重癥患者規(guī)范我怎么落實(shí)詳解演示文稿

重癥患者規(guī)范我怎么落實(shí)詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日（優(yōu)選）重癥患者規(guī)范我怎么落實(shí)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

CRRT是一組可連續(xù)進(jìn)行體外血液凈化的治療方法

1995年美國(guó)圣地亞哥舉行的第一屆CRRT會(huì)議

CRRT現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)調(diào)整體液及酸堿平衡清除溶質(zhì)和糾正電解質(zhì)紊亂改善組織水腫和器官功能改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定清除中小分子物質(zhì)和炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境CRRT更適合于全身情況較差、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

血液凈化：二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》

——衛(wèi)生部2009重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師基本技能要求：應(yīng)獨(dú)立完成持續(xù)血液凈化支持技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科的必備儀器設(shè)備：須配置血液凈化裝置

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

CRRTCRRT是ICU重要的搶救治療技術(shù)近年來(lái)CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)超出腎臟疾病治療領(lǐng)域，擴(kuò)展到臨床常見(jiàn)重癥患者的搶救治療。CRRT腎臟替代

重癥血液凈化現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

ICU—CRRT現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日WHO，WHEN，WHAT，HOWCRRT規(guī)范的落實(shí)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

CRRT規(guī)范

1.評(píng)估患者：CRRT適應(yīng)證、禁忌癥2.治療時(shí)機(jī)：選擇CRRT的治療時(shí)機(jī)3.治療模式：CVVH，CVVHDF4.治療劑量：25ml/kg.h……5.建立血管通路：以右側(cè)股靜脈常用6.選擇濾器：生物相容性好的高通透濾器7.置換液配制：重癥患者碳酸氫鹽配方首選8.置換液方式：前稀釋?zhuān)笙♂?.抗凝：局部抗凝，全身抗凝，無(wú)抗凝10.監(jiān)測(cè)：生命體征、凝血功能、液體、儀器現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日重癥患者是否需要CRRT治療，應(yīng)由有資質(zhì)的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師決定，負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案確定等。選擇合適的治療對(duì)象以保證CRRT的有效性及安全性。治療前評(píng)估—醫(yī)師資質(zhì)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日適應(yīng)癥腎臟疾病非腎臟疾病CRRTCRRT規(guī)范落實(shí)—Who現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日急性腎損傷（AKI）慢性腎衰竭（CRF），及合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。腎臟疾病現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂重癥急性胰腺炎急性心力衰竭、肺水腫肝衰竭，肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重感染及感染性休克急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多器官功能障礙綜合征（MODS）橫紋肌溶解綜合征過(guò)高熱其他非腎臟疾病現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT絕對(duì)或相對(duì)禁忌證：無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血禁忌癥現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)、指標(biāo)等均不統(tǒng)一IntensiveCareMed2009;25:805-813.何時(shí)開(kāi)始CRRT？CRRT治療時(shí)機(jī)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日頑固性高鉀血癥>6.5mmol/L血尿素氮>27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒PH<7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥橫紋肌溶解綜合癥等導(dǎo)致的血肌紅蛋白明顯增高尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)24h或者無(wú)尿12hAKI伴有多器官功能障礙難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)重累及終末器官：心包炎，腦病，神經(jīng)病變，肌病和尿毒癥需要輸注血制品和靜脈營(yíng)養(yǎng)重度中毒或藥物過(guò)量嚴(yán)重的低體溫或高體溫臨床表現(xiàn)生化指標(biāo)RRT開(kāi)始指征（1B）InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日治療時(shí)機(jī)的選擇急性腎損傷血清肌酐354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)持續(xù)24小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)急性腎損傷血清肌酐增至基線(xiàn)水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)，酌情行CRRT。AKI（急性腎損傷）現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日盡可能確定AKI的病因根據(jù)分級(jí)和病因?qū)KI進(jìn)行治療

建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過(guò)多時(shí)RRT的個(gè)體化治療KDIGO的AKI臨床指南

2012現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日Lateinitiationofcontinuousveno-venoushemofiltrationtherapyisassociatedwithalowersurvivalrateinsurgicalcriticallyillpatientswithpostoperativeacutekidneyinjury.WuSC；FuCY；LinHH；ChenRJ；HsiehCH；WangYC；YehCC；HuangHC；HuangJC；ChangYJ；TraumaandEmergencyCenter,ChinaMedicalUniversityHospital,Taichung,Taiwan.rw114@.twAmSurg.2012V78N2:235-42研究結(jié)論：術(shù)后急性腎損傷的重癥患者，CVVH開(kāi)始的晚，則患者存活率低?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日治療時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于嚴(yán)重感染、重癥急性胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療。下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日創(chuàng)傷胰腺炎感染燒傷

