從臨床角看抗菌藥物到合理應(yīng)用6長(zhǎng)沙

從臨床角度看抗菌藥物到合理應(yīng)用0626長(zhǎng)沙現(xiàn)在是1頁\一共有67頁\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁\一共有67頁\編輯于星期四BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter3現(xiàn)在是3頁\一共有67頁\編輯于星期四自二十世紀(jì)八十年代以來新抗菌藥上市速度明顯下降

美國(guó)批準(zhǔn)上市的新抗菌藥物1983-2010

4ModifiedfromSpellbergB.CID2004;38:127903吉米沙星

Gemifloxacin03達(dá)托霉素

Daptomycin04替利霉素

Telithromycin05替加環(huán)素

Tigecycline07多立培南

Doripenem07Retapamulin08頭孢羅膦

Ceftaroline09特拉萬星

Telavancin現(xiàn)在是4頁\一共有67頁\編輯于星期四WorldHealthDay–7April2011

Antimicrobialresistanceanditsglobalspread5謝謝！現(xiàn)在是5頁\一共有67頁\編輯于星期四抗菌藥物的合理應(yīng)用策略(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物敏感試驗(yàn)(三)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案(七)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)在是6頁\一共有67頁\編輯于星期四慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱

－WBC不高/淋巴增高（無感染灶）－病毒！

－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能細(xì)菌?。课?病原體？－原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱

－IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？－非感染性發(fā)熱藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確診斷是正確治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷現(xiàn)在是7頁\一共有67頁\編輯于星期四ImprovingtheProbabilityof

PositiveClinicalOutcomesBacteriaPharmacodynamicsToxicityResistancePharmacokineticsInfectionHostDefensesDrugHostMcKinnonPS,DavisSL.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:271-288.Dosingissues現(xiàn)在是8頁\一共有67頁\編輯于星期四(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥

新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者現(xiàn)在是9頁\一共有67頁\編輯于星期四2010CHINET主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（％）傷口分泌物尿液腦積液等無菌體液呼吸道標(biāo)本血液金葡菌(11.6)克雷伯菌屬（14.9）銅綠假單胞菌(16.5)不動(dòng)桿菌屬(21.3)變形桿菌屬(4.0)克雷伯菌屬(8.8)腸球菌屬（22.2）大腸埃希菌(47.2)銅綠假單胞菌(10.2)腸球菌屬(11.0)大腸埃希菌(21.3)金葡菌（25.9）凝(-)葡萄球菌(50.2)大腸埃希菌(11.5)腸球菌屬(19.1)大腸埃希菌（19.6）變形桿菌屬(4.0)20405株8848株5648株2163株2399株腸球菌屬(7.4)克雷伯菌屬（9.0）凝(-)葡萄球菌(17.9)現(xiàn)在是10頁\一共有67頁\編輯于星期四(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥

新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者現(xiàn)在是11頁\一共有67頁\編輯于星期四臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌青霉素G青霉素V氨芐西林苯唑西林哌拉西林替卡西林美西林替莫西林GPC金黃葡萄球菌－－－++－－－++化膿性鏈球菌++++++++++++－肺炎鏈球菌+++++++++++－糞腸球菌++++－++－－－GNB大腸埃希菌－－+－+++++克雷伯菌屬－－－－++－+++腸桿菌屬－－－－++++粘質(zhì)沙雷菌－－－－++++++銅綠假單胞菌－－－－++++－－流感嗜血桿菌－－+－++－+奈瑟淋球菌+－+－+－++脆弱類桿菌－－－－++++－現(xiàn)在是12頁\一共有67頁\編輯于星期四各代頭孢菌素有不同特點(diǎn)G+菌G-菌綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++現(xiàn)在是13頁\一共有67頁\編輯于星期四各種酶抑制劑復(fù)方制劑的比較AM-SBAM-CLTC-CLCPZ-SBPIP-TAZ商品名優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科2＋2＋2＋～3＋3＋2＋～3＋綠膿、沙雷菌－－2＋～3＋3＋3＋不動(dòng)桿菌2＋－－2＋－腸球菌2＋2＋2＋－3＋嗜麥芽窄食單胞菌－－3＋3＋2＋現(xiàn)在是14頁\一共有67頁\編輯于星期四廣譜抗生素抗菌譜比較細(xì)菌BLIC碳青霉烯類FQ3GC4GCGPCVVV/XV(部分)VGNBVVVVV綠銅綠假單胞菌VVVV(部分)V厭氧菌VVV(部分)腸球菌VV15現(xiàn)在是15頁\一共有67頁\編輯于星期四抗耐藥革蘭陽性菌的藥物16萬古霉素/替考拉寧vancomycin利奈唑胺linezolid達(dá)托霉素daptomycin類型糖肽類噁唑烷酮類

環(huán)脂肽類抗菌類型慢性殺菌劑（葡萄球菌）*抑菌劑（腸球菌/葡萄球菌）快速殺菌劑Cidalvs.G(+)抗菌譜G(+)G(+)G(+)作用部位細(xì)胞壁核糖體RNA亞基細(xì)胞膜*總體而言,對(duì)腸球菌是抑菌劑,對(duì)葡萄球菌和鏈球菌是慢性殺菌劑現(xiàn)在是16頁\一共有67頁\編輯于星期四(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥

新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者現(xiàn)在是17頁\一共有67頁\編輯于星期四(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況

預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施現(xiàn)在是18頁\一共有67頁\編輯于星期四(二)藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測(cè)抑菌圈大小畫分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測(cè)定法(Epsilometertest)－測(cè)MIC值判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)NCCLS判斷結(jié)果4.

自動(dòng)化藥敏測(cè)MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是19頁\一共有67頁\編輯于星期四藥敏試驗(yàn)的臨床意義敏感(S)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介(I)－常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無效現(xiàn)在是20頁\一共有67頁\編輯于星期四TheGreekViewoftheAppropriateDefinitionsBased

ontheChaosofResistanceMechanismsFalagasME,KarageorgopoulosDE.CID2008;46:1121MagiorakosAP,etal.CMI2011現(xiàn)在是21頁\一共有67頁\編輯于星期四2011

CHINETMSSA(2954株)與MRSA(3033株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和71%的MRSA對(duì)TMP/SMZ和磷霉素敏感MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%（TMP/SMZ16.6%）無利奈唑胺或替考拉寧耐藥株現(xiàn)在是22頁\一共有67頁\編輯于星期四2011

CHINET15家醫(yī)院糞腸球菌(2062株)和屎腸球菌(2073株)

的耐藥率（%）2010年VRE株糞腸(10株)屎腸(64株)vanA(6株)

vanB(4株)vanA(41株)

vanB(23株)屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之糞腸球菌對(duì)呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥2株糞腸球菌、76株屎腸球菌vanA：31株vanB：18株

vanF：7株現(xiàn)在是23頁\一共有67頁\編輯于星期四中國(guó)CHINET和上海耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)

金葡菌中MRSA檢出率年份中國(guó)CHINET上海耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)總菌株數(shù)G(+)菌金葡%MRSA%總菌株數(shù)G(+)菌金葡%MRSA%20052277433.129.069.23063534.732.365.620063394531.828.758.43131636.430.664.620073600134.327.458.03590737.032.161.120083621630.532.255.93597932.238.862.320094367029.032.552.73716730.037.356.520104785028.432.851.74132630.330.257.920115928728.535.650.65603228.738.656.9金葡菌中MRSA的檢出率：CHINET耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示52%～69%；上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)顯示56%～65%MRSA的檢出率有所下降24現(xiàn)在是24頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院6981株克雷伯菌屬耐藥率（%）對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率上升現(xiàn)在是25頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院24829株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南4.892.3美羅培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0磷霉素8.689.3哌拉西林/他唑巴坦9.681.1頭孢哌酮/舒巴坦10.373.1頭孢他啶30.763.8頭孢吡肟22.769.8慶大霉素38.759.3對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為4.1%～6.1%；對(duì)阿米卡星、磷霉素和兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率≤10%現(xiàn)在是26頁\一共有67頁\編輯于星期四2005-2011年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)銅綠假單胞菌

對(duì)碳青霉烯類的耐藥率（%）銅綠株數(shù)20052646200635912007398820084130200949122010226520116012現(xiàn)在是27頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院6012株銅綠假單胞菌耐藥率（%）現(xiàn)在是28頁\一共有67頁\編輯于星期四耐藥性逐年增加CRAB是21世紀(jì)的耐藥哨兵事件，是21世紀(jì)的MRSA%year耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）現(xiàn)在是29頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院6723株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)88.6%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)多黏菌素的耐藥率低對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率＞60%（）對(duì)兩種舒巴坦合劑的耐藥率（40%-60%）對(duì)多數(shù)抗菌藥的耐藥率＞60%現(xiàn)在是30頁\一共有67頁\編輯于星期四嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（中國(guó)CHINET2005-2010）舒普深左氧氟沙星SMZ-TMP耐藥率（%）菌株數(shù)108812071180127416561661%（總株數(shù)）4.83.63.33.53.83.5%（革蘭陰性菌）7.15.25.05.15.34.8%（非發(fā)酵菌）15.812.412.212.312.912.1米諾環(huán)素1.細(xì)菌對(duì)受試抗菌藥的耐藥率近年趨向平穩(wěn)；2.亞胺培南、美羅培南的耐藥率25-30%；

3.對(duì)舒普深的耐藥率為18%，對(duì)特治星的耐藥率為25%；頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率相仿，約20%4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率約25%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約20%現(xiàn)在是31頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1889株）抗菌藥物伯克霍爾德菌屬（363株）耐藥敏感耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦19.058.5哌拉西林/他唑巴坦12.679.3左氧氟沙星10.087.2頭孢他啶18.076.8復(fù)方磺胺甲噁唑16.681.8美羅培南13.577.4米諾環(huán)素1.884.8復(fù)方磺胺甲噁唑41.052.1米諾環(huán)素5.085.9現(xiàn)在是32頁\一共有67頁\編輯于星期四2011年CHINET15家醫(yī)院16233株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦28.552.7美羅培南45.252.2阿米卡星35.360.9頭孢他啶39.651.2頭孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亞胺培南48.649.0環(huán)丙沙星43.750.7現(xiàn)在是33頁\一共有67頁\編輯于星期四廣泛耐藥(XDR)菌株在革蘭陰性菌中的檢出率(中國(guó)CHINET2005-2010)年份肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌受試株P(guān)DR株%受試株P(guān)DR株%受試株P(guān)DR株%201050321893.85080861.74949105821.020094556811.84912851.7416370917.020083078100.34130852.1312034010.920073078100.339881293.22718762.82006310750.247021443.027341053.82005208020.124731044.2190427914.7XDR在肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率有逐年上升的趨勢(shì)*對(duì)除1或2種抗菌藥（黏菌素或替加環(huán)素）外的所有抗菌藥耐藥的菌株現(xiàn)在是34頁\一共有67頁\編輯于星期四(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染現(xiàn)在是35頁\一共有67頁\編輯于星期四內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療現(xiàn)在是36頁\一共有67頁\編輯于星期四內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核病－與開放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)者現(xiàn)在是37頁\一共有67頁\編輯于星期四內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者現(xiàn)在是38頁\一共有67頁\編輯于星期四內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者現(xiàn)在是39頁\一共有67頁\編輯于星期四外科預(yù)防用藥原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)防指征：手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用現(xiàn)在是40頁\一共有67頁\編輯于星期四預(yù)防用藥的選擇原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液β-內(nèi)酰胺類和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類現(xiàn)在是41頁\一共有67頁\編輯于星期四預(yù)防用藥給藥方法清潔手術(shù)術(shù)前30min-2h給藥，或麻醉開始時(shí)給藥使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h手術(shù)時(shí)間較短（<2h）術(shù)前用藥一次，手術(shù)時(shí)間>3h或失血量大（>1500ml）者可手術(shù)中給第2劑清潔－污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h污染手術(shù)現(xiàn)在是42頁\一共有67頁\編輯于星期四抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionNEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministeredn＝2847現(xiàn)在是43頁\一共有67頁\編輯于星期四DurationofAntibioticTreatmentforPenetratingAbdominalTrauma:AProspectiveTrialProspective,double-blindtrial515patientsCefoxitin/cefotetan:1dayvs.5daysSevereabdominaltraumadefinedbyATI>25Majorabdominalinfection:abscess,fasciitis,peritonitisFabianTC,etal.Surgery.1992;112:788-794.IncidenceofMajorAbdominalInfection24Hours5DaysAllPatients14%15%ATI>2517%30%現(xiàn)在是44頁\一共有67頁\編輯于星期四抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療現(xiàn)在是45頁\一共有67頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥之目的增加初始恰當(dāng)治療的概率獲得協(xié)同作用預(yù)防耐藥性的產(chǎn)生現(xiàn)在是46頁\一共有67頁\編輯于星期四聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染現(xiàn)在是47頁\一共有67頁\編輯于星期四抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用中存在的主要問題同類藥物聯(lián)合青霉素+氨芐西林1GC+3GC兩種氨基糖苷類聯(lián)合兩種碳青霉烯類聯(lián)合相同作用機(jī)制藥物聯(lián)合頭孢菌素類+青霉素類碳青霉烯類+CPZ/SB不必要的藥物聯(lián)合碳青霉烯類+甲硝唑BLIC+甲硝唑萬古霉素+利奈唑胺克林霉素+β內(nèi)酰胺類替加環(huán)素+米諾環(huán)素。。。缺少聯(lián)合用藥指征選用藥物及品種不當(dāng)現(xiàn)在是48頁\一共有67頁\編輯于星期四(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥現(xiàn)在是49頁\一共有67頁\編輯于星期四(五)抗菌藥物的投藥法2、給藥間隔時(shí)間氨基糖苷類，氟喹諾酮類等濃度依賴性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少(1-2次)。β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥?，F(xiàn)在是50頁\一共有67頁\編輯于星期四(五)抗菌藥物的投藥法3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生現(xiàn)在是51頁\一共有67頁\編輯于星期四(五)抗菌藥物的投藥法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周CAP患者至少治療5天（I），停止治療前，應(yīng)體溫正常達(dá)48－72小時(shí)，并且存在不超過1項(xiàng)CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀（II、B）VAP如非銅綠假單胞菌感染，且病人臨床反映良好，無感染的臨床表現(xiàn)，無并發(fā)癥，應(yīng)可將傳統(tǒng)的14-21天療程縮短為7天單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月現(xiàn)在是52頁\一共有67頁\編輯于星期四(六)根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案——根據(jù)殺菌活性對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分類第一大類：時(shí)間依賴型在藥物濃度>MIC4-5倍以上時(shí)殺菌活力不再增加代表藥物：β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和萬古霉素第二大類：濃度依賴型藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加代表藥物：氨基苷類、氟喹諾酮類和甲硝唑等現(xiàn)在是53頁\一共有67頁\編輯于星期四0AUC24/MICT>MICCmax/MICConcentrationTime(hours)MIC時(shí)間依賴性抗菌藥藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)關(guān)系研究Cmax=PeakserumconcentrationAUC24=Areaunderthecurve濃度依賴性現(xiàn)在是54頁\一共有67頁\編輯于星期四抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過多發(fā)生不良反應(yīng)的可能現(xiàn)在是55頁\一共有67頁\編輯于星期四1、老年感染患者抗菌藥物應(yīng)用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時(shí)按腎功能調(diào)整給藥方案劑量宜適當(dāng)減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑(七)不同病理生理情況抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)在是56頁\一共有67頁\編輯于星期四2、抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個(gè)月內(nèi))現(xiàn)在是57頁\一共有67頁\編輯于星期四3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進(jìn)行的研究無危險(xiǎn)性；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無危險(xiǎn)性，但人類研究無足夠資料，或動(dòng)物中有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有毒性，人類研究資料少，但藥物的應(yīng)用可能利大于弊；D類：已證實(shí)對(duì)人類的危險(xiǎn)性，但藥物的應(yīng)用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險(xiǎn)性大于受益?，F(xiàn)在是58頁\一共有67頁\編輯于星期四抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCβ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B達(dá)托霉素B吡咯類C現(xiàn)在是59頁\一共有67頁\編輯于星期四1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(1)主要經(jīng)肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生。處理：慎用或減量。大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時(shí)清除減少或代謝物排出減少導(dǎo)致毒性反應(yīng)。處理：避免應(yīng)用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等(七)不同病理生理情況抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)在是60頁\一共有67頁\編輯于星期四1、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用(3)經(jīng)肝、腎清除。肝功能減退時(shí)血濃度增高，如同時(shí)有腎功能減退，血濃度增高更明顯。處理：嚴(yán)重肝病時(shí)減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環(huán)丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經(jīng)腎排泄處理：不需調(diào)整劑量氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏現(xiàn)在是61頁\一共有67頁\編輯于星期四腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減大環(huán)內(nèi)酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環(huán)素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據(jù)病情權(quán)衡利弊決定用藥，并減量應(yīng)用。劑量須適當(dāng)調(diào)整者青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品種、氧氟及左氧氟。3.