微創(chuàng)外科進展

微創(chuàng)外科進展第1頁/共95頁微創(chuàng)外科進展第2頁/共95頁一、微創(chuàng)第3頁/共95頁微創(chuàng)微創(chuàng)是在任何疾病的臨床診療過程中都應當遵循的一個原則。微創(chuàng)觀念是盡量減少手術中的損害、保護機體組織、減少局部和全身的炎性反應，使患者盡快康復。

第4頁/共95頁微創(chuàng)外科1983年，英國泌尿內(nèi)鏡外科醫(yī)生Wickham第一次提出了“微創(chuàng)外科”（MinimallyInvasiveSugery,MIS）的概念第5頁/共95頁微創(chuàng)外科目前對微創(chuàng)外科的定義是：微創(chuàng)外科是采用與傳統(tǒng)手術相同或不同的方法與途徑，達到甚至超過傳統(tǒng)治療的遠期效果，而在治療近期，患者的生活質量遠遠優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法的治療手段。第6頁/共95頁微創(chuàng)外科的涵義1、途徑和方法：手術途徑和方法可以相同也可以不同，但對病灶的處理標準不能低于傳統(tǒng)的外科術式第7頁/共95頁微創(chuàng)外科的涵義2、治療效果：微創(chuàng)手術的優(yōu)勢突出表現(xiàn)在術后的早期恢復方面，手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、下床活動早、血栓及腹腔內(nèi)粘連等并發(fā)癥少等優(yōu)點，但不能因此而忽略遠期療效。目前關于惡性腫瘤根治的適應癥的討論就反應了對這一方面的要求。第8頁/共95頁微創(chuàng)外科的涵義3、手術的危險程度：主要是全身情況對手術適應癥的影響和手術本身對機體功能的干擾?？傮w看來，微創(chuàng)手術對病人的全身情況要求相對較低，且可以打破傳統(tǒng)手術的禁區(qū)，但對病灶局部處理的難度相對較高。第9頁/共95頁微創(chuàng)外科的內(nèi)容內(nèi)鏡技術胃食管鏡技術十二指腸鏡技術纖維結腸鏡技術纖維支氣管鏡技術宮腔鏡技術膀胱鏡技術輸尿管鏡技術第10頁/共95頁微創(chuàng)外科的內(nèi)容腔鏡技術腹腔鏡技術胸腔鏡技術腦室鏡技術關節(jié)鏡技術血管鏡技術動靜脈低頻高能超聲技術動脈擴張病的腔內(nèi)隔絕術第11頁/共95頁微創(chuàng)外科的內(nèi)容B超、MRI導向下的介入技術（無放射損傷）穿刺技術置管引流技術注射技術

第12頁/共95頁微創(chuàng)外科的內(nèi)容放射技術穿刺/引流術灌注/栓塞術成形術其它（如血管內(nèi)異物取出等）第13頁/共95頁微創(chuàng)外科的內(nèi)容其它

X刀

γ刀高能聚焦超聲技術腦立體定向技術第14頁/共95頁窺鏡的發(fā)明及在治療上的應用，二十世紀七八十年代放射介入治療的興起使傳統(tǒng)外科的地位受到了嚴峻挑戰(zhàn)。九十年代開始，以腹腔鏡為代表的腔鏡外科開始迅速發(fā)展，使外科醫(yī)生終于在微創(chuàng)領域開始大顯身手。第15頁/共95頁可以預見：腔鏡技術將漸漸成為外科醫(yī)生的必備技能。第16頁/共95頁二、微創(chuàng)外科發(fā)展史第17頁/共95頁發(fā)展階段內(nèi)鏡探索階段內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應用與腹腔鏡的形成與完善腹腔鏡外科發(fā)展階段第18頁/共95頁1、腔鏡探索階段

