糖尿病足課件

糖尿病性足病伴感染

江大附院內(nèi)分泌科

糖尿病足根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：糖尿病足是指糖尿病患者由于及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支端神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變。而“足”離心臟最遠，閉塞現(xiàn)象最嚴重，從而引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成脫疽。目前，各大醫(yī)院對糖尿病足患者一般采取截肢、搭橋或干細胸移植手術。

糖尿病足

糖尿病足（dinbeticfoot，DF）是糖尿病綜合因素引起的足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變總稱，是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞（根據(jù)WHO的定義），屬于祖國醫(yī)學“脫疽”范疇，1956年Oakley首先提出糖尿病足一詞；1972年Catterall將糖尿病足定義為“已因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足稱為糖尿病足”，是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導致糖尿病病人致殘死亡的主要原因之一。主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍和壞疽，嚴重者需要截肢，截肢率高達40%。中國國內(nèi)糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，國內(nèi)本病的截肢率21%～66%。

流行病學糖尿病足是常見的糖尿病慢性合并癥之一，也是導致糖尿病人截肢殘廢的主要原因。糖尿病血管病變和神經(jīng)病變是引起糖尿病腳合并癥的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發(fā)生血管和神經(jīng)病變，糖尿病血管和神經(jīng)病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導致足變形。糖尿病人由于神經(jīng)病變往往導致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發(fā)病率明顯增加，這與下列因素有關：①全球性糖尿病患病人數(shù)的增加，②糖尿病人均壽命延長以致糖尿病病程也延長，③老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報告不一，約占住院糖尿病人的6%~12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險性為非糖尿病人的15倍。

病人和醫(yī)生往往只注重糖尿病腳潰瘍，因為它可能導致截肢的可怕結局，而對神經(jīng)性小損害不注意，但它們更常見而且能引起腳功能損害，而這些損害通過對病人進行教育和早期治療是可以預防的。發(fā)病機理

1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎：肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由于肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關節(jié)運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節(jié)負荷過度，失去了對多次重復創(chuàng)傷的保護性作用，使關節(jié)及關節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關節(jié)

2、下肢發(fā)生動脈硬化導致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生：下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常于夜間熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下（如外傷、感染、過冷及過熱等）血流不能相應增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

危險因素

1、糖尿病病程超過10年；

2、長期血糖控制差；

3、穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差；

4、足潰瘍的既往史

5、神經(jīng)病變的癥狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼）；

6、神經(jīng)病的體征（足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好）和（或）周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；

7、糖尿病的其他慢性并發(fā)癥（嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變）；

8、神經(jīng)和（或）血管病變并不嚴重而存在嚴重的足畸形；

9、其他的危險因素（視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節(jié)炎、鞋襪不合適；

10、個人的因素（社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理；吸煙、酗酒等）；

11、糖尿病診斷延誤。糖尿病足的隨訪頻度應根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復診應勤一些，可以1~3周復查一次；足部感覺缺失的患者可以每3個月復診一次。

臨床分型1、濕性壞疽：最常見，多發(fā)生在肢端動、靜脈同時受阻，皮膚腫張、潰爛、有膿性分泌物、疼痛。2、干性壞疽：多發(fā)生在肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動脈血栓形成。皮膚變黑、干枯、疼痛消失。3、混合性壞疽：同一足的不同部位呈現(xiàn)干性或濕性壞疽。一般病情較重，壞疽面積較大。臨床癥狀1、間歇性跛行，為下肢的早期表現(xiàn)，下肢缺血使肌肉供血不足，行走一段距離后下肢乏力，勞累及麻木。重者有小腿腓腸肌疼痛，停止行走或休息后可使癥狀緩解。年老者如發(fā)生間歇性跛行時高度懷疑由動脈阻塞引起的下肢缺血。2、休息痛，是病變的中期表現(xiàn)，當病變發(fā)展，下肢缺血加重，不行走也發(fā)生疼痛，稱為靜息痛。這種疼痛大多局限在趾或足遠端，夜間尤甚，臥位時疼痛加劇，下肢垂下可有緩解，夜間靜息痛或休息痛。因睡眠時心輸出量最少，下肢灌注注血量也減少，故疼痛常在夜間加重。3、肢端潰瘍壞疽，有三種類型：

Ⅰ、濕性壞疽：肢端體表局部組織皮膚糜爛，形成淺潰瘍，深入肌層，甚至爛斷肌腱，破壞故質，大量組織壞死，形成大膿腔，排出較多的分泌物。常見的肢端水腫，為糖尿病肢端壞疽。

Ⅱ、干性壞疽：受累肢端末端缺血導致感覺遲鈍或消失，局部皮膚呈現(xiàn)暗褐色，出現(xiàn)缺血性壞死，皮膚肌腱干枯、變黑，發(fā)展到一定階段自行脫落，無分泌物，無水腫。約占糖尿病肢端壞疽的5.9%-7.5%。病理基礎為中小動脈閉塞導致血流緩慢或中斷。

