卵巢功能早衰預測及防治策略演示文稿

卵巢功能早衰預測及防治策略演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期三（優(yōu)選）卵巢功能早衰預測及防治策略現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期三概述卵巢早衰(POF)指閉經4-6月、血卵泡刺激素水平升高(FSH>40IU/L)或伴有性激素水平下降，年齡小于40歲；共同表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經，伴有不同程度的絕經綜合征如烘熱、多汗、情緒改變等及生殖道萎縮等；其發(fā)生率在40歲以下約為1%。FalsettiL,etal.

GynecolEndocrinol,1999現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期三概述Primaryovarianinsufficiency（POI）疾患起源于卵巢，不管什么原因年齡<40歲FSH升高，伴月經紊亂可散發(fā)或家族性由于卵巢發(fā)育過程中卵泡數(shù)量下降或加速喪失現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期三POF預測臨床上生殖衰老的預測指標：

月經變化；年齡>35歲；FSH>8-10IU/L，F(xiàn)SH/LH≥3；AFC<6，卵巢體積<3ml；抑制素B<45pg/ml；AMH<0.1-0.35ng/ml。Marca,

etal.HumReprodUpdate2010現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期三POF預測FSH上升：FSH上升比月經周期不規(guī)律早出現(xiàn)3-10年；FSH上升在隨機抽查健康婦女中平均40歲，不孕癥中平均30歲；FSH上升的原因系抑制素水平的下降；FSH上升可致排卵延遲，卵巢對FSH發(fā)生反應的卵泡群減少，最后出現(xiàn)無排卵，絕經?，F(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期三POF預測抑制素B下降：抑制素B由顆粒細胞產生，卵泡早期受FSH刺激，晚期受LH刺激；內分泌作用表現(xiàn)在：抑制垂體不依賴GnRH的FSH分泌，高濃度促進Gn降解，抑制GnRH上調其受體，減少GnRH受體量?，F(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期三POF預測AMH下降：由竇前和竇卵泡的顆粒細胞產生；抑制始基卵泡的募集；AMH下降，卵泡消耗加速，始基卵泡轉變生長卵泡的速度加快，導致過早耗竭始基卵泡池，出現(xiàn)生育快速下降的折線現(xiàn)象，直至卵泡減少到臨界水平；可作為卵巢貯備下降的最早標志?，F(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期三定義卵巢功能減退：目前尚無統(tǒng)一的定義國內：FSH>10IU/L國外：FSH>12IU/L年齡<40歲POF連續(xù)4-6月以上閉經

FSH>40IU/L,伴有E2水平下降年齡<40歲

RobertWR.ObstetGynecol,2009現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期三POF有學者提出POF概念存在局限性，無法體現(xiàn)疾病的進展性和多樣性，僅代表卵巢功能的終末階段根據(jù)臨床觀察，不孕通常是POF患者的最早期的表現(xiàn)，后期則伴隨著稀發(fā)排卵、月經不規(guī)律，最終發(fā)展為閉經約50％的POF患者出現(xiàn)間歇性排卵現(xiàn)象，其中5％-10％患者在確診多年后自然受孕WeltCK.ClinEndecrinol

(Oxf),2008KaluE,etal.GynecolEndocrinol,2008現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期三POI美國生殖醫(yī)學學會提出POI，并以FSH水平、生育能力和月經情況為參數(shù)，將疾病進程分為正常、隱匿性、生化異常和臨床異常4個階段：隱匿性：FSH正常、月經規(guī)律，但生育力降低；生化異常：月經規(guī)律，但FSH開始升高，伴生育力下降；臨床異常：在生化異?；A上，出現(xiàn)月經紊亂甚至閉經。WeltCK.ClinEndecrinol

(Oxf),2008現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期三病因遺傳因素自身免疫因素感染因素代謝性因素醫(yī)源性因素（卵巢手術或放、化療后）環(huán)境及心理因素或激素受體調節(jié)的障礙（如FSH、LH受體的缺陷）特發(fā)性現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-遺傳因素遺傳因素X-染色體異常及候選基因（X-嵌合體）常染色體及候選基因基因突變（如位于Xq27.3的FMR1基因和位于2p的FSHR基因）性腺發(fā)育不全酶的缺乏EmersonBC,etal.ArchGynecolObstet,2011現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-遺傳因素目前已經明確可以導致POF發(fā)生的遺傳問題有核型異常、單基因突變及復雜的多基因遺傳；遺傳差異會導致卵母細胞的數(shù)量減少、加速閉鎖和發(fā)育阻滯POF發(fā)生原發(fā)性閉經時50%會出現(xiàn)染色體核型異常X染色體多體性、單體性缺失嵌合體以及常染色體之間的平衡易位均可以引起先天性卵巢發(fā)育不全和POF起源于X染色體短臂(Xp)11.1~Xp21的鄰近區(qū)域的末端缺失多表現(xiàn)為POFPortnoiMF,etal.HumReprod,2006現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期三卵巢發(fā)育需要若干基因通過多種途徑發(fā)揮作用并相互協(xié)調，不同基因的突變可能通過累積效應或級聯(lián)反應導致卵巢功能的完全喪失，這些基因分布于X染色體和常染色體；目前，我們對這些基因的認識還遠遠不夠，許多通過動物模型發(fā)現(xiàn)的候選基因在人體中的作用還未得到證實?，F(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-免疫因素大約20%POF的女性伴有自身免疫性疾?。蛔畛Ｒ娮陨砻庖咝约膊∈羌谞钕傺?，其次為腎上腺功能低下、甲狀旁腺功能低下等，如甲狀旁腺功能減退患者可有手足搐搦、口周、手指尖麻木、焦慮、出汗、蒼白、精神混亂、皮膚干燥；

POF常被認為是全身多腺體綜合征的一部分；自身免疫性疾病可能發(fā)生在POF癥狀出現(xiàn)之前；KaluE,etal.GynecolEndocrinol,2008CerveraR,etal.HumReprodUpdate,2008現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-感染因素幼女流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，而2%-8%的卵巢炎患者往往繼發(fā)POF，既往患腮腺炎的女性患POF的危險上升了近10倍；其他引起POF的感染包括結核、水痘和志賀菌屬等；致病菌侵入卵巢，導致卵巢炎癥進而發(fā)生纖維化，引起卵泡數(shù)量減少，最終發(fā)展至POF。

TaparelliF,etal.JInfect.1998現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-代謝性因素17%-67%半乳糖血癥婦女伴有POF（糖蛋白、糖脂、氧化壓力和細胞凋亡的激活可能導致FSH功能障礙）17-OH缺乏也是引起POF的原因JinM,YUYandHuangH.August2012Vol.55No.8:677–686現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-卵巢手術卵巢楔狀切除術、打孔術、囊腫剝除術、輸卵管結扎術等均可能破壞卵巢的血供或皮質結構，造成卵巢功能的不可逆性損傷40歲之前切除一側或部分卵巢，也可造成部分卵巢組織功能喪失而導致POF近年來的研究提示，一側卵巢切除后，卵巢分泌的激素下降，使垂體分泌的FSH升高，另一側卵巢發(fā)生POF的機會增加

術后1-5年是卵巢功能減退的高發(fā)期Farquhar,etal.BJOG2005現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-放、化療放、化療致卵巢功能的損傷程度表現(xiàn)為對治療年齡的依賴性，童年時接受化放療，POF發(fā)生的風險約為30%，21歲后接受放、化療，POF發(fā)生風險在50%以上；因有大量停止發(fā)育的原始卵泡，故停止使用化療藥物后65%-70%的患者可以恢復卵巢的正常功能，并恢復月經化療藥物對卵巢功能及月經的影響與患者年齡、用藥方法、藥物種類及用藥時間等密切相關，目前很難確切判斷POF

