文獻解讀-TRISTAN研究

TRISTAN-----TRialofInhaledSTeroidsANdlong-actingβ2agonists吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合治療的研究

CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第一頁，共32頁。TRISTAN研究目的比較沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合治療、單藥治療以及安慰劑在COPD患者中的療效和安全性CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第二頁，共32頁。入組標(biāo)準(zhǔn)25個國家196個呼吸中心中診斷為COPD的患者支氣管擴張劑使用前FEV125-70%預(yù)計值，支氣管擴張劑使用后FEV1增加小于預(yù)計值得10%FEV1/FVC≤70%吸煙史≥10包年慢性支氣管炎病史，過去的3年中，癥狀急性加重每年≥1次，同時在過去的1年中存在≥1次需要口服類固醇和/或抗生素治療的急性加重?zé)o其他肺部疾病，無規(guī)律氧療，試驗開始前4周中未使用口服激素、高劑量ICS或抗生素CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第三頁，共32頁。研究設(shè)計評估-20428162432525440周導(dǎo)入期SALM50ugbidSALM/FP50/500ugbid準(zhǔn)納器

FP500ugbid安慰劑2周隨訪CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第四頁，共32頁。研究終點主要終點支氣管擴張劑使用前FEV1次要終點肺功能（清晨PEF，支氣管擴張劑使用后FEV1，F(xiàn)VC）急性加重（中度：口服類固醇/抗生素；重度：住院治療）健康狀況（SGRQ）安全性（不良事件、血清皮質(zhì)醇）CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第五頁，共32頁?；颊叻植颊心?974名患者1465名患者隨機分組358接受SALM/FP372接受SALM374接受FP361接受安慰劑269完成221完成253完成266完成89退出119退出108退出140退出509名患者退出CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第六頁，共32頁。人口統(tǒng)計學(xué)和基線特征SALM/FP(n=358)SALM(n=372)FP(n=374)安慰劑(n=361)年齡，歲62.763.263.563.4男性，%75707075當(dāng)前吸煙者，%52515347包年42.043.741.543.4FEV1，%預(yù)計值44.844.345.044.2可逆性FEV1%預(yù)計值4.03.73.74.0先前使用ICS，%50495452先前使用LABA,%42424038ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素LABA：長效β2受體激動劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第七頁，共32頁。支氣管擴張劑使用前FEV1隨著時間進程的改變******p<0.0001vs安慰劑和單藥*p≤0.006vs安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第八頁，共32頁。支氣管擴張劑使用前FEV1的治療差異P<0.0001SALM/FP與所有其他治療的差異73ml133ml95mlSALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第九頁，共32頁。支氣管擴張劑使用后FEV1的治療差異SALMFP安慰劑48ml**76ml***31ml*SALM/FPVS其他治療***p<0.0001VSSALM/FP**p<0.005VSSALM/FP*p<0.05VSSALM/FPCalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十頁，共32頁。清晨PEF隨著時間進程的改變隨機化后的時間（周）**p<0.0001VS安慰劑和單藥*p<0.0001VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56清晨PEF自基線的平均改變（L/min）第十一頁，共32頁。清晨PEF治療差異SALMFP安慰劑P<0.0001SALM/FP與所有其他治療的差異173218SALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十二頁，共32頁。FVC治療差異SALMFP安慰劑68ml*SALM/FPVS其他治療CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-5694ml**155ml****p<0.0001VSSALM/FP*p<0.01VSSALM/FP第十三頁，共32頁。急性加重發(fā)生率與安慰劑組相比，SALM/FP組中/重度急性加重發(fā)生率減低25%0.97*1.04*1.05*1.30（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p≤0.003VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56減少25%第十四頁，共32頁。需口服激素的急性加重發(fā)生率與安慰劑組相比，SALM/FP組需口服激素治療的急性加重發(fā)生率減低39%0.46*0.54*0.50*0.76（n=358）（n=372）（n=374）（n=361）*p≤0.003VS安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56減少39%第十五頁，共32頁。健康狀況僅SALM/FP組的健康狀況在治療52周時具有臨床意義的改善SGRQ總評分自基線的平均改變隨機化后的時間（周）*p≤0.021VSSALM,FP和安慰劑CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十六頁，共32頁。治療相關(guān)不良反應(yīng)事件SALM/FP(n=358)FP(n=372)SALM(n=374)安慰劑（n=361）任何治療相關(guān)的事件*58（16%）70（19%）46（12%）49（14%）口咽念珠菌病**22（6%）23（6%）5（1%）5（1%）未指明部位的念珠菌病*1（<1%）8（2%）2（<1%）0口腔炎癥或惡心、嘔吐*4（1%）3（<1%）3（<1%）8（2%）COPD急性加重*9（3%）10（3%）8（2%）19（5%）咳嗽、呼吸障礙或下呼吸道感染*3（<1%）6（2%）7（2%）6（2%）咽喉感染或聲音嘶啞*15（4%）16（4%）8（2%）8（2%）頭痛、震顫、或眩暈*4（1%）2（<1%）10（3%）4（1%）*p>0.05,**p<0.001CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十七頁，共32頁。安全性無臨床上重要的血清皮質(zhì)醇變化≥96%的患者血清皮質(zhì)醇濃度在參考范圍之內(nèi)與基線相比無改變安慰劑組、SALM/FP組、SALM組和FP組分別有4%、4%、5%和6%的患者血清皮質(zhì)醇濃度低于參考范圍無治療相關(guān)的心電圖改變無皮膚瘀傷趨勢CalverleyPetal.Lancet2003;361:449-56第十八頁，共32頁。研究啟發(fā)沙美特羅/丙酸氟替卡松50/500ug能有效的改善患者肺功能、減少急性加重以及改善患者的健康狀況；COPD患者應(yīng)考慮使用沙美特羅/丙酸氟替卡松50/500ug聯(lián)合治療；第十九頁，共32頁。患者吳××，男性，69周歲，農(nóng)民；慢性咳嗽、咳痰15余年，心累、氣緊5年，復(fù)發(fā)加重15天，咳淡黃色粘痰，每天需使用萬托林約8-10噴緩解氣促癥狀，伴雙下肢水腫；近一年急性加重4次；吸煙史40年，平均每天10支，未戒煙；既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，無糖尿病史；病例分享第二十頁，共32頁。體格檢查：呼吸22次/分,桶狀胸，雙肺叩診成過清音，雙肺聞及散在干濕鳴，雙下肢中度凹陷性水腫；身高160cm,體重58kg，BMI：22.6；mMRC：2分；6分鐘步行距離240米；CAT評分：28分；第二十一頁，共32頁。輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.2×109/L,N%76.4%,HB123g/L；肝腎功、電解質(zhì)基本正常；血氣分析：pH7.34,PO2

