腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓栓塞防治詳解演示文稿

腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓栓塞防治詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有49頁\編輯于星期日（優(yōu)選）腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓栓塞防治現(xiàn)在是2頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率VTE為癌癥患者的主要并發(fā)癥，發(fā)生率為4%-20%，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）基于人群的研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍，接受化療者增加6.5倍癌癥患者VTE發(fā)生率（4%-20%）遠(yuǎn)低于尸解的發(fā)現(xiàn)，后者發(fā)生率為50%現(xiàn)在是3頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤伴VTE患者預(yù)后差NewEnglandJournalofMedicine,Vol343,No25(Decmber21),2000:pp1846-1850現(xiàn)在是4頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤伴VTE患者死亡率高VTE是腫瘤患者預(yù)后差的獨(dú)立指標(biāo)VTE較非VTE腫瘤患者死亡率高2-3倍現(xiàn)在是5頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤患者血栓的發(fā)病機(jī)制血流：由于腫瘤并發(fā)癥而臥床制動(dòng)，腫瘤壓迫淋巴血管等致血流緩慢血管：手術(shù)、化療、靜脈置管等損傷凝血激活：腫瘤細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生促凝血因子激活凝血系統(tǒng)現(xiàn)在是6頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤患者VTE危險(xiǎn)因素患者相關(guān)因素腫瘤相關(guān)因素治療相關(guān)因素現(xiàn)在是7頁\一共有49頁\編輯于星期日患者相關(guān)危險(xiǎn)因素高齡并存疾?。ǚ款潯⒐诿}內(nèi)支架植入、肥胖、感染、肺部疾病、腎臟疾病、動(dòng)脈血栓栓塞）既往VTE病史遺傳致栓基因突變血小板增高現(xiàn)在是8頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素原發(fā)腫瘤類型（乳腺、消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液）腫瘤的分期現(xiàn)在是9頁\一共有49頁\編輯于星期日治療相關(guān)危險(xiǎn)因素近期接受大手術(shù)接受化療接受激素治療接受靶向治療接受促紅細(xì)胞刺激因子治療留置中心靜脈置管臥床現(xiàn)在是10頁\一共有49頁\編輯于星期日Incidenceofthrombosis

withtargetedanticanceragentsStudyToumorNo.ofPtsThrombosis(%)KuenenetalSolidtumor:GP+SU54161942ZangarietalMyeloma:CT+thalidomide8735CT13413KabbinavaretalColorectalcancer:FU+L362.9FU+L+Bev（5mg/kg)3514.2FU+L+Bev（10mg/kg)336.2HurwitzetalColorectalcancer:FU+L41116.2FU+L+Bev40219.4

現(xiàn)在是11頁\一共有49頁\編輯于星期日CentralveinCatheterThrombosis

StudyToumorNo.ofPtsThrombosis(%)PBernetalWarfarin,1mg4010<0.001Control4237MonrealetalDalteparin,2500U1660.002Control1362ReicharaltetalDalteparin,5000U2942.7NSPlacebo1453.4CoubanetalWarfarin,1mg1304.6NSPlacebo1254VersoetalEnoxaparin15514NSPalcebo15518現(xiàn)在是12頁\一共有49頁\編輯于星期日Effectofheparinoncentralvenouscatheter-relatedthromboticcomplications現(xiàn)在是13頁\一共有49頁\編輯于星期日Diagnosis

SymptomsandSignsSymptomsDyspneaChestpain(pleuritic)CoughApprehensionHemoptysisSyncopePalpitationsWheezingLegpainLegswellingSignsFeverhypoxemiaTachycardiaTachypneaAccentuatedS2DiaphoresisSignsofDVTCardiacmurmurJugularvenousdistentionCyanosisHypotensionPresentationisoften“atypical”Signsandsymptomsarefrequentlyvagueandnonspecificandrarely“classic”

JamilA.Alarafi現(xiàn)在是14頁\一共有49頁\編輯于星期日肺栓塞診斷前瞻性研究

（PIOPED11100例）

肺栓塞非肺栓塞呼吸困難79％81％胸痛58％55％咳嗽44％48％咯血16％8％暈厥9％7％

CharlesA.Hales哈佛醫(yī)學(xué)院現(xiàn)在是15頁\一共有49頁\編輯于星期日CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）