Ⅲ、混合性壞疽：既有肢端的缺血干性壞死，又有足背底小腿部的濕性壞疽，約占18.1%-20%。微循環(huán)障礙和小動脈阻塞同時并存，靜脈阻塞及感染嚴重。

臨床體征1、小動脈阻塞和微循環(huán)障礙，足背及脛后動脈波動減弱或消失，干性壞疽動脈阻塞多為搏動消失，濕性壞疽以微循環(huán)障礙為主，局部皮膚營養(yǎng)不良，毛發(fā)脫落，皮溫降低，色澤異常，足抬高蒼白，下垂說紅紫。2、神經(jīng)營養(yǎng)障礙體征，皮膚干燥，角化，變脆，裂隙，痛覺消失，植物神經(jīng)出汗減少，皮膚干燥裂痕，感覺神經(jīng)減弱或消失，容易受到外傷感染，形成神經(jīng)性損害頑固性潰瘍。

實驗室檢查一、糖尿病的實驗室各項檢查：如尿糖、血糖、口服葡萄糖耐量試驗等。二、缺血的檢查1、下肢體位試驗：糖尿病足患者的在抬高下肢30-60秒鐘后可見足部皮膚明顯蒼白，肢體下垂后可見中部呈紫紅色。如果靜脈充盈時間（足部皮膚由蒼白轉紅潤的時間）在15秒以上，說明該下肢供血明顯不足。2、下肢動脈觸診：可在國窩（膝關節(jié)后面的窩）及足背處觸診國動脈及足背動脈，糖尿病足患者可有動脈博動減弱甚而消失。3、肢體血流圖：可了解肢體供血情況及血管彈性，但其準確性欠佳。4、超聲檢查：常用的是彩色超聲多普勒（Dappler）檢查股動靜脈、國動靜脈及足背動脈?？芍苯佑^察并能定量定位分析，其每感性、持異性及準確性均較好，是一種無創(chuàng)傷性檢查方法。5、動脈造影：可了解下肢血管病變范圍、血流分布以及有無側枝循環(huán)。但此法是創(chuàng)傷性檢查，會加重動脈痙攣使肢體供血不全，一般僅用于載肢手術前的定位檢查。三、微循環(huán)檢查：一般是通過活體顯微鏡直接觀察糖尿病病人手指甲皺的微循環(huán)變化，微循環(huán)異常常提示有微血管病變。四、電生理檢查：應用神經(jīng)傳導速度肌電圖檢查，可早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病足的一個重要發(fā)病因素。五、X線檢查：可發(fā)現(xiàn)動脈壁鈣化、骨質疏松和破壞、骨髓炎及骨關節(jié)病變等，一般作為常規(guī)檢查。

健康小貼士一、“10項紀律”：1、穿軟皮、棉或萊卡面料的平底鞋，樣式要寬松，讓腳趾能舒服地伸展開。2、穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、粗糙接縫。鞋內(nèi)襯最好是整塊皮或棉布。3、穿棉襪，每天更換襪子。4、每天檢查腳趾、腳縫間和腳底有無破損，必要時請家人幫忙。5、每天晚上用溫水泡腳10分鐘-15分鐘。6、用護手霜、甘油或醫(yī)院配制的尿素酯，每天洗腳后均勻地涂抹在腳背、腳底、腳后跟，但不要抹在趾縫間，保持趾縫干燥。7、飯后快走或慢跑半小時，以加速血液循環(huán)，改善足部血液供應，促進雙足皮膚營養(yǎng)。8、睡前用左、右手手心分別搓右、左腳腳心，反復按摩各100下左右，直至腳心發(fā)熱。9、吸煙對糖尿病大血管尤其不利，必須戒煙。10、每年至少一次?？茩z查，可及時發(fā)現(xiàn)糖尿病神經(jīng)或血管并發(fā)癥。

二、“10個注意”：1、不穿“小鞋”。尤其女病人，不要趕時髦穿尖頭高跟鞋，久之會使骨骼變形、出現(xiàn)足繭。2、洗腳前讓家人幫忙試水溫，30℃~40℃即可。洗腳后用淺色毛巾擦干，以及時發(fā)現(xiàn)皮膚破損、出血、滲出。3、不用熱水瓶或熱水袋焐腳。盡量不用電熱毯。4、不要用雞眼膏去雞眼。5、烤火時不要離火源太近。伴有神經(jīng)病變的糖尿病人往往不能及時感知溫度變化而易燒傷。6、襪子應選全棉或羊毛的，松軟合腳、透氣性好、吸水性強。過小或襪口過緊會壓迫足背動脈，影響足部血液循環(huán)。7、趾甲邊緣與腳趾的肉蹼相平；剪趾甲后將邊緣磨成光滑的弧形，不留尖銳角。8、足部皮膚已有損傷時不要運動。若已經(jīng)有皮膚潰瘍、流膿、發(fā)炎、壞疽等開放性病變，應臥床休息。9、皮膚有小破損時，不要用粘性膠帶包扎，以防拆除時拉破皮膚，造成破口增大、出血或新的損傷。10、不到公共浴室修腳，不隨意處理腳底的足繭，避免交叉感染。

