胸腔積液的診斷和治療

胸腔積液的診斷和治療精選課件胸膜的結(jié)構(gòu)和功能臟層胸膜和壁層胸膜反折構(gòu)成密封胸腔單層間皮細(xì)胞覆蓋的疏松結(jié)締組織胸膜腔的功能：維持胸內(nèi)壓正常情況下，胸膜腔內(nèi)液體:5-15ml，起潤滑作用2精選課件胸腔內(nèi)液體的濾過和排出胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)進(jìn)入胸膜腔主要由壁層胸膜淋巴管引流胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度3精選課件胸腔積液的定義胸腔積液指液體在胸膜腔內(nèi)的異常積聚分為滲出液和漏出液漏出液：與影響胸液形成和吸收的因素改變有關(guān)，毛細(xì)血管通透性正常滲出液：毛細(xì)血管和胸膜通透性發(fā)生改變4精選課件漏出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心功能不全胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：低蛋白血癥5精選課件滲出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透性增加：炎癥淋巴引流障礙：腫瘤6精選課件胸腔積液的病因漏出液滲出液充血性心力衰竭（90%）結(jié)核（46.7%）肝硬化惡性胸水（28.2%）腎病綜合征肺炎腹膜透析膿胸縮窄性心包炎肺栓塞上腔靜脈阻塞結(jié)締組織病粘液性水腫病毒、真菌等感染急性肺不張石棉性胸水肺栓塞Meigs綜合征胰腺疾病尿毒癥慢性肺不張結(jié)節(jié)病藥物性胸水心梗后綜合征7精選課件胸腔積液的臨床表現(xiàn)胸膜性胸痛和咳嗽呼吸困難其他癥狀發(fā)熱（肺炎、膿胸、結(jié)核性胸膜炎）咯血（肺癌、肺栓塞、結(jié)核）體重減輕（惡性腫瘤、結(jié)核）腹水浮腫其他心功能不全的癥狀8精選課件臨床表現(xiàn)體征：200-300ml以上時氣管向健側(cè)偏斜患側(cè)胸廓飽滿患側(cè)呼吸動度減弱語顫減弱或消失叩診為濁音或?qū)嵰艉粑艉驼Z音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）9精選課件胸腔積液X線表現(xiàn)外高內(nèi)低的弧形積液影平臥位，肺野透亮度降低10精選課件胸腔積液的CT表現(xiàn)胸腔后部呈新月形的液體樣密度,密度均勻,邊緣整齊11精選課件胸部B超定位（100ml）無回聲區(qū)觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢12精選課件胸腔積液的病因診斷結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液

如果為漏出液，無需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因13精選課件胸腔穿刺胸腔穿刺具有極重要的診斷意義并能迅速減輕癥狀所有＞1cm的不明原因胸水都應(yīng)做胸腔穿刺懷疑膿胸或血胸時應(yīng)立即穿刺14精選課件胸水常規(guī)氣味：厭氧菌感染外觀：膿性或渾濁血性：惡性腫瘤、肺栓塞、創(chuàng)傷乳糜、乳糜樣：惡性腫瘤50%、創(chuàng)傷25%、結(jié)核等比重：1.018粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）15精選課件有核細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類滲出液：>500×106/L分類反映胸膜受損的機(jī)制和時間中性粒細(xì)胞為主：反映胸膜急性炎癥過程有肺實(shí)質(zhì)陰影：肺炎旁胸腔積液、急性肺梗塞、結(jié)核性無肺實(shí)質(zhì)陰影：早期結(jié)核性、石棉性、急性胰腺炎單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤16精選課件滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀Rivalta試驗(yàn)：陽性細(xì)胞數(shù)：＞500×106/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L17精選課件滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn)

-胸腔積液蛋白/血清蛋白＞

0.5-胸腔積液LDH/血清LDH＞

0.6-胸腔積液LDH的絕對值>200U/L或≥血清高限的2/3

以上標(biāo)準(zhǔn)滿足一條或以上為滲出液18精選課件胸水pH值預(yù)后和治療預(yù)測價值常與低葡萄糖值同時存在肺炎旁胸水：pH＜7.2：胸管引流惡性胸水：pH＜7.3：腫瘤負(fù)荷重、生存期短19精選課件葡萄糖＜3.3mmol/L：肺炎旁胸水、膿胸、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核、惡性腫瘤肺炎旁胸水：提示需置管引流惡性胸水：提示預(yù)后差20精選課件腺苷脫氨酶（ADA）胸水ADA升高是診斷結(jié)核性胸膜炎的好指標(biāo)敏感性90-100%，特異性85-95%，以淋巴細(xì)胞為主的滲出液時特異性可大于95%21精選課件胸水細(xì)胞學(xué)檢查簡單、侵入性小的診斷惡性胸水方法約60%惡性胸水陽性需要重復(fù)檢查22精選課件胸水細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)核菌涂片抗酸染色：陽性率約10%結(jié)核培養(yǎng)：陽性率約30%需氧及厭氧培養(yǎng)：肺炎旁胸水陽性率40%23精選課件腫瘤標(biāo)志物CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示惡性胸液其他腫瘤標(biāo)志物意義不明多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用24精選課件經(jīng)皮穿刺胸膜活檢TomlinsonJR.SeminRespirMed1987;9:30–6.2893例，14個研究結(jié)核診斷率75%，惡性腫瘤診斷率57%Abrams針Cope針25精選課件內(nèi)科胸腔鏡

（Medicalthoracoscopy）可在手術(shù)室外進(jìn)行不需全麻和單肺通氣自主呼吸下進(jìn)行單個開口手術(shù)時間短、費(fèi)用低、住院時間短診斷陽性率接近100%并發(fā)癥少，安全26精選課件結(jié)核性胸膜炎27精選課件結(jié)核性胸膜炎第二常見肺外結(jié)核，發(fā)生率美國4%、西班牙23%國內(nèi)滲出性胸腔積液最常見原因結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周28精選課件結(jié)核性胸膜炎多見于青壯年（28歲）常為單側(cè)，小量至中等量積液胸膜性胸痛(75%)，干咳(70%)急性起病，可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水涂片、培養(yǎng)陽性率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效29精選課件結(jié)核性胸膜炎的治療一般治療抗