椎間盤突出癥的診斷與治療

腰椎間盤突出癥的診斷與治療精選課件椎間盤突出的病理及病理生理椎間盤突出病變的實(shí)質(zhì)

——髓核和纖維環(huán)的退變神經(jīng)根受壓的張力機(jī)制神經(jīng)根受壓的壓力機(jī)制

目前我們對椎間盤突出病變的認(rèn)識還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因此對椎間盤突出無治愈性治療精選課件脊柱的解剖與生理特征概述：脊柱為人體的中軸，上接顱骨、下接髖骨。上部長，能活動，如同支架，懸掛臟器并構(gòu)成胸腔、腹腔；下部短，比較固定，身體的重量和所受的震蕩即由此傳達(dá)到下肢，并共同構(gòu)成骨盆的后壁。脊柱中央形成椎管，即脊髓的通道。脊柱從前后面看，成一直線，從側(cè)面看，則有4個曲度：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲。曲度的存在增加了脊柱緩沖震蕩的能力，擴(kuò)大了軀干重心基底的面積，加強(qiáng)了直立姿勢的穩(wěn)定性。脊柱的主要功能是支持部分體重、維持重心、減輕沖擊、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟。精選課件脊柱三向解剖圖

精選課件腰椎腰椎椎體高大，上下面較平坦，前部高度自上而下逐漸增加，而后部高度自上而下逐漸減少，至L5則明顯前高后低，以適應(yīng)腰骶部曲度變化，腰椎椎孔呈三角形，大小介于頸椎椎孔和胸椎椎孔之間。精選課件脊柱的連接椎間盤

：是連結(jié)相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩部分構(gòu)成，中央部為髓核，是柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)，為胚胎時脊索的殘留物。周圍部為纖維環(huán)，由多層纖維軟骨環(huán)按同心圓排列組成，富于堅韌性，牢固連結(jié)各椎體上、下面，保護(hù)髓核并限制髓核向周圍膨出。椎間盤既堅韌，又富彈性，承受壓力時被壓縮，除去壓力后又復(fù)原，具有“彈性墊”樣緩沖作用，并允許脊柱作各個方向的運(yùn)動。當(dāng)脊柱前屈時，椎間盤的前份被擠壓變薄，后份增厚；脊柱伸直時又恢復(fù)原狀。23個椎間盤的厚薄不同，中胸部最薄，頸部較厚，腰部最厚，所以頸、腰椎活動度較大。頸腰部的纖維前厚后薄，纖維環(huán)破裂時，髓核容易向后外側(cè)突出，突入椎管后椎間孔和脊神經(jīng)，臨床上稱為椎間盤突出癥。精選課件脊柱的連接（1）

椎體間相連接之韌帶1）前縱韌帶：位于椎體前面，寬而堅韌，上至枕骨大孔前線，下達(dá)第1或第2骶椎體，其纖維與椎體及椎間盤牢固連結(jié)，有防止脊柱過度后伸和椎間盤向前脫出的作用。

2）后縱韌帶：位于椎體后面，窄而堅韌，起自樞椎并與覆蓋樞椎體的覆膜相續(xù)，向下達(dá)骶管，與椎間盤纖維環(huán)及椎體上下緣緊密連結(jié)，而與椎體結(jié)合較為疏松，有限制脊柱過度前屈的作用

（2）椎弓間相連接之韌帶1）黃韌帶：又稱弓間韌帶，位于上下椎板之間。主要作用是限制脊柱過度前屈及維持椎骨的正常對位。

2）棘間韌帶：連接兩棘突之間，前接黃韌帶，后方移行于棘上韌帶和項(xiàng)韌帶。

3）棘上韌帶和橫突間韌帶：主要見于下段脊柱，其作用是限制脊柱過度前屈。

精選課件脊柱的生物力學(xué)特性為什么學(xué)習(xí)脊柱的力學(xué)特性脊柱的生物力學(xué)涉及范圍非常廣泛，脊柱結(jié)構(gòu)、運(yùn)動、損傷、固定等方面的生物力學(xué)研究有助于解釋脊柱相關(guān)的生理、病理以及對臨床治療方法、臨床器械的設(shè)計研究與發(fā)展有著重要的指導(dǎo)意義。精選課件腰椎的功能單位脊柱的功能單位也稱功能單元，即一個運(yùn)動節(jié)段，包括兩個椎體及兩椎體之間的軟組織。精選課件椎間盤的力學(xué)特性椎間盤為一密閉性彈性墊，由相鄰椎體上下面的軟骨板，纖維環(huán)和髓核組成。纖維環(huán)的纖維走行方向與椎體平面呈30度角。椎間盤在椎體間起緩沖墊的作用，能吸收、緩沖載荷，并使載荷均勻分布。精選課件椎間盤的力學(xué)特性1、受壓的特性在脊柱的運(yùn)動節(jié)段壓縮試驗(yàn)中，首先發(fā)生破壞的是椎體而不是椎間盤。這說明，臨床上的椎間盤脫出不只是由于受壓，更主要的原因是椎間盤內(nèi)應(yīng)力分布不均勻。精選課件椎間盤的力學(xué)特性2、受拉的特性在不同方向的載荷作用下，椎間盤都受張應(yīng)力作用。精選課件椎間盤的力學(xué)特性3、受彎的特性彎曲和扭轉(zhuǎn)暴力是椎間盤受損傷的主要原因。通過造影證實(shí)，在脊術(shù)的屈伸活動中，髓核并不改變其形狀及位置。精選課件椎間盤的力學(xué)特性4、松弛和蠕變椎間盤在受載荷時有松弛和蠕變現(xiàn)象。蠕變的特點(diǎn)與椎間盤的蛻變程度有關(guān)，沒有蛻變的椎間盤蠕變很慢，經(jīng)過相當(dāng)長的時間也能達(dá)到最大變形。蛻變的椎間盤則相反。這表明蛻變的椎間盤吸收沖擊的能力減退，也不能將沖擊均勻地分布到終板。精選課件椎間盤的力學(xué)特性5、疲勞的耐受活體椎間盤的疲勞耐受能力尚不清楚。離體脊柱運(yùn)動節(jié)段疲勞試驗(yàn)（施加一個很小的軸向持續(xù)載荷，向前反復(fù)屈曲5度，屈曲200次時椎間盤出現(xiàn)破壞跡象，屈曲1000次時完全破壞）。個人認(rèn)為，加載負(fù)荷開始椎間盤纖維就有微細(xì)結(jié)構(gòu)的改變。精選課件椎間盤壓力測試1、站立位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%精選課件椎間盤突出癥由于外傷、退變等原因造成纖維環(huán)后凸或斷裂，