“PE診斷手段的革命”，特異性>95%，明顯高于核素肺掃描，與肺動(dòng)脈造影相似，很大程度減少了核素肺掃描和肺動(dòng)脈造影的應(yīng)用，適用于急慢性PE診斷，目前已公認(rèn)為可疑非大面積急性PE的首選檢查（應(yīng)在就診的24h內(nèi)完成）現(xiàn)在是16頁\一共有49頁\編輯于星期日CTAP優(yōu)點(diǎn)：形態(tài)學(xué)檢查，可顯示PE直接征象如栓塞的部位，血栓的大小、形狀，有無鈣化及血管壁的關(guān)系，肺動(dòng)脈充盈缺損、梗阻程度；有助于區(qū)別急性（充填缺損）和慢性血栓栓塞（附壁缺損），還可顯示PE引起的心、肺間接征象，如肺血管分布不均勻、肺血流分布不均勻，肺梗死、肺不張或肺實(shí)變，右心室增大，胸腔或心包積液。診斷一致性好不管是經(jīng)驗(yàn)不足的閱片者，還是患者合并其他心肺疾病，CTPA診斷PE的一致性>85%（亞段），優(yōu)于核素肺掃描和肺動(dòng)脈造影檢查現(xiàn)在是17頁\一共有49頁\編輯于星期日有助于診斷和鑒別診斷CTPA除可顯示肺動(dòng)脈外，還可提供肺實(shí)質(zhì)、縱隔、胸廊等情況，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷有助于評(píng)估PE嚴(yán)重程度右室與左室短軸最大橫徑比值、VSB與PE臨床嚴(yán)重程度明相關(guān)多排螺旋CT三維重建提高診斷準(zhǔn)確性亞段動(dòng)脈栓塞敏感性增高(>95%)安全性好除對(duì)碘過敏者外，幾乎所有患者均能耐受CTPA，特別是有肺動(dòng)脈主動(dòng)高壓的重癥患者、老年和兒童患者操作快捷僅需5-10min，可急診檢查現(xiàn)在是18頁\一共有49頁\編輯于星期日PE的CTPA表現(xiàn)：

充盈缺損現(xiàn)在是19頁\一共有49頁\編輯于星期日CTPA–NewGoldStandardDatasuggestsCTisasaccurateasinvasiveangiography(goldstandard)Negativepredictivevalueof99%

Quirozetal,JAMA2005現(xiàn)在是20頁\一共有49頁\編輯于星期日2001肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)現(xiàn)在是21頁\一共有49頁\編輯于星期日2007ASCO:癌癥患者VTE防治指南現(xiàn)在是22頁\一共有49頁\編輯于星期日住院的癌癥患者是否應(yīng)接受抗凝治療預(yù)防VTE

在沒有出血或其他禁忌證情況下，所有住院癌癥患者均應(yīng)考慮應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防靜脈血栓形成。不建議癌癥患者在院外常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，除非患者應(yīng)用反應(yīng)?；騺砟嵌劝贰Ｒ驉盒阅[瘤接受大手術(shù)的患者考慮給藥以預(yù)防靜脈血栓形成。

對(duì)于有明確靜脈血栓的癌癥患者傾向于使用LMWH進(jìn)行初始治療和后續(xù)治療。關(guān)于抗凝藥物對(duì)癌癥患者生存率的影響需要開展進(jìn)一步的研究。

