乳腺癌外科治療新進展演示文稿

乳腺癌外科治療新進展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首發(fā)展中國家日趨升高占全部女性惡性腫瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,2005現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期三Per100,000引言上海市乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌治療模式外科治療放療化療內分泌治療生物靶向治療其他綜合治療現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌外科發(fā)展歷程“Radical”

Meyer.1891

Halsted.1894“Extended”

Margottini.1949

Urban.1951“Modified”

Patey.1949

Auchincloss.1951“Conservative”

Veronesi.1973

Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺外科的發(fā)展趨勢提倡“保守手術”模式術式改良及個體化應用與新興影像技術的結合“綜合化”理念現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅰ：倡導改善生活質量的保守手術（Conservativesurgery）保證治療改善生活質量保乳手術（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴結活檢（SLNB）現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術保乳治療模式－人性化治療典范原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結評價和清掃輔助放、化療，內分泌治療現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術乳腺鉬靶普查保乳術開展率歐美：達50%，日本：40%中國：三甲醫(yī)院10%-30%鉬靶–鈣化灶－DCIS鉬靶異常檢出的惡性病灶80%-90%鈣化灶原位癌浸潤性癌現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術－臨床試驗2002年，MilanI和NSABPB-06的20年隨訪臨床試驗入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率（cm）（年）全乳切除保乳術NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*單純腫塊切除，不加輔助放療現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術－術后復發(fā)復發(fā)類型真正復發(fā)

3～5年內第二原發(fā)

10～15年彌散性和炎性TaraL.AmJSurg,2004

現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術－術后復發(fā)6-20年局部復發(fā)率：3%-22%挽救治療全乳切除再造再次保乳探索階段現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期三共識－保乳手術的適應征和禁忌患者主觀要求主要針對早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個病灶不適合保乳術前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側乳房放療史者不適合保乳……現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術—爭議爭議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌

病灶彌散，雙側癌傾向2：切緣

邊緣切除多少正常組織？切取多少次？陰性切緣？3：廣泛的導管內癌成分(EIC)

5年LRR：

EIC(＋)15％，EIC(-)1％保證切緣陰性可達到較好局控率現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期三爭議4：年齡

年輕患者術后復發(fā)率高年輕患者的長期OS少有報道5：乳頭Paget’s病

術后并發(fā)癥－相對禁忌。小樣本前瞻性研究：無生存率影響現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期三腫瘤≤3cm

——保乳手術>3cm,但≤5cm,則先行2-4個周期化療,腫瘤縮小至≤3cm,仍可行保乳手術;若化療后腫瘤仍>3cm,則進行改良根治術。新的觀點：1.只要保證切緣陰性,不論是浸潤性導管癌,還是浸潤性小葉癌,均可進行保乳手術。2.腋窩淋巴結的狀況也不影響保護乳手術的開展。NSABP-06臨床試驗中,腋窩淋巴結陽性進行乳腺腫瘤廣泛切除加術后放化療的患者,隨訪12年,同側乳腺腫瘤局部復發(fā)率為5%?，F(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術—新發(fā)展

乳腺MRI：評估、隨訪BRCA基因突變患者：復發(fā)率爭議、易感性新輔助治療：為保乳和手術提供可能

現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期三前哨淋巴結活檢(SLNB)

替代腋淋巴結清掃？傳統(tǒng)腋窩淋巴結清掃病理分期判斷預后治療作用指導治療治療意義下降并發(fā)癥顯著現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期三SLNB－臨床試驗SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)時ALND

Veronesi等N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預測值95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復發(fā)率和生存率相似NSABPB-32N=5611，設計相似成功率97.1%，假陰性率9.7%現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期三SLNB－地位但缺乏長期結果SLNBALNDALN(-)現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期三

Ⅱ：對術式改良的積極探索和有效實施技術層面的改進個體化實施個體化的手術指征修復手術最佳的局控最佳的外觀現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB技術探索和革新藍色染料放射性核素檢出檢測冰凍切片印片細胞學微轉移檢測及意義連續(xù)切片HE染色免疫組化其他分子生物學方法術中切片常用的藍色染料有異硫藍和專利藍。染料作為示蹤劑識別前哨淋巴結的概率為66%～98%,放射性示蹤劑99mTC為82%～98%現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB新問題體檢LN腫大＝轉移？2SLN陽性(包括微轉移)患者必須腋清掃？

相關臨床試驗：

ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB2007年AJCC第六版乳腺癌分期:

微轉移

：病灶>0.2mm,但≤2mm孤立腫瘤細胞毫微轉移

：≤2mm

分期定義：淋巴結微轉移為pN1孤立的腫瘤細胞轉移為pN0(i+)無轉移為pN0(i-)?，F(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期三SLN微小轉移的預后價值荷蘭癌癥研究所,Emiel博士研究：SLN微小轉移者,大約合并19%非前哨淋巴結的轉移,15%因此而提高分期,7%的病人需要改變治療計劃。伴孤立腫瘤細胞轉移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴結轉移,4%的病人因此而提高分期,但沒有病人需要改變治療計劃?，F(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期三SLN毫微轉移的預后價值Saverio博士

研究（迄今最大關于毫微轉移預后的研究）702個研究所，377病例，6676個淋巴結HE染色與抗細胞角蛋白免疫組化染色8.2年隨訪結果病人發(fā)生負性事件的相對危險性pN0(i+)為pN0(i-)的2.51倍pN0(i+)與pN1min的危險性無差異本研究提示淋巴結毫微轉移與微小轉移存在同樣的風險?，F(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造補充地位特殊價值

