人工髖關節(jié)置換患者康復訓練指導

人工髖關節(jié)置換患者康復訓練指導現在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三現在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三1.適應證陳舊性股骨頸骨折、預計骨愈合能力差的新鮮性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、退行性骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及強直性脊柱炎、髖關節(jié)強直、慢性髖關節(jié)脫位、關節(jié)成形術失敗病例、骨關節(jié)腫瘤等。2.禁忌證髖部感染、髖關節(jié)周圍皮膚缺如、髖周肌肉癱瘓、腿和足部嚴重的血管疾病、神經病變影響髖部、嚴重的限制性神經功能紊亂、嚴重的全身性疾病（如晚期惡性腫瘤）、病理性肥胖等。

一、適應癥與禁忌證：現在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三解決髖關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能，改進步行能力

二、優(yōu)點：現在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三1.病人因素：①年齡、性別、體重、身體狀況。年齡小，活動較積極使用壽命減小，骨質好使用壽命長；年齡大，并發(fā)癥多使用壽命減少，骨質疏松使用壽命減少，活動少使用壽命長。性別：男性活動積極使用壽命減少，骨質好使用壽用延長。體重：體重大的使用壽命減少，體重小使用壽命延長。身體狀況差的使用壽命減少。②關節(jié)病損種類和程度。③患髖骨質及局部情況。④術前功能及術后鍛煉恢復情況。⑤術后活動情況。

三、影響因素現在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三2.手術醫(yī)生因素： ①對人工關節(jié)的理解程度；②手術技術掌握的程度；③對手術適應征的掌握；④假體類型的選擇；⑤術中假體安放的位置。3.關節(jié)假體和技術支持的因素：①假體的材料；②假體的設計（類型）；③假體加工工藝水平；④骨水泥技術；⑤手術資料；⑥無菌技術條件。

三、影響因素現在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三1.半髖置換：只置換股骨頭，而髖臼是不變的。其優(yōu)點：適應年齡大、身體虛弱，選擇半髖關節(jié)置換手術打擊小。其缺點：因為髖關節(jié)是受力復雜的負重關節(jié)，在負重的情況下，假體同時承受拉、壓、扭轉、界面接觸，而導致創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎發(fā)生。2.全髖關節(jié)置換：股骨頭、髖臼同時置換。四、人工髖關節(jié)置換分為兩種類型現在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三①股靜脈分支：旋股內動脈主要供應股骨頭中上部分；旋股外動脈主要供應股骨頭中外部分。②閉孔（圓韌帶動脈），主要供應股骨頭下部。五、股骨頭血液供應主要有：現在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三（1）常見假體類型①股骨假體②髖白假體（2）假體類型選擇的一般原則水泥型與非水泥型骨水泥固定型假體術后即時穩(wěn)定性較好，可允許較早下地活動，尤其適合于不能長期臥床的高齡患者，有利于早期運動康復。非水泥型（生物型）固定型假體即時穩(wěn)定性相對較差，但遠期固定效果較好。

六、常見假體類型和選擇現在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三1.對患者圍手術期機體狀況進行評定①住院患者要評測其心、肺功能，除觀察心率、血壓、呼吸等一般生命體征外，還要了解心臟和呼吸功能在臥床和活動時的狀況；②預計切口皮膚情況；③關節(jié)水腫；④關節(jié)疼痛；⑤關節(jié)活動度；⑥上、下肢肌力；⑦日常生活活動能力；⑧門診隨訪情況；⑨步態(tài)分析等。2.術前、術后評定可分別在術前、術后1~2天、術后1周、2周住院患者以及術后1個月、3個月和半年門診患者進行評測。

七、術前評定現在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三（一）術后早期并發(fā)癥防治及處理1.感染感染是人工關節(jié)最嚴重的并發(fā)癥，隨著預防性使用抗生素，層流過濾手術室、抗生素骨水泥的應用和操作技術的進展，人工髖關節(jié)置換術后感染率已由早期的11%~15%下降到目前的0.5%~1%。(1)病因：①血源性感染；②消毒不嚴格，術中污染或交叉感染；③術后引流物或引流口逆行感染；④感染性骨關節(jié)病，感染控制不徹底即行手術；⑤切口感染向深部擴散；⑥假體不匹配或過早松動、脫位造成局部組織抗感染能力降低等。

