第三章肺部感染性疾病

肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung講授目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷第一節(jié)肺炎概述

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥Definition在抗生素應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人的健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。但近年來，盡管應用強力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題。

20世紀90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺年發(fā)病率分別約為12/1000人口5～10/1000住院患者，近年發(fā)病率有增加的趨勢。肺炎的發(fā)病率和死亡率高Epidemiology美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:17302001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬)死亡率(％/10萬)原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害

病原體侵入途徑:（1）空氣吸入（2）血流播散（3）鄰近感染部位蔓延（4）上呼吸道定植菌的誤吸。（5）誤吸胃腸道的定植菌（胃食管返流）和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。分類

解剖分類(大葉性、小葉性、間質(zhì)性）

病因分類（細菌性、非典型病原體、病毒性、肺真菌病、其他病原體、理化因素）

患病環(huán)境分類（社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性）解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎Pneumoniainterstitial

病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）

其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%CAP

診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

診斷依據(jù)X線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展的肺部侵潤影加上以下二項①發(fā)熱超過38°C②血白細胞增加或減少③膿性氣道分泌物

致病菌無感染高危因素依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、不動桿菌等.有感染高危因素銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌等，金黃色葡萄球菌感染有明顯增加趨勢。【臨床表現(xiàn)】

細菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大的可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，可并發(fā)胸腔積液。

Diagnosis

確定肺炎診斷

評估嚴重程度確定病原體確定肺炎診斷-診斷依據(jù)-1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液

以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病

診斷依據(jù)-2

X線檢查發(fā)現(xiàn)新的或進展的肺部侵潤影加上以下二項①發(fā)熱超過38°C②血白細胞增加或減少③膿性氣道分泌物評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！嚴重性取決于三個主要因素

（1）局部炎癥程度（2）肺部炎癥的播散（3）全身炎癥反應程度。

建議CAP住院治療的指標年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素COPD糖尿病心腎功能不全慢性肝病一年內(nèi)住過院疑有誤吸神志異常脾切除術(shù)后狀長期嗜酒營養(yǎng)不良體征異常呼吸頻率>30次/分；脈搏≥120次/分；血壓<90/60mmHg；體溫≥40℃或≤35℃；意識障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。實驗室和影像學異常血白細胞計數(shù)>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/LPaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或血細胞比容<0.30；血漿白蛋白＜25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血

X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。

我國制定的重癥肺炎標準如下：（1）意識障礙；（2）呼吸頻率>30次/分（3）PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；（4）血壓<90/60mmHg；（5）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50％；（6）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療美國感染疾病學會（ＩＤＳＡ）／美國胸科學會（ＡＴＣ）重癥肺炎標準

主要標準：１．需要有創(chuàng)機械通氣；２．感染性休克需要血管收縮劑治療．＊．美國感染疾病學會（ＩＤＳＡ）／美國胸科學會（ＡＴＣ）重癥肺炎標準

次要標準：①呼吸頻率≥３０次／分；②氧合指數(shù)≤２５０；③多葉肺浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（ＢＵＮ≥7mmol／L）；⑥白細跑減少（ＷＢＣ＜４.０×１０9／Ｌ）；⑦血小板減少（＜10×109/Ｌ）；⑧低體溫；(T＜36℃)⑨低血壓．美國感染疾病學會／美國胸科學會

重癥肺炎標準

１項主要標準或３項次要標準以上者考慮收入ＩＣＵ治療確定病原體痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對治療有重要的指導作用！什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml

。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml

。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤:如間質(zhì)性肺炎、肺水腫、肺不張、肺血管炎等Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理

抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療和抗病原體治療。應根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴重程度等，選擇抗生素和給藥途徑。抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。經(jīng)驗性治療青霉素第一代頭孢類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。

需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價

如用藥72小時后癥狀無改善主要原因:(1)

藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥（2）特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等；（3）出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病誤診為肺炎；（5）藥物熱。