現(xiàn)在是23頁\一共有49頁\編輯于星期日接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE所有接受惡性腫瘤相關(guān)手術(shù)的患者都應(yīng)給予預(yù)防血栓栓塞的治療接受腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡檢查或開胸時(shí)間超過30分鐘的患者都應(yīng)接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動(dòng)性出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)抗凝治療應(yīng)在術(shù)前給予，或者術(shù)后盡早實(shí)施現(xiàn)在是24頁\一共有49頁\編輯于星期日接受外科手術(shù)的癌癥患者是否應(yīng)在圍手術(shù)期給予抗凝治療預(yù)防VTE非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者因活動(dòng)性出血有抗凝禁忌證時(shí)才能單用非藥物手段預(yù)防VTE聯(lián)合應(yīng)用非藥物方法與藥物治療可更有效地預(yù)防VTE，尤其是針對(duì)高危患者術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用至少持續(xù)7~10天。術(shù)后有殘留病灶、肥胖或既往有VTE史的高?；颊呓邮芨共炕蚺枨淮笫中g(shù)，抗凝治療應(yīng)延長至4周現(xiàn)在是25頁\一共有49頁\編輯于星期日發(fā)生VTE患者如何預(yù)防VTE復(fù)發(fā)（1）已發(fā)生VTE的癌癥患者應(yīng)使用LMWH5-10天作為起始治療。至于長期的抗凝治療，LMWH應(yīng)使用至少6個(gè)月。如果不能應(yīng)用LMWH,可應(yīng)用VitK拮抗劑長期治療，使INR達(dá)2－3。6個(gè)月后對(duì)于有轉(zhuǎn)移或接受化療的活動(dòng)期癌癥患者應(yīng)給予抗凝治療。但這是基于專家的共識(shí)，尚缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù)。腔靜脈濾網(wǎng)的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經(jīng)過長期LMWH治療仍反復(fù)發(fā)生VTE的患者?，F(xiàn)在是26頁\一共有49頁\編輯于星期日發(fā)生VTE患者如何預(yù)防VTE復(fù)發(fā)（2）對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應(yīng)用于VTE的患者。并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)以減少出血并發(fā)癥。抗凝的禁忌證為：活動(dòng)性顱內(nèi)出血，近期的外科手術(shù)，有出血傾向（血小板計(jì)數(shù)<50,000/ul）或有凝血疾病者。對(duì)于老年患者，僅在發(fā)生VTE后給予抗凝治療，并且應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及調(diào)整劑量以避免抗凝過度及進(jìn)一步增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在是27頁\一共有49頁\編輯于星期日外科術(shù)后VTE的預(yù)防藥物治療和非藥物治療藥物治療:普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接Ⅹa因子抑制劑)及華法林現(xiàn)在是28頁\一共有49頁\編輯于星期日腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用肝素與對(duì)照組相比，DVT發(fā)生率從22%降至9%一項(xiàng)薈萃了10項(xiàng)研究共包括919例癌癥患者的研究中，對(duì)照組DVT的發(fā)生率為30.6%，低劑量肝素組可降至13.6%。低劑量普通肝素同樣可以有效預(yù)防PE在國際多中心研究中，955例癌癥亞組患者隨機(jī)分入低劑量肝素或?qū)φ战M，對(duì)照組PE的發(fā)生率為0.8%，而肝素組可降至0.1%現(xiàn)在是29頁\一共有49頁\編輯于星期日2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)當(dāng)重視DVT和PE的疾病譜建議在臨床評(píng)估確定PE可能性的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步確定檢查方案檢查的方法包括：血清學(xué)標(biāo)志D-二聚體、超聲、CT或肺通氣/灌注掃描等推薦用病死率危險(xiǎn)評(píng)估（以PE死亡風(fēng)險(xiǎn)表示）決定臨床診斷原則，分為低、中、高三個(gè)等級(jí)Geneva和Wells兩項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)可以很好地預(yù)測(cè)PE或是DVT發(fā)生的可能現(xiàn)在是30頁\一共有49頁\編輯于星期日根據(jù)PE死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層高?；颊撸ㄋ劳雎剩?5%）:有休克臨床表現(xiàn)或是低血壓伴或不伴超聲心動(dòng)圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的右心室功能異常，或是有肌鈣蛋白升高的患者中危組（死亡率3%～15%）:超聲示右心室功能障礙伴或不伴肌鈣蛋白升高的患者低危組（死亡率＜1%）:無休克或低血壓表現(xiàn)，也無超聲右心室功能障礙及肌鈣蛋白升高的患者現(xiàn)在是31頁\一共有49頁\編輯于星期日2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南強(qiáng)調(diào)抗凝治療在PE管理中至關(guān)重要。初始抗凝治療能有效預(yù)防死亡事件的發(fā)生推薦可用于PE治療的藥物：UFH、LMWH與磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉:皮下用藥，根據(jù)體重調(diào)整劑量，無需監(jiān)測(cè)，并且磺達(dá)肝癸鈉半衰期長達(dá)15~20h，每日一次，皮下用藥，優(yōu)于LMWH現(xiàn)在是32頁\一共有49頁\編輯于星期日手術(shù)圍術(shù)期肺栓塞10例一般情況男6例，女4例平均年齡：65.3歲（50-79歲）原發(fā)?。簮盒阅[瘤8例，良性占位2例近期放化療史：1例10例患者均接受手術(shù)治療，術(shù)后CTPA明確肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)在是33頁\一共有49頁\編輯于星期日首發(fā)癥狀胸悶4例氣促4例頭暈2例呼吸困難2例胸痛1例心悸1例大汗1例伴隨雙下肢疼痛3例現(xiàn)在是34頁\一共有49頁\編輯于星期日體征SO2↓（﹤90%）7例心率↑（﹥100次/分）3例BP↓（﹤90/60mmHg）2例肺部陽性體征不明顯現(xiàn)在是35頁\一共有49頁\編輯于星期日輔助檢查ECG大致正常4例ST-T改變5例竇速4例異常Q波（除外心梗）2例房早1例電軸右偏1例超聲心動(dòng)圖：均未見特異性改變雙下肢血管超聲：靜脈血栓形成4例現(xiàn)在是36頁\一共有49頁\編輯于星期日輔助檢查凝血檢查FIB↑9例（正常值200-400mg/dl）D-Dimer↑7例(正常值0-500ug/L)現(xiàn)在是37頁\一共有49頁\編輯于星期日治療溶栓1例100萬單位尿激酶（2小時(shí)）10例均接受低分子肝素抗凝治療劑量約0.1ml/10Kg,q12h6例約0.05ml/10Kg,q12h4例均重疊并后續(xù)華法令治療療效肺栓塞癥狀均明顯改善現(xiàn)在是38頁\一共有49頁\編輯于星期日并發(fā)癥傷口出血1例皮膚瘀斑1例現(xiàn)在是39頁\一共有49頁\編輯于星期日典型病例LSF50/F,右乳癌，67Kg，既往體健2008-10-31全麻下行單純?nèi)榉壳谐g(shù)2009-11-3大便后突發(fā)喘憋、頭暈，SO2↓83%，HR110次/分，BP114/84mmHg血?dú)釶H7.44，PCO239mmHg，PO246mmHgD-Dimer644ug/LECG竇速、T