八、并發(fā)癥的防治現在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三(2)分期與診斷；根據患者首發(fā)癥狀出現的時間和感染的臨床原因，將全髖關節(jié)置換術后感染分為三期。急性感染：發(fā)生于術后3個月內，包括典型的暴發(fā)性切口感染、深部血腫感染及表淺感染擴散形成深部感染。延遲感染：發(fā)生于術后3~24個月內，為深部遲發(fā)性感染，病情發(fā)展緩慢。晚期感染：發(fā)生于術后24個月后，此前髖部無不適癥狀，晚期感染一般認為是血源性感染。

八、并發(fā)癥的防治現在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三(3)預防措施：1）術前預防措施：①全面評估全身情況，對術前感染病灶如口腔、呼吸道、泌尿生殖道等部位的感染，術前需徹底治療；②仔細檢查手術區(qū)域作出正確評估；③盡量降低術前住院時間，降低院內交叉感染的發(fā)生；④術前避免使用留置導尿，如需使用，應嚴格無菌操作；⑤預防性使用抗生素，術前15分鐘使用，以保證足量抗生素滲入手術區(qū)域軟組織。

八、并發(fā)癥的防治現在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三2）術后預防措施：①嚴格保持手術室無菌狀態(tài)；②嚴格無菌操作，微創(chuàng)手術操作，盡量縮短手術時間；③手術器械的血跡要及時清洗，避免器械長時間暴露于空氣中；④使用雙手套操作；⑤術中常規(guī)送組織培養(yǎng)；⑥徹底止血，傷口置管引流，避免血腫形成。引流管一般在術后48~72小時或24小時引流量小于50ml時拔除。引流管末端及其內容物送細菌培養(yǎng)+藥敏試驗；

八、并發(fā)癥的防治現在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三⑦留置導尿管術后要盡早撥除；⑧預防術后發(fā)生壓瘡；⑨對迅速增大的血腫要及時在手術室行切開引流；⑩對傷口愈合不良、待續(xù)滲液者要認真對待，必要時要切開清除術，防止血源途徑感染；11正規(guī)、全程使用抗生素，使用方法必須合理、盡量保證血藥濃度維持在較高水平。一般主張術后維持3~7天，也有主張應用7~12天，對既往有局部手術者，需延長使用抗生素，使用時間在3~6周。

八、并發(fā)癥的防治現在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三2.假體脫位脫位是全髖關節(jié)置換術中的一個重要合并癥，其發(fā)生率大約為2%-10%（見圖片）。且脫位后需手術復位者約占脫位總數的32%-44%。

八、并發(fā)癥的防治現在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三現在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三3.神經損傷神經損傷是髖關節(jié)置換術不常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0%-3%。4.血管損傷人工髖關節(jié)置換術中，大血管損傷是少見的，發(fā)生率在0.2%-0.3%，臨床上以髂外動靜脈、股動脈損傷最為多見。5.骨折與劈裂全髖置換術中或術后可能發(fā)生股骨、髖臼或恥骨支的骨折。骨折部分以股骨最常見。

八、并發(fā)癥的防治現在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三6.肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓和肺栓塞是骨科患者，尤其是中老年人患下肢骨折及關節(jié)置換手術后面臨的一個常見問題。

八、并發(fā)癥的防治現在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三（一）肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成發(fā)生機制(1)深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生機制：DVT的發(fā)生主要是由于各種原因激活內源性及外源性凝血系統和纖溶過程失衡引起，從而引起血液在血管內的不正常凝結。手術的創(chuàng)傷和臥床時間增加，更增加了DVT的發(fā)生機會。原因主要有三方面：1)血液淤滯狀態(tài)：只要血小板與血管內膜接觸機會增多，血小板就有可能沉積粘附在血管內膜上，構成血栓形成的核心。2）血液高凝狀態(tài)：導致因素很多，如創(chuàng)傷、手術后、大面積燒傷、妊娠、長期口服避孕藥等。。

八、并發(fā)癥的防治現在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三3）靜脈壁損傷：有機械損傷，化學損傷，感染性損傷等，當靜脈壁損傷后所發(fā)生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細胞沉積，最后形成血栓。(2)肺栓塞（PE）的發(fā)生機制：PE常為靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和盆腔的深靜脈，通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。血流淤滯、血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其他原因的凝血機制亢進等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成的。早期血栓松脆，加上纖溶系統的作用，故在血栓形成的最初數天發(fā)生肺栓塞的危險性最高

八、并發(fā)癥的防治現在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三（二）肺栓塞、下肢深靜脈血栓形成臨床表現(1)DVT的臨床表現：1）深靜脈血栓形成的臨床表現：主要是患肢血液回流障礙引起的一系統臨床癥狀和體征，血液回流障礙的程度與血栓發(fā)生的部位、范圍有密切關系。不同部位的DVT臨床表現各有不同。①小腿肌肉靜脈叢血栓形成：小腿肌肉靜脈叢血栓形成是血栓局限于小腿屈肌靜脈竇內。臨床表現較隱匿，往往被忽視?；颊咧皇歉杏X小腿后肌群有飽脹感，小腿肌群中可有深壓痛，直腿伸踝試驗陽性。病情進展，可累及小腿主干靜脈。

八、并發(fā)癥的防治現在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三②小腿深靜脈血栓形成：指小腿部位深靜脈主干血栓形成，臨床特別是：突然小腿如同被物敲擊，出現疼痛，行走時癥狀加重，患肢足部不能著地平踏。踝部明顯腫脹，踝周正常凹隱消失，小腿腫脹明顯，可有壓病。如只有脛、腓靜脈血栓形成的，腫脹僅局限于踝關節(jié)周圍。以上兩型統稱為下肢DVT的周圍型。

八、并發(fā)癥的防治現在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三③髂股靜脈血栓形成（中央型）：髂、股靜脈血栓形成是髂總靜脈、髂外和髂內靜脈及股靜脈血栓形成的總稱。血栓起源于髂、股靜脈，因髂、股靜脈為下肢靜脈血流唯一的主干通路，所以此類發(fā)病急，癥狀重，患者多表現為先有腹股溝以下迅速脹痛和下肢廣泛性疼痛，隨后于腹股溝以下迅速出現廣泛性浮腫，淺靜脈怒張，可伴有發(fā)熱，體溫多升高，患肢膚色稍暗紅，皮溫略高，股三角區(qū)沿股靜脈走行區(qū)明顯壓痛，股內側可觸及長條狀腫物，小腿腓腸肌飽滿，緊韌，壓痛。

八、并發(fā)癥的防治現在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三④全下肢靜脈血栓形成（混合型）；即全下肢深靜脈及股肉靜脈叢內均有血栓形成?？梢杂芍車蛿U展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫才被發(fā)現。

八、并發(fā)癥的防治現在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三（2）PE的臨床表現：1）肺栓塞的臨床表現：肺栓塞的臨床表現多樣，主要取決于堵塞的肺段數，根據不同的類型其臨床表現為：①猝死型：發(fā)病后1小時死亡，實際為大動脈“斷流”。②急性肺源性心臟病型：突然發(fā)生呼吸困難，有瀕死感、低血壓、休克、紫紺、肢端濕冷、右心衰竭。

八、并發(fā)癥的防治現在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三③肺梗死型：突然氣短胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，多見于外周小動脈栓塞。④慢性栓塞性肺動脈高壓型：起病緩慢發(fā)現較快，主要表現為肺動脈高壓和右心功能不全。癥狀主要有：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥。體征：一般表現發(fā)熱<38℃，呼吸急促、紫紺、心率增快、血壓下降。呼吸系統可聞哮鳴音，干濕性羅音，肺血管雜音，胸膜摩擦音及胸腔積液征

八、并發(fā)癥的防治現在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三7.脂肪栓塞綜合征有報道曾指出，在髖和膝人工關節(jié)置換術后，脂肪栓塞綜合征發(fā)生率可達6.8%~8%。病因：①在脂肪栓塞綜合癥中，髓腔挫的插入以及股骨試?；蚣袤w的插入，導致骨髓腔內壓力驟升，髓腔內脂肪顆粒和骨髓被擠壓，脂肪由破損的靜脈進入血循環(huán)，引起血液流變學改變，形成不同程度的脂肪栓塞；②粗暴的手術能使局部壓力增長，加速脂滴進入血液；③低血容量、休克、糖尿病、高脂血癥等因素會加劇脂肪栓塞的病理改變。

八、并發(fā)癥的防治現在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三8、髖痛和大腿痛髖部和大腿疼痛是人工髖關節(jié)置換術后最常見的癥狀，是影響術后療效的一個重要因素。早期疼痛，多因手術創(chuàng)傷引起，部分患者與關節(jié)康復訓練過急、過早、強度過大有關。在髖關節(jié)的神經支配中，65%的感覺支來自閉孔神經，30%來自股神經，5%來自坐骨神經。9.異位骨化異位骨化是指在正常情況下不發(fā)生鈣化的軟組織內發(fā)生新骨形成

八、并發(fā)癥的防治現在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三10.假體髖關節(jié)活動障礙(1)病因：①術后疼痛；②假體選擇不當、安置位置有誤；③關節(jié)周圍軟組織緊張或松弛感染；④假體周圍松動、異位骨化；⑤假體磨屑引起骨膜炎、腱鞘炎、關節(jié)纖維粘連；⑥術后康復訓練不夠、對疼痛的耐受性不同等造成術后關節(jié)僵硬，功能受限。11.下肢靜脈炎和淺靜脈栓塞全髖置換術后下肢靜脈炎和淺靜脈栓塞較少見，危害性較小，只能引起靜脈損傷。發(fā)生靜脈炎時，沿靜脈行程有炎癥反應，表現為紅、腫、熱、痛，局部有明顯壓痛，可觸到條索樣靜脈，一般全身反應很少。

八、并發(fā)癥的防治現在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三

1.術前康復指導(1)術前教育：應貫穿于康復的始終，是康復計劃順利完成的必要準備。包括：手術內容、術后并發(fā)癥、術后康復程序及意義、術后注意事項、術后復診、拐杖的正確使用方法及關節(jié)保護技術等。(2)呼吸訓練：保持肺功能、幫助排痰、降低術后肺部感染機會。(3)肌力訓練：包括患髖外展肌群、股四頭肌、腘繩肌的等長和等張抗阻訓練（見圖）;患側踝關節(jié)和足趾的主動運動訓練;健側下肢各關節(jié)的主動運動和肌力訓練等。(4)足踝運動：①目的：促進血液循環(huán)、減少足部血管栓塞的幾率；②方法：足踝左右及足趾前后擺動，每小時10~20次（見圖片）。

九、康復訓練指導現在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三現在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三2.術后康復指導人工髖關節(jié)置換術后康復介入的時機對于患者髖關節(jié)功能的恢復非常重要，過早活動與負重可能導致假體的松動、移植骨移位等；過遲可導致功能恢復不良。因此，把握適當的康復時機則有利于患者的早期恢復，改善人工關節(jié)的活動范圍，保證重建關節(jié)的良好功能；訓練和加強關節(jié)周圍肌群的肌力及耐力，重建關節(jié)功能的穩(wěn)定性；恢復日常生活活動的自理能力；加強對置換關節(jié)的保護，延長使用壽命，并使功能達到最佳的程度?？祻陀柧毥槿霑r要綜合考慮到術前患髖病損的程度、手術行全髖置換固定的牢固程度、軟組織術中損傷及術后修復的程度。原則是由輕到重、由易到難、由被動到主動，并根據年齡、體質及耐受性而制定個體化康復計劃。

九、康復訓練指導現在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三(1)運動療法1）術后患者平臥位，手術當日抬高患肢15~20°，以促進靜脈回流，減輕水腫。保持患肢外展15°~30°中立位，并使踝關節(jié)處于90°的位置，兩腿之間放人一軟枕，穿丁字鞋，防止髖關節(jié)屈曲內收或內旋，以防髖關節(jié)脫位。

九、康復訓練指導現在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三2)術后第1~2天：①術后第1天指導患者充分進行足趾和踝關節(jié)活動，主動進行股四頭股靜止性收縮，踝關節(jié)背屈繃緊腿部肌肉10秒后放松，以不感到疲勞為宜，循序漸進防止患肢肌肉萎縮、關節(jié)僵直及深靜脈血栓的形成。②術后第2天可作半坐臥式；床頭不可高于30°；

九、康復訓練指導現在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三③肌力訓練：臨床上常發(fā)現患者術后的關節(jié)活動度很好，但步行時有明顯的跛行，這與臀部肌肉肌力下降有關，故術后可進行患側臀部肌肉、股四頭肌、腘繩肌的等長收縮訓練、患側踝關節(jié)全范圍的關節(jié)活動度訓練。所有的肌力訓練均以不引起疼痛為原則。

九、康復訓練指導現在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三指導患者3點支撐引體抬臀運動方法：健側下肢屈曲，健足及雙肘關節(jié)用力支撐。股四頭肌鍛煉方法：病人仰臥，兩腿伸直平放在床上，抬腿時要伸直膝關節(jié)抬離床面，足跟稍離床即可。根據肌力大小，可在腿上加上適當的重量。抬腿時要慢慢抬起，然后慢慢放下。當把腿抬到適當高度時停一下（3~5）分鐘再放下來，然后再抬，這樣反復練習，以不疲勞為度。每2小時1次，5~10分鐘/次。術后24小時內即“繃勁”，爾后抬腿練習股四頭肌。

九、康復訓練指導現在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三3)術后第3~6天：①逐步加大肌力訓練，并可進行床上活動訓練；②指導患者進行髖關節(jié)功能練習，囑患者雙手拉住栓在床尾的