停藥指征體溫≤37.8℃心率≤100次／分呼吸頻率≤24次／分收縮壓≥90mmHgSaO2≥90％orPaO2≥60mmHg能夠口服進食精神狀態(tài)正常第二節(jié)細菌性肺炎一、

肺炎鏈球菌性肺炎由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占社區(qū)感染的半數(shù)。Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌肺炎球菌86個亞型。成人1~9，12型。兒童6、14、19、23型。該菌在干燥痰中能存活數(shù)周。但陽光直射1小時活或熱至52℃10分鐘即可殺滅，對石炭酸也敏感。致?。呵v膜對組織的侵襲作用。

其主要致病力是細菌的莢膜發(fā)病機制肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞大葉性肺炎-病理變化(分期)急性滲出性炎癥

(纖維蛋白、中性粒細胞)常累及肺下葉自然病程2w，可自愈四期 充血水腫期

紅色肝變期

灰色肝變期

溶解消散期大葉性肺炎-充血水腫期（第1-2天）鏡下：充血、水腫、少量中性粒細胞和RBC肉眼：腫、重、暗紅色，切開時有血性漿液流出臨床：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、粉紅色泡沫痰、捻發(fā)音、濕性羅音X-ray見淡而均勻的陰影

大葉性肺炎-紅色肝變期（第3-4天）鏡下：充血、充滿紅細胞，少量中性粒細胞、纖維蛋白和巨噬細胞大體：腫、重、質(zhì)實如肝切面顆粒狀、暗紅色

胸膜面滲出臨床：胸痛，鐵銹色痰

紫紺、肺實化體征 X-ray致密陰影

大葉性肺炎-灰色肝變期（第5-6天）

鏡下：充滿中性粒細胞和纖維蛋白,肺泡壁毛細血管受壓，肺炎雙球菌不易檢出大體：腫、重，切面顆粒狀，色灰白，胸膜表面有滲出物覆蓋臨床：基本同紅色肝變期，缺氧狀況好轉(zhuǎn)；黃膿痰大葉性肺炎-溶解消散期（一周左右）

鏡下：發(fā)病一周后，致病菌被吞噬消滅，中性粒細胞蛋白酶溶解，纖維蛋白溶解，咳出或被吞噬、經(jīng)淋巴管吸收大體：肺體積，質(zhì)地變軟，顆粒狀外觀消失，

胸膜滲出物吸收(纖維性粘連)臨床：體溫驟降，實變體征消失，濕羅音、

X-ray陰影密度下降—消失機化性肺炎病因：中性粒細胞反應輕微，蛋白溶解酶分泌不足鏡下：肺泡腔內(nèi)纖維蛋白被機化大體：肺組織呈紅褐色，質(zhì)韌如肌肉【臨床表現(xiàn)】

癥狀：

1、誘因：淋雨、疲勞、醉酒、上感等。

2、急性起病。

3、咳嗽、鐵銹色痰。

4、胸痛、呼吸困難。

5、個別有消化道、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。體征：

1、急性病容。

2、早期無明顯異常呼吸運動下降，輕度叩濁、摩擦音等。

3、肺實變體征。

4、本病自然病程大致1～2周?！緦嶒炇覚z查及X線】：

1、WBC：10~20×109/L中性＞80%2、痰：G+球菌，痰培養(yǎng)24～48h可確定

3、X線：早期：肺紋理增粗或肺葉肺段稍模糊進展期：葉、段大片狀陰影，有氣道征，消散期：可有假空洞，3~4周可完全消散【并發(fā)癥】

嚴重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。其他有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎?！驹\斷】

臨床表現(xiàn)+X線片表現(xiàn)=初部診斷病原菌檢測則確診治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常10-14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日2.支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流4.感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整糖皮質(zhì)激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂處理心衰

二、葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎（staphylococcalpneumonia）是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病的患者，醫(yī)院獲得性肺炎中葡萄球菌感染占11%--25%。

葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細胞及血管痙攣等作用。