中國(guó)腎性高血壓管理指南

2016中國(guó)腎性高血壓管理指南現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二前言腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動(dòng)脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。我國(guó)慢性腎臟病(CKD)患病率達(dá)10.8%，國(guó)際上廣泛應(yīng)用的指南大多基于普通高血壓人群研究。美國(guó)腎臟病基金會(huì)分別于2004年和2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來(lái)源于西方人群。因此，我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懕局改?，希望以此?guī)范我國(guó)腎性高血壓診療，改善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預(yù)后。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二contents流行病學(xué)危險(xiǎn)因素高血壓的定義、測(cè)量和特殊類型降壓的治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)治療特殊患者腎性高血壓管理現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二流行病學(xué)01part現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素02part現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素年老

40歲后，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)每年下降約1%。腎功能減退對(duì)水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動(dòng)脈粥樣硬化，腎動(dòng)脈狹窄。常合并多種慢性疾病，服用藥物較多，藥物導(dǎo)致腎損害的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，間接引起血壓升高?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素高鹽飲食高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓密切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者，氯化鈉攝人增加導(dǎo)致血容量擴(kuò)張、血壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯化銨不引起血壓升高?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素肥胖腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險(xiǎn)因素。肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導(dǎo)致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。非手術(shù)性減重干預(yù)可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白尿和收縮壓，延緩GFR下降。體重平均下降5.1kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分別下降4.4和3.6mmHg。體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.5～25kg/m2死亡率最低?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素甲狀旁腺功能亢進(jìn)激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。誘導(dǎo)內(nèi)皮素合成增加。激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。動(dòng)脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。人體40%～45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進(jìn)溶骨過(guò)程中鈣與鈉同時(shí)釋放入血，導(dǎo)致水鈉潴留，升高血壓?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素睡眠障礙CKD患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠呼吸暫停綜合征，失眠是CKD患者最常見(jiàn)的睡眠障礙類型。非透析CKD患者失眠患病率達(dá)50%，維持性血液透析患者達(dá)80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2%。睡眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素藥物藥物可以導(dǎo)致高血壓，即藥物誘導(dǎo)的高血壓(DTH)，并且可以影響對(duì)降壓藥物的反應(yīng)性，是難治性高血壓的重要原因之一。常見(jiàn)引起血壓增高的藥物包括重組人紅細(xì)胞生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和口服避孕藥等。很多藥物導(dǎo)致血壓增高的作用機(jī)制尚不明確，同一類藥物導(dǎo)致血壓增高的程度也不相同?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二危險(xiǎn)因素腎移植70%～90%的腎移植受者合并高血壓或需服用降壓藥物治療。腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)，此外，移植腎動(dòng)脈狹窄(TRAS)、移植物延遲復(fù)功、急性排斥反應(yīng)、慢性移植物失功、原有腎臟疾病復(fù)發(fā)及移植物新生腎病均可以導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后高血壓?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二高血壓的定義、測(cè)量和特殊類型03part現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二定義分類/分級(jí)血壓正常血壓SBP<120mmHg和DBP<80mmHg正常高值血壓SBP120~139mmHg和(或)DBP80~89mmHg高血壓SBP>=140mmHg和(或)DBP>=90mmHg1級(jí)高血壓（輕度）SBP140~159mmHg和(或）DBP90~99mmHg2級(jí)高血壓（中度）SBP160~179mmHg和(或）DBP100~109mmHg3級(jí)高血壓（重度）SBP>=180mmHg和(或)DBP>=110mmHg單純收縮期高血壓SBP>=140mmHg和DBP<90mmHg當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二定義在未使用降壓藥物的情況下非同日測(cè)量血壓3次，18歲以上的成年人收縮壓>=140mmHg和(或)舒張壓>=90mmHg可診斷為高血壓。收縮壓歲140mmHg且舒張壓〈90mmHg為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然低于140/90mmHg也診斷為高血壓?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二定義1、對(duì)高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，有利于確定開(kāi)始降壓治療時(shí)機(jī)、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標(biāo)，并有利于對(duì)危險(xiǎn)因素實(shí)施綜合管理。2、根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險(xiǎn)程度分為4個(gè)層次：低危、中危、高危和很高危。3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，如糖耐量異常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高?；颊摺，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二血壓測(cè)量測(cè)量方法診室血壓家庭血壓>=135/85mmHg動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量24h平均收縮壓/舒張壓>=130/80mmHg，白天>135/85mmHg夜間>120/70mmHg現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二血壓測(cè)量-血透患者血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓。2周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測(cè)量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。當(dāng)血透患者雙上肢均不能進(jìn)行血壓測(cè)定時(shí)，可以測(cè)定雙下肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16mmHg。對(duì)透析患者診室血壓進(jìn)行評(píng)估時(shí)，每位患者必須分別記錄至少6次透析前及透析后的血壓(超過(guò)2周)，取平均值作為診室血壓?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊類型高血壓白大衣高血壓：醫(yī)療場(chǎng)所血壓高日?；顒?dòng)血壓正常。隱匿性高血壓：診室測(cè)量血壓<140/90mmHg，而動(dòng)