預防1、合理搭配膳食，控制糖、蛋白質攝入量，避免加重糖尿病癥狀；

2、控制吸煙，吸煙可以加重動脈粥樣硬化，可以引起小血管痙攣，加重下肢及足部缺血；

3、加強功能鍛煉，尤其散步、游泳、騎自行車對促進足部血運有很大好處；

4、不要穿太瘦、太窄、太尖的鞋子，因為那樣會擠壓您的足部，加重足部缺血；

5、避免不必要的外傷，如：穿鞋前檢查鞋擊否有異物、隆起，避免刺傷和摩擦傷；不要穿涼鞋，更不能赤足行走，避免劃傷、刺傷和切割傷；

6、不要交叉盤腿，避免減少足部血運；

7、當您的足部有感覺減弱或麻木時，不要長時間接觸過熱、過冷的物質，避免燙傷或凍傷；

8、發(fā)現(xiàn)自己患有糖尿病時，要規(guī)律地應用控制血糖藥物，使血糖降至正常。并時刻關愛您的足部，。當出現(xiàn)足部皮膚顏色、溫度覺、觸覺等有異常改變時或一些細微的外傷時，請及時找專業(yè)醫(yī)師來診治。病人個人資料★科別:內(nèi)分泌床號:13★住院號:263082入院日期:2011.11.04★姓名:姚建祥性別:男年齡:47歲★婚姻:已婚職業(yè):正常在職

民族:漢★主訴:體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，右足背紅腫十天

護理評估:四史現(xiàn)病史：患者十天前飲酒后出現(xiàn)右足背紅腫，皮溫升高，疼痛，夜間明顯，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風”，給予“頭孢唑唔”抗炎及“碳酸氫鈉”堿化尿液，疼痛好轉，但局部紅腫減退不明顯，并出現(xiàn)水泡，三天前出現(xiàn)破潰，局部有膿性分泌物，異味，為進一步診治，到我院就診，查血糖22.0mmol/L，擬“糖尿病、糖尿病足伴感染”收住入院。既往史：原有高血壓史13年，原有痛風史，腰椎手術史過敏史：無藥物、食物過敏史。家族史：否認相關家族性遺傳病史。護理評估：五方面飲食：平時以米面為主睡眠：睡眠質量欠佳大小便：均正常嗜好：無不良嗜好自理能力：需協(xié)助自理住院經(jīng)過2011-11-04體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，右足背紅腫10天入院，測隨機血糖22mmol/L，扶入病房，右足背可見10*12cm大小創(chuàng)面，局部紅腫，破潰，有5*6cm的黑色結痂壞死棉，局部有滲出，異味，右足背動脈搏動較左側微弱，足底觸覺無減退。2011-11-05請骨科會診創(chuàng)面換藥，局部清創(chuàng)治療，胰島素泵強化治療控制血糖。2011-11-06超微量C反應蛋白:4328.27ng/ml，支持感染診斷；X片未見骨質破壞。2011-11-09經(jīng)創(chuàng)傷門診清創(chuàng)、每天換藥，足部紅腫稍緩解，與胰島素泵強化治療，監(jiān)測血糖較前好轉。右足部創(chuàng)面敷料覆蓋，局部紅腫，破潰，局部滲出多，異味.2011-11-15右足部創(chuàng)面敷料覆蓋，局部紅腫，破潰，局部滲出少，異味不明顯。監(jiān)測血糖滿意，改銳30一天三次皮下注射。復查血常規(guī)、電解質正常，提示內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，予停用輸液抗炎、改善微循環(huán)治療，該頭孢克洛口服治療。仍予外科換藥,密切創(chuàng)面變化。2011-11-18右足部創(chuàng)面較前縮小，滲出少，無異味。2011-11-20患者中餐后出現(xiàn)低血糖3.1mmol/L。

護理診斷12011-11-04

糖尿病足—與糖尿病引起足部血管神經(jīng)病變及感染有關護理目標:糖尿病足能得到有效處理。護理措施：（1）局部創(chuàng)面處理：主要是保證潰瘍創(chuàng)面充分引流和創(chuàng)面清潔。各種處理都應注意嚴格無菌操作，不要以為反正是感染傷口而忽視無菌操作，致使感染反復加重。

（2）合理應用抗生素：對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。

（3）注意外部環(huán)境：保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂輕柔地清洗，而后用棉球拭干。應避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。（4）積極控制血糖，消除糖毒性。11-11-22護理評價:患者右足背創(chuàng)面縮小，無滲液，無異味，已長出新鮮肉芽組織。

護理診斷42011-11-06營養(yǎng)失調(diào)—高于機體需要量與胰島素缺乏及作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂有關護理目標：患者體重有所減少或逐漸趨于正常護理措施：每周監(jiān)測體重變化根據(jù)患者情況制定飲食計劃，向患者講解堅持糖尿病飲食的重要性囑患者注意休息，適當活動。指導患者正確用藥，不可自行減量或停藥11-11-16護理評價：患者體重減輕1公斤