希臘的希波克拉底（前460～前375）提出過使用直腸鏡來檢查直腸病變，這是最早有關內(nèi)鏡的記載第19頁/共95頁1、腔鏡探索階段照明問題1879年Edison發(fā)明電燈，4年后蘇格蘭的Newman將之用于膀胱鏡檢查視野問題德國醫(yī)生Nitze和光學儀器商Leiter合作制造了第一套裝有物鏡、目鏡和翻轉鏡的膀胱鏡（1880），保證了視角、圖象和準確度第20頁/共95頁2、內(nèi)鏡在體腔內(nèi)的應用與腹腔鏡的形成與完善1901年德國醫(yī)生Kelling首次在活狗體內(nèi)用消毒棉花過濾的空氣形成氣腹，在腹部插入套管后用膀胱鏡觀察體腔。1954年英國Hopkins與外科器械商Stoerz合作制造了帶有柱狀透鏡的膀胱鏡，這一發(fā)明與光導纖維一起，使腔鏡有了安全可靠的診斷性能1985年計算機處理系統(tǒng)用于腔鏡，使術者和助手能同時觀看，相互配合，完成治療第21頁/共95頁3、腹腔鏡外科發(fā)展階段伴隨腔鏡發(fā)展，手術醫(yī)生相互配合，完成手術已成為可能1983年，Semm（美國）第一例腹腔鏡闌尾切除1985年，MuheE（德國）第一例腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除手術的成功開始了外科手術領域的革新，在此基礎上，多種外科手術相繼開展。第22頁/共95頁二、微創(chuàng)外科在國內(nèi)的發(fā)展情況第23頁/共95頁1956年內(nèi)科醫(yī)生李宗明在腹內(nèi)充氧的情況下，用尿道膀胱鏡插入腹腔，共檢查病例22例（1956.8~1957.3）1991年茍祖武開展了國內(nèi)第一例腹腔鏡膽囊切除術第24頁/共95頁目前，腹腔鏡技術已在普外科、泌尿外科、婦科等領域廣泛應用，并得到了廣大醫(yī)生和患者的認可。大多數(shù)省市的中等以上醫(yī)院已開展了腹腔鏡外科手術。第25頁/共95頁三、成熟的腹腔鏡手術種類第26頁/共95頁1、腹腔鏡膽囊切除術（LC）第27頁/共95頁腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡手術的起源，也是腹腔鏡醫(yī)生最常進行的手術。伴隨著技術水平的逐漸提高和經(jīng)驗的日益豐富，其手術適應癥正在逐漸放寬。第28頁/共95頁適應癥有癥狀的膽囊結石一部分無癥狀的膽囊結石膽囊良性隆起樣病變糖尿病患者合并膽囊結石慢性膽囊結石急性發(fā)作第29頁/共95頁禁忌癥急性梗阻性化膿性膽管炎急性壞死性胰腺炎慢性膽囊結石合并嚴重腹腔內(nèi)感染嚴重高危膽囊結石病人伴有嚴重肝硬化。門靜脈高壓癥Mirizzi綜合癥伴有嚴重出血性疾病第30頁/共95頁禁忌癥疑有膽囊癌者妊娠期膽囊結石麻醉禁忌者第31頁/共95頁穿刺點第32頁/共95頁（1）暴露膽囊三角手術步驟第33頁/共95頁（2）分離膽囊管第34頁/共95頁（3）夾閉離斷膽囊管和膽囊動脈第35頁/共95頁（4）剝離膽囊床第36頁/共95頁2、腹腔鏡膽總管切開取石術（LCDE）第37頁/共95頁腹腔鏡膽總管切開取石是在腹腔鏡膽囊切除的基礎上，切開膽總管，以膽道鏡取石的手術方法。第38頁/共95頁適應癥慢性或急性結石性膽囊炎，繼發(fā)膽總管結石病原發(fā)膽總管或肝總管結石以及伴有左右肝內(nèi)膽管結石，無膽管狹窄，膽道鏡能取出結石膽總管結石伴梗阻性黃疸或急性化膿性膽管炎膽道蛔蟲病，需手術治療膽囊結石Mirizzi綜合癥，伴重癥膽管炎第39頁/共95頁操作要點體位及穿刺點同LC術術中需準備膽道鏡第40頁/共95頁手術步驟（1）完成LC后打開膽總管第41頁/共95頁（2）行術中膽道鏡取石第42頁/共95頁（3）取凈結石后置入T管，縫合膽總管第43頁/共95頁3、腹腔鏡結直腸手術第44頁/共95頁適應癥結直腸良性病變局部進展期腫瘤，有遠處轉移，行姑息性手術，如結腸切除或造口。Duke分期A至C期，腫瘤大小小于6cm，未侵犯臨近器官及腹壁，行根治手術第45頁/共95頁禁忌癥腹腔鏡常規(guī)禁忌癥腸穿孔廣泛呈浸潤性的炎性和新生物病灶腫瘤過大，浸潤臨近臟器的腫瘤第46頁/共95頁腫瘤根治的徹底性切除范圍淋巴結清掃數(shù)目無統(tǒng)計學差異第47頁/共95頁療效統(tǒng)計遠期療效統(tǒng)計3年生存率無統(tǒng)計學差異腹腔鏡開腹Ⅱ期腫瘤80%67%