態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭測(cè)量血壓升高(>=135/85mmHg)。難治性高血壓:加3種降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或服用>=4種降壓藥物才能實(shí)現(xiàn)血壓控制?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二降壓治療時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)04part現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二（一）治療時(shí)機(jī)CKD患者一旦確立高血壓、應(yīng)啟動(dòng)治療。60～79歲老年人血壓>150/90mmHg。80歲高齡老人血壓>150/90mmHg?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二(二)血壓控制目標(biāo)CKD患者血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg合并顯性蛋白尿(尿白蛋白排泄率>300mg/24h)<130/80mmHg改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)建議白蛋白排泄率30～300mg/24h的CKD患者血壓控制在>=130/80mmHg(2D證據(jù))，尿白蛋白排泄率>300mg/24h的CKD患者血壓控制在<=130/80mmHg(2C證據(jù))現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二(二)血壓控制目標(biāo)-注意事項(xiàng)患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時(shí)間為2～4周，達(dá)標(biāo)則維持治療。未達(dá)標(biāo)需評(píng)估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥，并及時(shí)調(diào)整降壓用藥方案。治療耐受性差或高齡老年人的血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。使用降壓藥物治療CKD患者時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估和檢測(cè)以預(yù)防體位性頭暈和體位性低血壓?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二（二）特殊人群血壓控制目標(biāo)本指南建議補(bǔ)充注意糖尿病〈140/90mmHg如耐受可降低為〈130/80mmHg白蛋白〉30mg/24h時(shí)血壓控制在<130/80mmHg老年患者〈150/90mmHg如能夠耐受，血壓目標(biāo)〈140/90mmHg80歲以上避免血壓〈130/60mmHg兒童患者無(wú)其他疾病控制在同性別、身高、年齡兒童血壓的第95百分位數(shù)（P95）有高危因素時(shí)控制在<P90CKD蛋白尿控制在<P50血液透析患者透析前血壓SBP〈160mmHg(含藥物治療狀態(tài)下)45歲以上嚴(yán)格控制血壓（透析前〈140/90mmHg透析后〈130/80mmHg）增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)腹膜透析患者〈140/90mmHg年齡〉60歲的患者血壓控制目標(biāo)可放寬至150/90mmHg以下腎移植患者〈=130/80mmHg同意KDIGO指南現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二治療05part現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二(一)非藥物治療低鹽飲食低鹽飲食推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝人量為5～6g/d，透析患者鈉鹽攝入量〈5g/山控制體重持健康體重(BM120～24kg八n2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運(yùn)動(dòng)5次，每次至少30min，血液透析和腹膜透析患者在透析聞期可進(jìn)行能耐受的運(yùn)動(dòng)飲食多樣限制飲酒量或不飲酒戒煙、調(diào)整心理狀態(tài)現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二(二)降壓藥物治療原則1、標(biāo)準(zhǔn)劑量起始治療時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受劑量建議高齡老人降壓藥物小劑量起始2、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑盡可能選擇持續(xù)24h降壓的長(zhǎng)效藥物。如使用中、短效制劑，應(yīng)給藥2～3次/d。3、根據(jù)血壓分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)分層決定單藥或聯(lián)合藥物起始血壓輕度升高、風(fēng)險(xiǎn)分層低一中危的患者可以單藥起始治療；如單藥使用到足量時(shí)血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮更換降壓藥物種類或者聯(lián)合使用兩種降壓藥物；對(duì)于血壓顯著升高、風(fēng)險(xiǎn)分層高一很高危的患者，起始治療時(shí)可聯(lián)合使用兩種降壓藥物如藥物使用到足量時(shí)血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮使用3種降壓藥物4、個(gè)體化制定治療方案根據(jù)患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負(fù)荷過(guò)重等情況選擇降壓藥物種類?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二常用降壓藥物的應(yīng)用原則RAAS阻斷劑010203ACEI.ARB.CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn)蛋白尿后CKD3～4期患者可以謹(jǐn)慎使用。建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和類型，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄可使用ACEI或ARB治療；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物，直接腎素抑制劑(DRI)盡管美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準(zhǔn)DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI是否與ACEI和ARB有相近療效醛固酮拮抗劑(AA)難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時(shí)可以考慮使用AA,

