乳腺癌外科治療新進(jìn)展演示文稿

乳腺癌外科治療新進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌發(fā)病率歐美國家高踞榜首發(fā)展中國家日趨升高占全部女性惡性腫瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,2005現(xiàn)在是2頁\一共有62頁\編輯于星期三Per100,000引言上海市乳腺癌發(fā)病率現(xiàn)在是3頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌治療模式外科治療放療化療內(nèi)分泌治療生物靶向治療其他綜合治療現(xiàn)在是4頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺癌外科發(fā)展歷程“Radical”

Meyer.1891

Halsted.1894“Extended”

Margottini.1949

Urban.1951“Modified”

Patey.1949

Auchincloss.1951“Conservative”

Veronesi.1973

Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992現(xiàn)在是5頁\一共有62頁\編輯于星期三引言乳腺外科的發(fā)展趨勢(shì)提倡“保守手術(shù)”模式術(shù)式改良及個(gè)體化應(yīng)用與新興影像技術(shù)的結(jié)合“綜合化”理念現(xiàn)在是6頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅰ：倡導(dǎo)改善生活質(zhì)量的保守手術(shù)（Conservativesurgery）保證治療改善生活質(zhì)量保乳手術(shù)（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）現(xiàn)在是7頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)保乳治療模式－人性化治療典范原發(fā)腫瘤的切除腋淋巴結(jié)評(píng)價(jià)和清掃輔助放、化療，內(nèi)分泌治療現(xiàn)在是8頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)乳腺鉬靶普查保乳術(shù)開展率歐美：達(dá)50%，日本：40%中國：三甲醫(yī)院10%-30%鉬靶–鈣化灶－DCIS鉬靶異常檢出的惡性病灶80%-90%鈣化灶原位癌浸潤性癌現(xiàn)在是9頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)－臨床試驗(yàn)2002年，MilanI和NSABPB-06的20年隨訪臨床試驗(yàn)入組年限例數(shù)腫塊直徑隨訪總生存率（cm）（年）全乳切除保乳術(shù)NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*單純腫塊切除，不加輔助放療現(xiàn)在是10頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)類型真正復(fù)發(fā)

3～5年內(nèi)第二原發(fā)

10～15年彌散性和炎性TaraL.AmJSurg,2004

現(xiàn)在是11頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)－術(shù)后復(fù)發(fā)6-20年局部復(fù)發(fā)率：3%-22%挽救治療全乳切除再造再次保乳探索階段現(xiàn)在是12頁\一共有62頁\編輯于星期三共識(shí)－保乳手術(shù)的適應(yīng)征和禁忌患者主觀要求主要針對(duì)早期腫瘤(T1-T2)不同象限的多個(gè)病灶不適合保乳術(shù)前鉬靶顯示彌散的提示惡性的微小鈣化灶不適合保乳妊娠和有患側(cè)乳房放療史者不適合保乳……現(xiàn)在是13頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)—爭議爭議1：原發(fā)性小葉癌或合并小葉癌

病灶彌散，雙側(cè)癌傾向2：切緣

邊緣切除多少正常組織？切取多少次？陰性切緣？3：廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分(EIC)

5年LRR：

EIC(＋)15％，EIC(-)1％保證切緣陰性可達(dá)到較好局控率現(xiàn)在是14頁\一共有62頁\編輯于星期三爭議4：年齡

年輕患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高年輕患者的長期OS少有報(bào)道5：乳頭Paget’s病

術(shù)后并發(fā)癥－相對(duì)禁忌。小樣本前瞻性研究：無生存率影響現(xiàn)在是15頁\一共有62頁\編輯于星期三腫瘤≤3cm

——保乳手術(shù)>3cm,但≤5cm,則先行2-4個(gè)周期化療,腫瘤縮小至≤3cm,仍可行保乳手術(shù);若化療后腫瘤仍>3cm,則進(jìn)行改良根治術(shù)。新的觀點(diǎn)：1.只要保證切緣陰性,不論是浸潤性導(dǎo)管癌,還是浸潤性小葉癌,均可進(jìn)行保乳手術(shù)。2.腋窩淋巴結(jié)的狀況也不影響保護(hù)乳手術(shù)的開展。NSABP-06臨床試驗(yàn)中,腋窩淋巴結(jié)陽性進(jìn)行乳腺腫瘤廣泛切除加術(shù)后放化療的患者,隨訪12年,同側(cè)乳腺腫瘤局部復(fù)發(fā)率為5%。現(xiàn)在是16頁\一共有62頁\編輯于星期三保乳手術(shù)—新發(fā)展