55mmHg,PCO248mmHg,SO288%；肺功能：吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC：47.7%，F(xiàn)EV1：0.83L，F(xiàn)EV1占預(yù)計值43.4%；胸片：慢支炎、肺氣腫改變，雙下肺少許炎癥；心電圖：竇性心律,電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯；心臟彩超：右房室長大，肺動脈高壓，估測值39mmHg。第二十二頁，共32頁。診斷：1.慢性阻塞性肺疾?。℅OLD3級），急性加重期，D組（高風(fēng)險，多癥狀）；2.慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；3.Ⅰ型呼吸衰竭；4.高血壓病2級，高危。第二十三頁，共32頁。COPD的綜合評估和藥物管理CDAB10GOLD4

GOLD3

GOLD2GOLD1每年的急性加重次數(shù)2次或2次以上mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10ICS/LABA或LAMASABA或SAMAprn.LABA或LAMAICS/LABA或LAMA第二十四頁，共32頁。處理入院后給予患者持續(xù)低流量吸氧、抗感染、支氣管解痙、抗炎、間斷利尿等治療。治療一周后患者感咳嗽、咳痰癥狀緩解，痰呈白色泡沫痰，氣促癥狀稍緩解，雙下肢輕度水腫，復(fù)查血常規(guī)：WBC6.5×109/L,恢復(fù)正常；血氣分析PO2

70mmHg,SO290%，患者好轉(zhuǎn)出院。第二十五頁，共32頁。處理出院后給予建議患者：戒煙，堅持家庭氧療；沙美特羅替卡松50/5001吸bid；按需使用萬托林間斷口服呋塞米片利尿注射流感疫苗及肺炎疫苗第二十六頁，共32頁。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸活動后氣促萬托林使用mMRC6分鐘步行距離CAT評分治療前明顯8-10噴/日2分240米28分3月后隨訪稍改善2-4噴/日2分300米24分6月后隨訪改善未使用1分400米20分第二十七頁，共32頁。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸血氣分析肺功能氧分壓(mmHg)氧飽和度(%)FEV1(L)FEV1占預(yù)計值（%）FEV1/FVC（%）治療前55880.8343.447.73月后隨訪7892——————6月后隨訪85951.2861.762第二十八頁，共32頁。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸活動后氣促萬托林使用mMRC6分鐘步行距離CAT評分治療前明顯8-10噴/日2分240米28分3月后隨訪稍改善2-4噴/日2分300米24分6月后隨訪改善未使用1分400米20分第二十九頁，共32頁。治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸血氣分析肺功能氧分壓(mmHg)氧飽和度(%)FEV1(L)FEV1占預(yù)計值（%）FEV1/FVC（%）治療前55880.8343.447.73月后隨訪7892——————6月后隨訪85951.2861.762隨訪