需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐及GFR的變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反應(yīng)，現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二常用降壓藥物的應(yīng)用原則CCB0102二氫吡啶類臨床上常用于降壓降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒(méi)有絕對(duì)禁忌證、尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性或低交感活性的高血壓以及合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者。降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者非二氫吡啶類現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二常用降壓藥物的應(yīng)用原則利尿劑010203袢利尿劑(作用于髓袢)eGFR<30ml·min(1.73m2)-1時(shí)，推薦應(yīng)用袢利尿劑碳酸酐酶抑制劑(作用于近端小管)現(xiàn)已很少作為利尿劑使用噻嗪類利尿劑(作用于遠(yuǎn)端小管)可用于輕度腎功能不全者[估算GFR(eGFR)>30ml·min(1.73m')-'即CKD1～3期],04保鉀利尿藥(作用于集合管和遠(yuǎn)端小管)可應(yīng)用于CKD1～3期,eGFR<30mlmin(1.73m2)-1時(shí)慎用常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二常用降壓藥物的應(yīng)用原則β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者第三代β受體阻滯劑可同時(shí)選擇性阻滯α1受體，非選擇性阻滯β1和β2受體應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二常用降壓藥物的應(yīng)用原則α受體阻滯劑一般不作為降壓治療的首選藥物。適用于夜間服用a受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺肥大患者。應(yīng)預(yù)防體位性低血壓，使用中注意測(cè)量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二聯(lián)合降壓藥物治療兩藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCBARB或ACEI+噻嗪類利尿藥CCB+噻嗪類利尿藥當(dāng)GFR〈30ml.min-1(1.73m2)時(shí)，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿劑不推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB三藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥四藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯五藥聯(lián)合ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+α受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+β受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+α/β受體阻滯劑ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+中樞降壓藥現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二聯(lián)合降壓藥物治療現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓06part現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓個(gè)體化小劑量開(kāi)始避免不良反應(yīng)利尿劑應(yīng)用老年01首選單藥治療低劑量開(kāi)始療效不佳加用二聯(lián)降壓藥兒童02血液透析患者03腹膜透析04腎移植05腎血管性高血壓06現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-血液透析患者容量控制:(1)透析間期體重增長(zhǎng)率〈5%干體重。(2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量〈5g/d，適當(dāng)限制水?dāng)z人。(3)采用序貫透析模式増加體內(nèi)鈉的清除，或采用個(gè)體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。(4)通過(guò)限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重增長(zhǎng)的患者應(yīng)增加透析時(shí)間?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-血液透析患者個(gè)體化選擇降壓藥物治療方案(1)容量負(fù)荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭(zhēng)干體重達(dá)標(biāo)。(2)容量負(fù)荷增多+透析效率過(guò)高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足型（容易透中低血壓）：控制干體重，降低透析效率(血流量〈200mvmin，透析液流址〈350mvmin)，停用α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。(3)容量負(fù)荷增多+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型（透中高血壓）：在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時(shí)聯(lián)用CCB。(4)RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型：給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或)α受體阻滯劑、β受體阻滯劑或α/β受體阻滯劑，療效欠佳時(shí)聯(lián)用CCB(5)心功能不全+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型：停用α/β阻滯劑或β阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠佳時(shí)聯(lián)用CCB?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-血液透析患者不宜使用的降壓藥物(l)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選擇ACEI或ARB類降壓藥物；(2)合并急性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯的患者，不宜選擇α/β受體阻滯劑或β受體阻滯劑；(3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過(guò)強(qiáng)的患者，不宜選擇CCB；(4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-腹膜透析首先評(píng)估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對(duì)有殘余腎功能的患者，應(yīng)用大劑量的利尿劑。在透析處方調(diào)整方面，提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。在應(yīng)用以上干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護(hù)作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可延緩殘腎功能的丟失，改善預(yù)后。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-腎移植由于腎移植受者具有多種發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)因素，藥物治療可與生活方式調(diào)整同時(shí)開(kāi)始腎移植受者大多只有一個(gè)功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、避免有效血容量不足，密切監(jiān)測(cè)移植腎功能。在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動(dòng)脈狹窄，小劑量起始，待移植腎功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎(chǔ)值升高超過(guò)15%建議暫停使用?；贑CB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動(dòng)脈狹窄情況下也能安全使用?，F(xiàn)在是46頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期二特殊患者腎性高血壓-腎移植根據(jù)不同時(shí)期腎移植受者的特點(diǎn)制定不同的降壓策略(1)腎移植術(shù)后早期(3周內(nèi))：高血壓主要是由于容量負(fù)荷過(guò)重、使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)和激素等，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬(〈150/90mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB.β受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應(yīng)，故應(yīng)慎用，伴有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動(dòng)脈狹窄。(2)腎移植術(shù)后中期(3周～3個(gè)月內(nèi))：此時(shí)受者病情趨于穩(wěn)定，目標(biāo)血壓140/90mmHg，CCB仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI