新版GSP零售藥店表格剖析

文件編制申請批準表申請人(部門)：序號1234檢查內(nèi)容檢查結(jié)果與問題采取措施復(fù)查結(jié)果售管理制度6處方銷售管理制度制度復(fù)方制9管理制度理制度度理制度詢、指核管度管理子監(jiān)管度評為合格供貨方時間企業(yè)名稱法定代表人營業(yè)執(zhí)照編號生產(chǎn)經(jīng)營范圍年銷售額業(yè)務(wù)聯(lián)系人傳真地址質(zhì)量負責(zé)人許可證編號經(jīng)營方式質(zhì)量認證情況主要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況經(jīng)營場所與設(shè)施實地考察情況記錄綜合評價質(zhì)量管理機構(gòu)制度建設(shè)運輸保障能力檔案表企業(yè)名稱法定代表人營業(yè)執(zhí)照編號生產(chǎn)經(jīng)營范圍年銷售額業(yè)務(wù)聯(lián)系人傳真地址質(zhì)量負責(zé)人許可證編號經(jīng)營方式質(zhì)量認證情況主要產(chǎn)品依法經(jīng)營狀況經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格供貨方。綜合評價該供貨方企業(yè)編碼為：藥品名稱生產(chǎn)廠家道藥品通用名稱型批準文號生產(chǎn)企業(yè)供貨聯(lián)系人傳真質(zhì)量情況商品名稱格儲存條件有效期經(jīng)審核符合規(guī)定，可以列為合格經(jīng)營品種。綜合評價年月日年月日藥品通型格批準文號批號生產(chǎn)日期有效期生產(chǎn)廠商供貨單位數(shù)量日期驗收合格數(shù)量驗收結(jié)論驗收人驗收日期檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果處理措施復(fù)查結(jié)論檢查人員符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求記錄123456789上對度調(diào)控措施午采取措施后溫度濕度調(diào)控措施午采取措施后記錄員溫度濕度藥品名稱廠家批號單位數(shù)量有效期至備注序號拆零日期格批號生產(chǎn)廠商有效期銷售數(shù)量銷售日期剩余數(shù)量質(zhì)量狀況拆零人復(fù)核人員姓名購藥人齡住址審方藥師調(diào)配人身份證號藥品供貨商廠家產(chǎn)地生產(chǎn)質(zhì)量裝斗人復(fù)核人備注日期狀況患患者姓名性別年齡住址開方醫(yī)院開方醫(yī)生審方調(diào)配劃價價格患患者姓名性別年齡住址開方醫(yī)院開方醫(yī)生審方調(diào)配劃價價格患者患者姓名性別年齡住址開方醫(yī)院劃價開方醫(yī)生格謝適中藥品名稱批號廠家查詢內(nèi)容查詢方式品名格供應(yīng)商有效期購進數(shù)量日(發(fā)報收據(jù)附后)處理意見處理結(jié)果投訴(報告)者投訴(調(diào)查)方式口頭：投訴(調(diào)查)問題、事故原因處理意見處理結(jié)果1、購進藥品質(zhì)量分析：()從年月日至年月日本企業(yè)購進藥品批次，供貨商家(見附表)，合格批次()；出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品()批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問題主要為：包裝破損、封口不勞、襯墊不實、封條嚴重損壞()批次；占購進藥品批次的%。包裝內(nèi)有異常響聲和液體滲漏()批次，占購進藥品批次的%。包裝標識模糊不請、脫落()批次，占購進藥品批次的書不符合規(guī)定(%；藥品超出有效期()批次，占購進藥品批次的)批次，占購進藥品批次的)批次，占購進藥品批次的%。其他不合格的(有()家(見附表)。)批次，占購進藥品批次的%。出現(xiàn)質(zhì)量問題的商家質(zhì)量問題摘要)從年月日至年月日本企業(yè)檢查藥品批次，其中西藥批次；中成藥批次；中藥飲片種次；出現(xiàn)質(zhì)量問題的藥品批次，出現(xiàn)的質(zhì)量問題主要為：過期失效()、變質(zhì)()、破損()、其他()；原因主要有：抽驗藥品的質(zhì)量信息分析：()從年月日至年月日，抽樣檢驗藥品批次，合格批次，不合格批次，其中假藥批次，劣藥批次，占抽樣量的%。抽驗不合格藥品目錄藥品名稱廠家批號供應(yīng)商抽樣單位年月日到年月日；本企業(yè)藥品銷售情況統(tǒng)計分析如下：：藥品名稱類別銷售數(shù)量銷售金額報告日期藥品名稱供應(yīng)商質(zhì)量問題報告復(fù)核確認處理意見報告人生產(chǎn)廠家質(zhì)量管理員：年月日負責(zé)人：年月日審批意見質(zhì)量管理員：年月日負責(zé)人：年月日通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)進貨數(shù)量不合格數(shù)量商品名稱產(chǎn)品批號驗收人員不合格情況發(fā)現(xiàn)地點劑型有效期至批準文號購進日期驗收日期不合格情況發(fā)現(xiàn)日期不合格原因年月日不合格情況復(fù)查與處理年月日質(zhì)量負責(zé)人年月日主管負責(zé)人審批意見藥品購進退出、銷后退回記錄藥品購進退出簽名日期銷后退回記錄緊急□一般□編號：□□□□□□□□□□□□□□□藥品不良反應(yīng)報告表(生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)使用)性別：男□女□出生日期：年月日民族：體重：(kg)家族藥品不良反應(yīng)：有□無□不詳□工作單位或住址既往藥品不良反應(yīng)情況有□無□不詳□反應(yīng)發(fā)生時間：年月日不良反應(yīng)的結(jié)果治愈□好轉(zhuǎn)□有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□直接死因：死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯□病程延□病情加重□表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡□省級ADR監(jiān)測機構(gòu)：肯定□很可能□可能□不太可能□未評價□無法評價□簽名：國家ADR監(jiān)測中心：肯定□很可能□可能□不太可能□未評價□無法評價□簽名：商品名國際非專利名批號劑型年銷售量年產(chǎn)量懷疑引起不良反應(yīng)用藥品其它：報告人職務(wù)、職稱：曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況(包括報刊雜志報道情況)序號姓名性別稱企業(yè)年度培訓(xùn)計劃表計劃時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)人員培訓(xùn)目的藥店員工個人培訓(xùn)教育檔案名序號培訓(xùn)日期性別職位培訓(xùn)內(nèi)容工號課時授課方式考試方式入店時間職稱考核成績備注藥店員工個人健康檔案姓名性別出生年月在職時間部門崗位員工號檢查日期檢查單位檢查項目檢查結(jié)果采取措施備注企業(yè)設(shè)施設(shè)備一覽表序號設(shè)備名稱規(guī)格型號使用部門設(shè)備名稱型號安裝位置廠家