Ⅲ期腫瘤50%38%第48頁/共95頁切口種植率切口種植率無統(tǒng)計學差異腹腔鏡開腹切口種植0-1.3%1%第49頁/共95頁手術步驟（1）游離腸管第50頁/共95頁（2）阻斷血管第51頁/共95頁（3）切除腸管第52頁/共95頁（4）取出腸管第53頁/共95頁（5）吻合第54頁/共95頁第55頁/共95頁4、疝修補術第56頁/共95頁適應癥任何腹股溝疝均可用尤其適合雙側同時存在疝、復合疝、傳統(tǒng)疝修補術后復發(fā)病人。第57頁/共95頁禁忌癥腹腔鏡手術常規(guī)禁忌癥梗阻和絞窄性疝第58頁/共95頁手術步驟（1）男性左側腹股溝解剖第59頁/共95頁（2）辨認腹股溝標志，避開股動靜脈和輸精管第60頁/共95頁（3）暴露疝囊（左側）第61頁/共95頁（4）置入補片，施釘固定第62頁/共95頁第63頁/共95頁5、甲狀腺手術第64頁/共95頁內(nèi)鏡下甲狀腺手術常常是從胸骨上方做皮下隧道至甲狀腺部位。甲狀腺手術的優(yōu)點主要在于顯著的美容效果。由于內(nèi)鏡的放大作用，術中解剖結構更加清楚，能夠有效避免喉返神經(jīng)等重要結構損傷。第65頁/共95頁適應癥首選指征是甲狀腺孤立結節(jié)其它包括孤立的毒性結節(jié)，復發(fā)性甲狀腺囊腫和小的多結節(jié)性甲狀腺腫第66頁/共95頁禁忌癥甲狀腺結節(jié)大于4cm多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫甲亢既往頸部手術史甲狀腺癌第67頁/共95頁第68頁/共95頁6、胃大部切除術第69頁/共95頁腹腔鏡胃大部切除術的手術方法一般采取BillrothⅡ式第70頁/共95頁適應癥內(nèi)科治療無效的良性胃潰瘍伴有并發(fā)癥的胃潰瘍（狹窄、穿孔、出血）良性腫瘤，如：平滑肌瘤、類癌早期胃癌和轉移胃癌（不需根治）局部進展期胃癌（尚有爭議）第71頁/共95頁第72頁/共95頁7、脾切除術（LS）第73頁/共95頁適應癥血液疾?。ㄑ“鍦p少性紫癜、溶血性貧血等）繼發(fā)性脾功能亢進脾腫瘤脾囊腫第74頁/共95頁禁忌癥外傷性脾破裂脾動脈瘤脾惡性腫瘤感染性疾病巨脾（長度>20cm，重量>1000g）第75頁/共95頁8、Nissen手術第76頁/共95頁Nissen手術是用于治療胃食管反流的經(jīng)典手術，該疾病在西方國家發(fā)病率極高，約占人群的30～40％，我國也有近6％的發(fā)病率。該病與食管癌的發(fā)生密切相關。目前，腹腔鏡下行Nissen手術在國外已成為首選方案。第77頁/共95頁適應癥最常用于內(nèi)科治療失敗出現(xiàn)并發(fā)癥（夜間發(fā)作性窒息、吸入性肺炎、狹窄等）排除惡變可能第78頁/共95頁禁忌癥有左膈下手術史過度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎癥明顯，全身情況差第79頁/共95頁手術效果圖第80頁/共95頁手術步驟（1）分離食管裂孔區(qū)，游離食管下段第81頁/共95頁（2）縫合修補食管裂孔第82頁/共95頁（3）游離胃底大彎側第83頁/共95頁（4）建立胃底包繞食管圈第84頁/共95頁9、開始嘗試的手術方案第85頁/共95頁自1992年完成第一例腹腔鏡下BillrothⅡ式胃切除手術后，腹腔鏡做多個復雜的吻合手術已成為可能，腹腔鏡下胰十二指腸切除術、肝切除術均已獲得成功。到2000年，幾乎任何外科手術均可用腹腔鏡進行。第86頁/共95頁目前，腹腔鏡手術領域正在不斷拓寬，正在完善的手術包括：腹腔鏡胰腺手術腹腔鏡肝臟手術腹腔鏡小腸手術腹腔鏡急診外科手術腹腔鏡泌尿外科手術腹腔鏡婦科手術第87頁/共95頁四、腹腔鏡外科器械的發(fā)展第88頁/共95頁1、超聲刀的應用1992年，超聲刀的發(fā)明為腹腔鏡外科提供了一種十分安全、有效、簡便省時的止血方法。它能夠有效的使直徑為1mm、3mm和5mm的動脈止血。第89頁/共95頁已閉合血管的閉合端脹裂壓比較超聲刀凝固組160kpa鈦夾夾閉組189kpa結扎組211kpa第90頁/共