乳腺M(fèi)RI：評(píng)估、隨訪BRCA基因突變患者：復(fù)發(fā)率爭議、易感性新輔助治療：為保乳和手術(shù)提供可能

現(xiàn)在是17頁\一共有62頁\編輯于星期三前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)

替代腋淋巴結(jié)清掃？傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)清掃病理分期判斷預(yù)后治療作用指導(dǎo)治療治療意義下降并發(fā)癥顯著現(xiàn)在是18頁\一共有62頁\編輯于星期三SLNB－臨床試驗(yàn)SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)時(shí)ALND

Veronesi等N=516，T0-1假陰性率8.8%，陰性預(yù)測(cè)值95.4%，SLNB并發(fā)癥更少腋窩復(fù)發(fā)率和生存率相似NSABPB-32N=5611，設(shè)計(jì)相似成功率97.1%，假陰性率9.7%現(xiàn)在是19頁\一共有62頁\編輯于星期三SLNB－地位但缺乏長期結(jié)果SLNBALNDALN(-)現(xiàn)在是20頁\一共有62頁\編輯于星期三

Ⅱ：對(duì)術(shù)式改良的積極探索和有效實(shí)施技術(shù)層面的改進(jìn)個(gè)體化實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)指征修復(fù)手術(shù)最佳的局控最佳的外觀現(xiàn)在是21頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB技術(shù)探索和革新藍(lán)色染料放射性核素檢出檢測(cè)冰凍切片印片細(xì)胞學(xué)微轉(zhuǎn)移檢測(cè)及意義連續(xù)切片HE染色免疫組化其他分子生物學(xué)方法術(shù)中切片常用的藍(lán)色染料有異硫藍(lán)和專利藍(lán)。染料作為示蹤劑識(shí)別前哨淋巴結(jié)的概率為66%～98%,放射性示蹤劑99mTC為82%～98%現(xiàn)在是22頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB新問題體檢LN腫大＝轉(zhuǎn)移？2SLN陽性(包括微轉(zhuǎn)移)患者必須腋清掃？

相關(guān)臨床試驗(yàn)：

ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01現(xiàn)在是23頁\一共有62頁\編輯于星期三（二）SLNB2007年AJCC第六版乳腺癌分期:

微轉(zhuǎn)移

：病灶>0.2mm,但≤2mm孤立腫瘤細(xì)胞毫微轉(zhuǎn)移

：≤2mm

分期定義：淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移為pN1孤立的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移為pN0(i+)無轉(zhuǎn)移為pN0(i-)?，F(xiàn)在是24頁\一共有62頁\編輯于星期三SLN微小轉(zhuǎn)移的預(yù)后價(jià)值荷蘭癌癥研究所,Emiel博士研究：SLN微小轉(zhuǎn)移者,大約合并19%非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,15%因此而提高分期,7%的病人需要改變治療計(jì)劃。伴孤立腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移者,低于8%的病人存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,4%的病人因此而提高分期,但沒有病人需要改變治療計(jì)劃?，F(xiàn)在是25頁\一共有62頁\編輯于星期三SLN毫微轉(zhuǎn)移的預(yù)后價(jià)值Saverio博士

研究（迄今最大關(guān)于毫微轉(zhuǎn)移預(yù)后的研究）702個(gè)研究所，377病例，6676個(gè)淋巴結(jié)HE染色與抗細(xì)胞角蛋白免疫組化染色8.2年隨訪結(jié)果病人發(fā)生負(fù)性事件的相對(duì)危險(xiǎn)性pN0(i+)為pN0(i-)的2.51倍pN0(i+)與pN1min的危險(xiǎn)性無差異本研究提示淋巴結(jié)毫微轉(zhuǎn)移與微小轉(zhuǎn)移存在同樣的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在是26頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造補(bǔ)充地位特殊價(jià)值

考察再造的標(biāo)準(zhǔn)1不干擾治療和預(yù)后2達(dá)到美容效果現(xiàn)在是27頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造一期優(yōu)于二期