考察再造的標準1不干擾治療和預后2達到美容效果現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造一期優(yōu)于二期

節(jié)省時間提高安全降低花費減輕心理障礙保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢。首選自體組織

帶蒂/游離TRAM

腹壁下動脈穿支(DIEP)皮瓣背闊肌肌皮瓣再造其他如假體等現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期三上蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建

現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期三轉移背闊肌肌皮瓣乳房重建

現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造，

保留皮膚的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)

自然，神經末梢，局部復發(fā)率相似

保留乳頭的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)

存在爭議現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造研究者時間SSM例數(shù)(局部復發(fā)率%)非SSM例數(shù)(局部復發(fā)率%)P值隨訪期備注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～III期

保留皮膚的全乳切除(SSM)現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅲ：外科與新興影像學技術的結合應用方向

評估病灶診斷新輔助治療后的評價保乳術的可行性評估影像學引導的活檢細針定位的開放活檢微創(chuàng)活檢引導微創(chuàng)手術現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期三乳腺MRI

鉬靶

B超

MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測精準定位和定量維立體重建現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期三影像學引導的活檢細針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術Mammotone

影像學引導系統(tǒng)X線立體定位B超引導MRI引導現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期三Mammotome?

CoreNeedleOpenSurgicalDiagnosticAccuracy非常準確準確非常準確SampleSize足夠的組織標本以保證準確的診斷標本有限,可能產生診斷的低估大的組織標本保證準確的診斷Scarring小小表面疤痕,內部疤痕可能影響日后的隨訪NeedleInsertions14-6N/ASizeofIncision5mm<5mm2-5cmIncisionclosure1adhesivebandage1adhesivebandage縫合+外科繃帶RecoveryTime立即恢復立即恢復幾個小時Anesthesia局麻局麻全麻或局麻+阻滯LengthofProcedure?-1hour?-1hour2–4hoursLocationofProcedure門診門診門診或住院手術室BiopsyComparisonChart39現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期三（一）：B超檢查深部乳腺隱匿腫塊現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期三 Locatestheabnormalityinthebreast inthreedimensions(horizontal,vertical,depth).

三維立體定位（二）：X線立體定位42現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期三影像學引導的微創(chuàng)手術當前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術，隨著保乳技術和觀念的深入發(fā)展，影像學引導的乳腺微創(chuàng)手術必然是一個值得關注的方向。微創(chuàng)活檢技術微創(chuàng)手術良性腫塊惡性病灶科學性？可行性？科學美容可行現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期三術前乳腺X片：高密度腫塊影（病理：纖維腺瘤）MAMMOTOME術中：B超可見尚未切除的腫塊MAMMOTOME術后：乳腺X片——無病灶殘余，可見金屬夾影abc44現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期三浸潤性導管癌術前、術后影像學圖像標本的X片及病理學圖像45現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期三A.術前腫塊影2cm（纖維腺瘤）B.術后腫塊完全切除，1.5cm空隙和針道相連C.1周復查見血腫形成D.B超見半實性腫塊影E.6月后：血腫吸收46現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅳ：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病

——BernardFisher

現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期三浸潤性乳腺癌的輔助化療接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期三化療藥物及方案的發(fā)展非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF,CMFVP蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代(MilanA&B)劑量強度,劑量密度,HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫:APCorACP/D,FECD聯(lián)合:TA,TAC其他的或生物反應調節(jié)劑卡培他濱、吉西他濱和去甲長春花堿生物靶向治療與化療策略結合1970s1980s1990s2000s現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期三輔助化療的療效差異含紫杉類>以蒽環(huán)類為基礎>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere?–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期三靶向治療針對HER-2赫賽汀（Herceptin）輔助應用NSABPB-31(US)

(n=1960)HERA(ex-US)

(n=5090)NCCTGN9831(US)

(n=3046)BCIRG006(global)

(n=3222)綜合治療的有利選擇NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的結果一致顯示，該藥可顯著降低死亡率（P<0.00001），降低復發(fā)（P<0.00001）和轉移（P<0.00001）?，F(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期三紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀NCCTGN9831和NSABPB-31聯(lián)合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)AC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 261療效上半程聯(lián)合(AC．PH)有優(yōu)于序貫治療(AC．P．rt)的趨勢現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期三BCIRG006:研究設計4xAC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）

60/600mg/m24xTaxotere（泰索帝

）100mg/m26x

TaxotereandCarboplatin（卡鉑） 75mg/m2 AUC61YearTrastuzumabN=32221YearTrastuzumab（曲妥珠單抗）

ACTACTHTCHHER2+(CentralFISH)N+orhighriskN-4xAC

60/600mg/m24xTaxotere100mg/m2StratifiedbyNodesandHormonalReceptorStatus現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期三化療和內分泌治療輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析)23％17％40％17％32％13％卵巢去勢對ER＋5年TAM對ER＋聯(lián)合化療100％50％危險度復發(fā)危險度死亡危險度現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期三新輔助治療使可手術率和保乳率上升IanESmith.BMJ,2006.化療和內分泌治療現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期三化療和內分泌治療新輔助治療-問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反應都缺乏嚴格的定位技術和統(tǒng)一的測評標準新輔助治療后腋窩淋巴結降級，SLNB能否取代腋清掃？現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期三放療和手術結合復發(fā)事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳術后放療↓近70％的5年復發(fā)風險

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