IL-4,IL-10,IL-11，IL-13，PGE2內(nèi)毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素

SIRS

微循環(huán)異常缺血/再灌注毒性介質(zhì)炎癥反應(yīng)抗炎反應(yīng)MODS

CRRT現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日人工肝臨床應(yīng)用現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日又稱(chēng)物理型，主要通過(guò)物理、化學(xué)或機(jī)械的方法進(jìn)行治療。主要功能以解毒為主，部分兼有補(bǔ)充體內(nèi)物質(zhì)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的作用。目前非生物型人工肝仍是治療肝衰竭的主流技術(shù)。將生物部分如同種及異種肝細(xì)胞與合成材料相結(jié)合組成特定的裝置，患者的血液或血漿通過(guò)裝置進(jìn)行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化。是人工肝的發(fā)展方向。由生物與非生物型結(jié)合組成的具有兩者功能的人工肝支持系統(tǒng)。人工肝非生物型生物型混合型人工肝類(lèi)型現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日非生物型人工肝技術(shù)血漿置換血液灌流、血漿灌流連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）血漿吸附、DPMAS現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日序貫性血液凈化

HD/HP/PECRRT人工肝治療時(shí)機(jī)現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式：連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（CVVHD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）緩慢連續(xù)超濾（SCUF）

CRRT模式的選擇CRRT模式現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日治療劑量最重要的治療參數(shù)：治療劑量UFR=25ml/kg.h(單純腎臟替代)UFR＞35ml/kg.h(重癥患者)UFR＞45ml/kg.h(嚴(yán)重感染、高流量)CRRT治療劑量現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日NEnglJMed大型隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論認(rèn)為，沒(méi)有證據(jù)支持AKI的CRRT劑量應(yīng)大于25mL/kg/hour現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日Extendeddailyon-linehigh-volumehaemodiafiltrationinsepticmultipleorganfailure:awell-toleratedandfeasibleprocedure.在感染導(dǎo)致的多器官功能障礙患者，進(jìn)行高容量血液濾過(guò)耐受性良好，且操作程序可行。尤其是在早期階段。KronJ；KronS；WenkelR；SchuhmacherHU；ThiemeU；LeimbachT；KernH；NeumayerHH；SlowinskiT；KfHKidneyCentre,Berlin-Kopenick,Germany.NephrolDialTransplant.2012V27N1:146-52

[IF：3.564]

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

HVHF與常規(guī)CVVH對(duì)C5a的影響Coleetal，IntensiveCareMed2010現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日推薦意見(jiàn)無(wú)急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，傳統(tǒng)劑量CRRT與常規(guī)治療相比，沒(méi)有優(yōu)越性，不推薦進(jìn)一步研究。無(wú)急性腎損傷的SIRS/SEPSIS患者，HVHF及血漿治療（血漿置換、血液灌流、血漿吸附等）尚需進(jìn)一步研究?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT規(guī)范落實(shí)—HOW現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT——HOW血管通路濾器選擇置換液配方管路預(yù)沖置換液前后稀釋抗凝方式現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日長(zhǎng)期導(dǎo)管：若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。臨時(shí)導(dǎo)管：頸內(nèi)靜脈，股靜脈；提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和安全性。血管通路現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT濾器選擇根據(jù)治療方式選擇血濾器，通常采用高生物相容性濾器。同時(shí)具備彌散、對(duì)流與吸附作用現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日新膜材引領(lǐng)CRRT技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日AN69系列生物活性高通量膜材AN69生物相容性炎癥因子吸附AN69ST更好的生物相容性炎癥因子吸附肝素吸附oXiris更好的生物相容性炎癥因子吸附優(yōu)化的肝素預(yù)包覆內(nèi)毒素吸附現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日AN69ST膜表面的涂層處理

(ST=SurfaceTreated)AN69membraneAN69STmembrane聚乙烯亞胺(PEI)加入正電荷離子PEI覆蓋膜表層(與血成份接觸)的負(fù)電荷離子減少接觸性相位激活現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日置換液配制原則電解質(zhì)濃度應(yīng)保持生理水平，以糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；置換液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方；對(duì)重癥患者一般首選碳酸氫鹽配方?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日糖：濃度通常為100～200mg/dl，無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）置換液溫度：補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。無(wú)菌：使用無(wú)菌置換液，高通量CRRT可能存在反向?yàn)V過(guò)。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日管路的預(yù)沖與維護(hù)推薦意見(jiàn)應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。[C級(jí)]用不同濃度的肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路，其凝血發(fā)生率似乎無(wú)顯著差異。CRRT治療中反復(fù)管路沖洗可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CVVH－后稀釋法超濾液置換液