髓核脫出，就稱為腰椎間盤突出。當(dāng)突出的椎間盤壓迫脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)引起腰腿痛或大小便失禁、甚至引起癱瘓時，就稱為腰間盤突出癥。精選課件誘因

①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②、腰姿不當(dāng)：當(dāng)腰部處于屈曲位時，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③、突然負(fù)重：在未有充分準(zhǔn)備時，突然使腰部負(fù)荷增加，易引起髓核突出。

④、腰部外傷：急性外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。

⑤、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。精選課件分型1、腰椎間盤膨出型：即纖維環(huán)沒有完全破裂，髓核從破損處凸出壓迫神經(jīng)根。

2、腰椎間盤突出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出，壓迫神經(jīng)根。精選課件分型3、腰椎間盤脫出型：纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處擠出后，突破后縱韌帶，游離到椎管，壓迫神經(jīng)根、脊髓。

4、經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)過已閉塞的血管，向軟骨板和椎體內(nèi)突出，形成杯狀缺口。圖精選課件臨床表現(xiàn)1、腰痛：纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生；

2、坐骨神經(jīng)痛：腹壓增加時加劇，發(fā)病率L4/5>L5/S1>L3/4；從下腰部向臀部，大腿后方，小腿外側(cè)直到足部的放射痛。

3、馬尾神經(jīng)受壓：大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。

精選課件體征1、腰椎側(cè)突：姿勢性代償畸形；2、腰部活動受限：前屈最明顯；3、棘突間有壓痛：骶棘肌棘突旁1cm壓有坐骨神經(jīng)放射痛；

4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：60度以內(nèi)為陽性。精選課件體征5、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

①、感覺異常；

②、肌力下降；

③、反射異常。圖精選課件腰椎間盤突出癥的診斷和定位病史

伴有或不伴有下肢沿神經(jīng)干的反射痛體征

L4L5S1輔助檢查

CTMRI肌電圖CTM脊髓造影定位分析精選課件腰椎間盤突出癥的治療保守治療微創(chuàng)手術(shù)（鏡下髓核摘除術(shù)）開放性椎間盤手術(shù)PDN置換術(shù)全椎間盤置換術(shù)椎間融合術(shù)精選課件腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療嚴(yán)格的保守治療無效劇烈首次發(fā)作的腰椎間盤突出病人難以行動及入眠被迫處于屈髖屈膝側(cè)或跪位

出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹

表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀中年、病史較長，影響工作或生活者病史，雖不典型，影像學(xué)顯示較大突出

保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且較重椎間盤突出并有腰椎椎管狹窄精選課件常規(guī)手術(shù)治療存在的問題不能阻止椎間盤及椎間關(guān)節(jié)的退變加重病變節(jié)段生物力學(xué)功能的紊亂加速病變階段的退變

——病變節(jié)段的骨關(guān)節(jié)炎間隙變窄、纖維環(huán)膨出、椎間孔變窄

——下肢癥狀復(fù)發(fā)椎間盤再突出尋找一種更完美的治療方案精選課件術(shù)后要求及康復(fù)術(shù)后絕對臥床休息5天平臥或側(cè)臥、腰椎不可彎曲或扭轉(zhuǎn)且保持伸位術(shù)后3～5天可出現(xiàn)要部脹痛，消炎鎮(zhèn)痛及肌松藥術(shù)后5天腰背肌功能鍛煉并戴皮圍腰下床活動術(shù)后4周內(nèi)避免長時間坐及開車坐車、禁止性生活術(shù)后4～6周避免長期坐軟椅、腰過渡屈伸扭轉(zhuǎn)、舉超過5公斤的重物和節(jié)制性生活，開坐車時間不能超過45分鐘6周內(nèi)不能不可彎腰扭轉(zhuǎn)并穿戴皮腰圍6周后逐漸恢復(fù)腰椎屈伸活動，3個月可恢復(fù)工作但避免重體力勞動精選課件

關(guān)于護(hù)理

1、術(shù)前評估

①、健康史；②、身心狀況；2、術(shù)后評估

①、手術(shù)情況；②、身體情況；③、心理和社會支持狀況。精選課件3、護(hù)理診斷/問題

①、疼痛；

②、焦慮/恐懼；③、活動無耐力；

④、個人應(yīng)對無效；⑤、知識缺乏；⑥、潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連。精選課件4、護(hù)理措施

(1)、術(shù)前護(hù)理

①、減輕疼痛(臥位.牽引.睡眠)；②、活動與功能鍛煉；

③、提供