胎盤早剝病例討論

病史摘要曾靜靜，女，30歲。主訴：停經(jīng)38周，下腹持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。

患者既往月經(jīng)規(guī)律，這次因停經(jīng)約40余天到醫(yī)院就診查尿妊娠試驗(yàn)結(jié)果為陽性，停經(jīng)后無不適感，停經(jīng)4個(gè)月余感覺胎動(dòng)至今；孕26周時(shí)行腹部B超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常；定期行產(chǎn)前檢查，也未發(fā)現(xiàn)明顯異常。一天前外出散步時(shí)不慎摔倒，腹部著地，無重體力活動(dòng)史及性生活史，l小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹，伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量，休息后無好轉(zhuǎn)來我院就診。生育史：0-0-1-0。第一頁，共17頁。病史分析（1）在產(chǎn)前出血的病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢問出血的時(shí)間，出血是否合并腹痛，出血是否有誘因，出血量、性質(zhì)等，通過對這些情況的了解，需要初步判斷出血的原因，如常見的前置胎盤、胎盤早剝、臨產(chǎn)前見紅等。第二頁，共17頁。病史分析（2）體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的鑒別胎盤早剝常突發(fā)持續(xù)性腹痛伴陰道不規(guī)則流血；前置胎盤往往為無痛性陰道流血；先兆臨產(chǎn)見紅常常為少量出血，少于月經(jīng)量，由于與宮頸黏液相混合而排出，往往呈粉紅色；先兆子宮破裂常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血。第三頁，共17頁。病史分析（3）病史特點(diǎn)：①孕38周，一天前有外傷史，腹部著地。②出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血。根據(jù)病史分析患者曾有外傷史，腹部著地，繼而出現(xiàn)下腹痛、陰道流血，符合胎盤早剝的病史特點(diǎn)。第四頁，共17頁。體格檢查1．結(jié)果：

T36.7℃，P100次／分，R19次／分，BPl20／90mmHg。神志清楚，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)；心肺檢查無明顯異常。婦科檢查：下腹輕度壓痛，宮底臍上三指，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解；陰道擴(kuò)陰器檢查見較多鮮紅色血液自宮頸口流出，宮口未開。第五頁，共17頁。

體格檢查2.體格檢查分析：（1）查體特點(diǎn)：皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，下腹輕度壓痛，輕度板狀腹，宮體稍硬，有宮縮、持續(xù)不緩解，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。（2）陽性體征：主要表現(xiàn)為下腹輕度壓痛，宮體稍硬，陰道檢查見較多鮮紅色血液流出，宮口未開。符合胎盤早剝的體征，需進(jìn)一步輔助檢查確診。第六頁，共17頁。輔助檢查結(jié)果：(1)血常規(guī)；RBC3.58×1012／L,、WBC4.9×109／L,，Hb95g／L,PLT105×109/L。(2)凝血功能檢查；3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間8秒。(3)肝、腎功能正常。(4)B超檢查：胎頭雙頂徑為9.3cm，胎心規(guī)律，羊水中可見浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊，胎盤位于宮底前壁，左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm的不規(guī)則液性暗區(qū)。(5)胎心監(jiān)護(hù)示；胎心基線110~120bpm，20分鐘出現(xiàn)一次中度及一次重度變異減速。第七頁，共17頁。輔助檢查輔助檢查分析：本患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示有輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常；盆腔B超提示胎盤位置正常，但其左下方胎盤與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規(guī)則液性暗區(qū)；胎心監(jiān)護(hù)提示胎兒宮內(nèi)窘迫；實(shí)驗(yàn)室檢查無特征性改變。符合產(chǎn)前胎盤早剝的診斷。第八頁，共17頁。診斷及診斷依據(jù)診斷：(1)第二胎零產(chǎn)妊娠38周待產(chǎn)(2)胎盤早剝(3)胎兒（宮內(nèi)？）窘迫第九頁，共17頁。診斷及診斷依據(jù)診斷依據(jù)：(1)孕婦，停經(jīng)38周，下腹部持續(xù)性墜脹伴陰道不規(guī)則流血1小時(shí)。(2)病史特點(diǎn)：孕期檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，一天前散步摔倒，腹部有外傷史，1小時(shí)前出現(xiàn)持續(xù)性下腹墜脹并伴陰道不規(guī)則流血，量多于月經(jīng)量．(3)體格檢查特點(diǎn)：下腹輕度壓痛，宮體稍硬，持續(xù)不緩解的宮縮現(xiàn)象；陰道檢查見較多鮮紅色于宮出血，宮口未開。第十頁，共17頁。診斷及診斷依據(jù)診斷依據(jù)：（4）輔助檢查：血常規(guī)提示輕度貧血，血小板計(jì)數(shù)和凝血功能正常，肝腎功能正常。(5)盆腔B超：提示胎盤位置正常，但其左下方與宮壁間見一4.5cm×l.7cm不規(guī)則的液性暗區(qū)，羊水中可見浮動(dòng)的細(xì)小光點(diǎn)和光塊的血性羊水征象。(6)胎心監(jiān)護(hù)；提示胎兒宮內(nèi)窘迫。第十一頁，共17頁。鑒別診斷(1)前置胎盤：

往往為無痛性陰道流血，主要通過B超檢查確定胎盤的位置，即可做出判斷。該病人B超胎盤位置正常第十二頁，共17頁。鑒別診斷(2)見紅：

是由于分娩發(fā)動(dòng)前，宮頸內(nèi)口附著的胎膜和此處的子宮壁分離，毛細(xì)血管破裂而少量出血，少于月經(jīng)量，于宮頸黏液相混合而排出，常呈粉紅色。該病人陰道出血量多。鮮紅色．多于月經(jīng)量。第十三頁，共17頁。鑒別診斷(3)先兆子宮破裂：

病人可有子宮瘢痕史，常發(fā)生于分娩過程中由于頭盆不稱、分娩梗阻產(chǎn)程延長或停滯，患者常表現(xiàn)宮縮強(qiáng)烈，下腹疼痛拒按，陰道少量流血，體格檢查腹部見子宮病理性縮復(fù)環(huán)。第十四頁，共17頁。治療治療原則：對胎盤早剝的孕婦，及時(shí)正確的診治對圍生兒的預(yù)后至關(guān)重要，一旦確診，應(yīng)根據(jù)孕婦病情的輕重、胎兒宮