的風險。GreenD,etal.JClinOncol,2009KnobfMT.Oncologist,2006現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期三病因-環(huán)境和心理因素吸煙、飲酒、失眠及環(huán)境污染是發(fā)生POF的危險因素大量流行病學調查數(shù)據(jù)顯示，吸煙女性絕經年齡較非吸煙人群提前1-2年心情抑郁也是POF的危險因素，長期在不良情緒刺激下，下丘腦-垂體-卵巢功能失調，導致排卵功能障礙，閉經，甚至發(fā)生POFMckinley,etal.AnnIntMed,1985Chang,etal.Maturitas,2007現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期三POF病因-特發(fā)性POF大多數(shù)POF患者不能找到明確的病因特發(fā)性POF又包括卵泡缺失和ROSNickP,etal.BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology,2009現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)POF可發(fā)生于任何年齡，發(fā)生時期取決于卵泡數(shù)量和卵泡消耗開始的時間和速度，青春期前發(fā)病，表現(xiàn)為原發(fā)閉經，無第二性征發(fā)育青春期后發(fā)病，常表現(xiàn)為繼發(fā)閉經，有第二性征發(fā)育，同時還伴有低雌激素狀態(tài)導致的不育、血管舒縮癥狀、心血管癥狀、精神神經癥狀、泌尿生殖癥狀部分患者會偶爾、不可預知的恢復卵巢功能，表現(xiàn)為恢復正常月經，甚至自然妊娠，但常為一過性現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期三臨床診斷POF表現(xiàn)為40歲前閉經，伴有FSH>40U/L，和/或E2<73.2pmol/L；POI為FSH升高第二性征及生殖器官發(fā)育正常超聲下可見卵巢較小或未探及，無卵泡；或行腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)POF者卵巢多萎縮，質硬，條索狀病理檢查卵巢皮質無卵泡或偶見少數(shù)始基卵泡，被淋巴細胞和漿細胞包繞，卵泡膜細胞層有淋巴細胞浸潤現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期三治療POF與ROS的治療類似遺傳咨詢飲食和營養(yǎng)激素治療生育等現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期三遺傳咨詢和心理疏導遺傳咨詢約有12.7%~28.5%的POF有家族史，因此應該獲得詳細的家族史，為進行遺傳咨詢提供重要的信息心理疏導患者多數(shù)較年輕，如出現(xiàn)閉經且伴有第二性征發(fā)育不良，在心理上產生很大壓力VegettiW,etal.HumReprod,

2000現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期三飲食和營養(yǎng)鈣劑和維生素D的補充口服鈣爾奇D600mg/d或維生素D400～500U/d，預防由于雌激素水平低下導致的骨質疏松癥現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期三激素補充治療（MHT）年輕POF（POI）患者雌激素水平明顯降低，需要激素治療來改善血管舒縮癥狀和降低心血管疾病的風險，預防骨質疏松以及改善性功能；并需要考慮其生育問題。2011，IMS；2014，IMS；GrodsteinF.JWomen‘sHealth,2006現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期三激素補充治療POF與正常年齡絕經的婦女相比，HRT風險更小，收益更大。乳腺癌風險在這些提前絕經的女性中明顯降低。對于這些婦女，用藥應較正常年齡絕經后雌激素劑量稍大；推薦HRT應至少用至正常自然絕經年齡，之后應按照正常年齡絕經婦女進行管理。人工絕經的婦女發(fā)生各種更年期相關問題的風險更大，癥狀會更嚴重，也是需要特別關注的人群。對于40歲以前切除雙側卵巢的婦女，可考慮應用雌激素和必要時雄激素治療。

中華婦產科雜志，2013現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期三Case1患者A，20歲，15歲初潮，繼發(fā)性閉經一年，用雌孕激素后方可來潮。染色體核型：46,XXFSH70.5IU/L，LH20.5IU/L，E280pmol/LPRL9.64ug/LB超：雙側卵巢未見儲備，無家族史處理：E+P治療現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期三Case2患者B，19歲，14歲初潮，規(guī)則，近兩年月經不規(guī)則染色體核型：46,XX

2010.6：FSH23.1mIU/LLH12.1mIU/LE235.0pg/ml2012.10：閉經半年，F(xiàn)SH:64.2mIU/LE215.0pg/ml檢查：雙側乳腺發(fā)育尚可，未見乳汁分泌，陰毛分布尚可。輔助檢查：骨量減少，B超檢查雙側卵巢無儲備處理：E+P治療、鈣劑現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期三Case3患者C，25歲，月經改變一年余，結婚半年未孕14歲初潮，周期3-4/3-4月，0-0-0-0FSH87.32mIU/ml，E219pg/ml,身高1.45cm；家族中無相關病史，染色體：47XXX/45XO輔助檢查：骨質疏松癥，B超檢查雙側卵巢無儲備處理：E+P治療現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期三免疫治療對于有卵巢自身抗體陽性，或者伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者，可以在應用激素治療的同時應用糖皮質激素治療；應用性激素加糖皮質激素治療，結果表明其療效優(yōu)于單用雌、孕激素治療組。提示糖皮質激素治療POF有一定效果，但長期應用不良反應大，療效不確切。黨小紅