脈維持麻醉允許性高碳酸血癥引起外周血管擴(kuò)張從而增加組織氧合，可以預(yù)防傷口感染（這點(diǎn)還有待進(jìn)一步研究）。4/3/202341從單肺通氣到拔管實(shí)施單側(cè)膨肺應(yīng)用最小的膨肺壓力

非肺葉切除30cmH2O，肺葉切除20cmH2O慢慢給予膨肺壓力，30~60秒使肺膨脹盡量使用最小的吸入氧濃度4/3/202342Step-by-stepclinicalmanagementofone-lungventilation4/3/2023434/3/202344麻醉機(jī)在呼吸管理中的作用4/3/202345麻醉機(jī)肺功能監(jiān)測(cè)給麻醉醫(yī)生的提示

時(shí)間

開始時(shí)間15分鐘36分鐘肺靜態(tài)順應(yīng)性ml/H2O504836氣道阻力cmH2O/L/S161719氣道壓151518潮氣量460460450吸入/呼出氧氣濃度73/6871/6759/55呼出二氧化碳3430284/3/202346麻醉機(jī)的通氣安全肺順應(yīng)性降低、氣道壓增加（在相同潮氣量情況下）、氣道阻力增加、二氧化碳分壓降低除了懷疑肌松藥、麻醉深度外，是否可以有理由懷疑有肺不張的情況發(fā)生？是否需要測(cè)量一下血液中的二氧化碳含量？當(dāng)然這些參數(shù)沒有引起當(dāng)時(shí)醫(yī)生的注意，同時(shí)也順利的完成了手術(shù)。關(guān)于肺功能監(jiān)測(cè)是否有必要，是否也能取得一個(gè)共識(shí)？4/3/202347通氣模式---肺的保護(hù)傘現(xiàn)在我們提倡人性化麻醉，追求患者心里和生理共同的舒適感。而這些高級(jí)通氣模式的應(yīng)用可以大大減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低送入ICU的比例，縮短了康復(fù)時(shí)間，保證了患者的舒適感；下面我們先了解一下這些通氣模式。4/3/202348通氣模式常規(guī)通氣模式：PCV、VCV、IMV，

同步支持模式：SIMV，SPCV自主通氣模式：PSV，CPAP（HLM),MAN/SPONT其他附加模式：PEEP,PAUSE,SIGH2014年ASA：Modemadness4/3/202349間歇指令通氣（IMV）定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。以容量切換方式實(shí)施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實(shí)行指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度4/3/202350IMV:兩個(gè)呼吸周期內(nèi)允許自主呼吸VCV(CMV)與IMVPawPawVCV(CMV)：兩個(gè)呼吸周期內(nèi)無自主呼吸4/3/202351壓力控制通氣的臨床應(yīng)用容量模式下的波形壓力模式下的波形在同樣輸出潮氣量的情況下可以降低3-5cmH2O氣道壓4/3/202352PCV/VCV波形對(duì)比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtime4/3/202353壓力控制的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)能夠滿足病兒需要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓缺點(diǎn)潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性 若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過度通氣。綜上，壓力控制通氣比較適合于小兒手術(shù)和氣道壓力高的手術(shù)4/3/202354輔助通氣模式在臨床上的應(yīng)用

概念：患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)4/3/202355SIMV同步間歇指令通氣臨床應(yīng)用

保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者觸發(fā)窗（TriggerWindow）“工作-休息”兩不誤4/3/202356SIMV適用范圍

SIMV主要是在撤機(jī)時(shí)作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。即：可以在麻醉誘導(dǎo)和復(fù)蘇過程中使用。4/3/202357PSV壓力支持的臨床應(yīng)用患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥4/3/202358壓力支持模式的意義完全控制通氣

控制＋支持

自主呼吸

4/3/202359SIMV和PSV的區(qū)別

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