節(jié)省時(shí)間提高安全降低花費(fèi)減輕心理障礙保留皮膚的全乳切除(SSM)的優(yōu)勢(shì)。首選自體組織

帶蒂/游離TRAM

腹壁下動(dòng)脈穿支(DIEP)皮瓣背闊肌肌皮瓣再造其他如假體等現(xiàn)在是28頁\一共有62頁\編輯于星期三上蒂橫行腹直肌肌皮瓣乳房重建

現(xiàn)在是29頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有62頁\編輯于星期三轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣乳房重建

現(xiàn)在是32頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造，

保留皮膚的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)

自然，神經(jīng)末梢，局部復(fù)發(fā)率相似

保留乳頭的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)

存在爭議現(xiàn)在是34頁\一共有62頁\編輯于星期三（三）乳房再造研究者時(shí)間SSM例數(shù)(局部復(fù)發(fā)率%)非SSM例數(shù)(局部復(fù)發(fā)率%)P值隨訪期備注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～I(xiàn)II期

保留皮膚的全乳切除(SSM)現(xiàn)在是35頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅲ：外科與新興影像學(xué)技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用方向

評(píng)估病灶診斷新輔助治療后的評(píng)價(jià)保乳術(shù)的可行性評(píng)估影像學(xué)引導(dǎo)的活檢細(xì)針定位的開放活檢微創(chuàng)活檢引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)在是36頁\一共有62頁\編輯于星期三乳腺M(fèi)RI

鉬靶

B超

MRI目前敏感性和特異性最高不能取代鉬靶篩查高危人群的檢測(cè)精準(zhǔn)定位和定量維立體重建現(xiàn)在是37頁\一共有62頁\編輯于星期三影像學(xué)引導(dǎo)的活檢細(xì)針定位的乳腺活檢乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)Mammotone

影像學(xué)引導(dǎo)系統(tǒng)X線立體定位B超引導(dǎo)MRI引導(dǎo)現(xiàn)在是38頁\一共有62頁\編輯于星期三Mammotome?

CoreNeedleOpenSurgicalDiagnosticAccuracy非常準(zhǔn)確準(zhǔn)確非常準(zhǔn)確SampleSize足夠的組織標(biāo)本以保證準(zhǔn)確的診斷標(biāo)本有限,可能產(chǎn)生診斷的低估大的組織標(biāo)本保證準(zhǔn)確的診斷Scarring小小表面疤痕,內(nèi)部疤痕可能影響日后的隨訪NeedleInsertions14-6N/ASizeofIncision5mm<5mm2-5cmIncisionclosure1adhesivebandage1adhesivebandage縫合+外科繃帶RecoveryTime立即恢復(fù)立即恢復(fù)幾個(gè)小時(shí)Anesthesia局麻局麻全麻或局麻+阻滯LengthofProcedure?-1hour?-1hour2–4hoursLocationofProcedure門診門診門診或住院手術(shù)室BiopsyComparisonChart39現(xiàn)在是39頁\一共有62頁\編輯于星期三（一）：B超檢查深部乳腺隱匿腫塊現(xiàn)在是40頁\一共有62頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有62頁\編輯于星期三 Locatestheabnormalityinthebreast inthreedimensions(horizontal,vertical,depth).

三維立體定位（二）：X線立體定位42現(xiàn)在是42頁\一共有62頁\編輯于星期三影像學(xué)引導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前，乳腺微創(chuàng)活檢更多是一種診斷性手術(shù)，隨著保乳技術(shù)和觀念的深入發(fā)展，影像學(xué)引導(dǎo)的乳腺微創(chuàng)手術(shù)必然是一個(gè)值得關(guān)注的方向。微創(chuàng)活檢技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)良性腫塊惡性病灶科學(xué)性？可行性？科學(xué)美容可行現(xiàn)在是43頁\一共有62頁\編輯于星期三術(shù)前乳腺X片：高密度腫塊影（病理：纖維腺瘤）MAMMOTOME術(shù)中：B超可見尚未切除的腫塊MAMMOTOME術(shù)后：乳腺X片——無病灶殘余，可見金屬夾影abc44現(xiàn)在是44頁\一共有62頁\編輯于星期三浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)圖像標(biāo)本的X片及病理學(xué)圖像45現(xiàn)在是45頁\一共有62頁\編輯于星期三A.術(shù)前腫塊影2cm（纖維腺瘤）B.術(shù)后腫塊完全切除，1.5cm空隙和針道相連C.1周復(fù)查見血腫形成D.B超見半實(shí)性腫塊影E.6月后：血腫吸收46現(xiàn)在是46頁\一共有62頁\編輯于星期三Ⅳ：聯(lián)合輔助治療的綜合化理念乳腺癌一開始就是一種全身性的疾病