先超濾后補(bǔ)液節(jié)省置換液溶質(zhì)清除濾高濾器易凝血現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CVVH－前稀釋法超濾液置換液先置換液,后超濾置換液用量大溶質(zhì)清除率較低肝素用量小濾器使用時(shí)間長(zhǎng)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日抗凝是CRRT治療的基本條件現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT抗凝目的及原則目的：?減少膜接觸反應(yīng)?維持濾器功能完整性及血管通路的暢通原則：?抗凝劑選擇抗血栓作用強(qiáng)而出血危險(xiǎn)性較小?藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行、副作用小?使用過(guò)量時(shí)有相應(yīng)的拮抗劑現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日制定恰當(dāng)?shù)腃RRT抗凝策略現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT抗凝的選擇局部枸櫞酸鹽抗凝法

(Regionalcitrateanticoogulation)

標(biāo)準(zhǔn)肝素抗凝法

(Standardheparinanticoagulation)

低分子肝素抗凝法

(Lowmolecularweightheparinanticoagulation)

無(wú)肝素抗凝法

(Noanticoagulation)現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日KDIGO指南現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日

我們喜歡使用熟悉的方法

但熟悉的不一定是最好的現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT操作規(guī)程1.準(zhǔn)備置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝溶液等。2.連接電源(USB)，打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)。3.安裝濾器及管路等，進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。4.選擇CRRT治療模式。5.設(shè)置血流量：初始血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。6.確定置換液劑量及輸注方式：前稀釋+后稀釋。7.設(shè)置超濾液流速：根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量而定。8.設(shè)置抗凝劑的輸注速度：9.報(bào)警參數(shù)設(shè)置：壓力報(bào)警等10.將機(jī)器管路與血管導(dǎo)管連接，按治療鍵開(kāi)始CRRT。11.逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量。12.治療中及時(shí)補(bǔ)充抗凝液、倒空廢液袋、更換置換液袋。13.發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示解除報(bào)警。如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則停止治療，手動(dòng)回血，并請(qǐng)維修人員到場(chǎng)?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT規(guī)范落實(shí)—監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)1.基本生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：神志、體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。2.體液量的監(jiān)測(cè)：正確評(píng)估容量狀態(tài)；準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)液體的出入量，根據(jù)患者的容量狀態(tài)和出入量實(shí)時(shí)調(diào)整凈超濾量。3.電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖監(jiān)測(cè)：每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液配制4.凝血狀況監(jiān)測(cè)：

1)肝素抗凝：定時(shí)監(jiān)測(cè)APTT或ACT，目標(biāo)維持正常值的1.5倍

2)低分子肝素抗凝：監(jiān)測(cè)抗Ⅹa活性，目標(biāo)維持在0.25～0.35IU/mL3)局部枸櫞酸抗凝：監(jiān)測(cè)機(jī)體離子鈣濃度，目標(biāo)維持1.0～1.3mmol/L5.CRRT機(jī)器安全監(jiān)測(cè)

1)壓力監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓(PA)、濾器前壓(PBF)、靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)2)空氣監(jiān)測(cè)

3)漏血監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT并發(fā)癥①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血；②血管導(dǎo)管并發(fā)癥，如感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、管路脫開(kāi)、血管撕裂等；③儀器設(shè)備及體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過(guò)敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常；代謝紊亂；藥物動(dòng)力學(xué)改變等?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT治療醫(yī)囑單

重癥醫(yī)學(xué)科持續(xù)腎臟替代治療醫(yī)囑單姓名性別年齡體重住院號(hào)①適應(yīng)癥禁忌證適應(yīng)癥高血容量性心功能不全、急性肺水腫藥物中毒尿毒癥性心包炎感染性休克多器官功能障礙綜合癥嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂急、慢性腎功能衰竭合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)肝性腦病、肝腎綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥其他：

相對(duì)禁忌癥□無(wú)□無(wú)法建立適合的血管通路□嚴(yán)重凝血功能障礙□嚴(yán)重活動(dòng)性出血現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日CRRT治療醫(yī)囑單②機(jī)器型號(hào)

□PrismaFlex

□Aquarius

□Diapact

□其他

③治療模式□CVVH□CVVHD□CVVHDF□TPE□其他④預(yù)沖管路預(yù)沖0.9%NaCI2000ml預(yù)沖液進(jìn)入病人體內(nèi)：□是

□否UFH

U現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有61頁(yè)\編輯于星期日⑤置換液配方①0.9%NS2000ml

ml根據(jù)上機(jī)后復(fù)查的電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整②注射用水500