——BernardFisher

現(xiàn)在是47頁\一共有62頁\編輯于星期三浸潤性乳腺癌的輔助化療接受化療優(yōu)于不化療聯(lián)合化療優(yōu)于單藥化療%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005現(xiàn)在是48頁\一共有62頁\編輯于星期三化療藥物及方案的發(fā)展非蒽環(huán)類的聯(lián)合化療CMF,CMFVP蒽環(huán)類聯(lián)合化療聯(lián)合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序貫和替代(MilanA&B)劑量強(qiáng)度,劑量密度,HDCT紫杉類(Paclitaxel/Docetaxel)續(xù)貫:APCorACP/D,FECD聯(lián)合:TA,TAC其他的或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑卡培他濱、吉西他濱和去甲長春花堿生物靶向治療與化療策略結(jié)合1970s1980s1990s2000s現(xiàn)在是49頁\一共有62頁\編輯于星期三輔助化療的療效差異含紫杉類>以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)>CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG

001PACS

01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere?–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005現(xiàn)在是50頁\一共有62頁\編輯于星期三靶向治療針對(duì)HER-2赫賽汀（Herceptin）輔助應(yīng)用NSABPB-31(US)

(n=1960)HERA(ex-US)

(n=5090)NCCTGN9831(US)

(n=3046)BCIRG006(global)

(n=3222)綜合治療的有利選擇NSABPB-31、N9831、HERA、FinHer、BCIRG-006研究的結(jié)果一致顯示，該藥可顯著降低死亡率（P<0.00001），降低復(fù)發(fā)（P<0.00001）和轉(zhuǎn)移（P<0.00001）?，F(xiàn)在是51頁\一共有62頁\編輯于星期三紫杉類化療聯(lián)合赫賽汀NCCTGN9831和NSABPB-31聯(lián)合分析DFSRomondetal2005Yearsfromrandomisation87%85%67%75%HR=0.48;p<0.000110090807060500123452-yearmedianfollow-upPts(%)AC

PACPHnEventsAC PH 1672 133AC P 1679 261療效上半程聯(lián)合(AC．PH)有優(yōu)于序貫治療(AC．P．rt)的趨勢(shì)現(xiàn)在是52頁\一共有62頁\編輯于星期三BCIRG006:研究設(shè)計(jì)4xAC（多柔比星+環(huán)磷酰胺）

60/600mg/m24xTaxotere（泰索帝

）100mg/m26x

TaxotereandCarboplatin（卡鉑） 75mg/m2 AUC61YearTrastuzumabN=32221YearTrastuzumab（曲妥珠單抗）

ACTACTHTCHHER2+(CentralFISH)N+orhighriskN-4xAC

60/600mg/m24xTaxotere100mg/m2StratifiedbyNodesandHormonalReceptorStatus現(xiàn)在是53頁\一共有62頁\編輯于星期三化療和內(nèi)分泌治療輔助治療(2005年EBCTCG的Meta分析)23％17％40％17％32％13％卵巢去勢(shì)對(duì)ER＋5年TAM對(duì)ER＋聯(lián)合化療100％50％危險(xiǎn)度復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度死亡危險(xiǎn)度現(xiàn)在是54頁\一共有62頁\編輯于星期三新輔助治療使可手術(shù)率和保乳率上升IanESmith.BMJ,2006.化療和內(nèi)分泌治療現(xiàn)在是55頁\一共有62頁\編輯于星期三化療和內(nèi)分泌治療新輔助治療-問題和爭議新輔助治療后保乳的局部復(fù)發(fā)率和總生存率如何？腫瘤邊界定位和退縮反應(yīng)都缺乏嚴(yán)格的定位技術(shù)和統(tǒng)一的測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)降級(jí)，SLNB能否取代腋清掃？現(xiàn)在是56頁\一共有62頁\編輯于星期三放療和手術(shù)結(jié)合復(fù)發(fā)事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳術(shù)后放療↓近70％的5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

↓