第二章 衰老相關(guān)理論及護(hù)理模式

第二章衰老相關(guān)理論及護(hù)理模式機(jī)體衰老的過程極其復(fù)雜，受到生理、心理、社會及環(huán)境方面等諸多因素的影響。生理方面的衰老現(xiàn)象是指在衰老過程中生物體生理改變的特性和原因，生理的衰老受到生物、環(huán)境中的物理及化學(xué)刺激等因素的影響。心理方面的衰老是解釋衰老過程對老年人認(rèn)知思考、智力行為與學(xué)習(xí)動機(jī)的影響，社會方面的衰老是解釋社會與老年人的互動影響，心理與社會方面的衰老均受到個體認(rèn)知、社會化過程、軀體功能衰退與社會期待等因素的影響。19世紀(jì)開始從生物學(xué)角度研究衰老的原因，相繼提出一系列衰老的生物學(xué)理論。20世紀(jì)初，開始從心理學(xué)、社會學(xué)角度探討衰老的相關(guān)理論。老年護(hù)理學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域中也相繼出現(xiàn)了一些護(hù)理學(xué)理論和模式。我國中醫(yī)學(xué)在探討衰老的原因和機(jī)制方面，也提出了獨(dú)特的中醫(yī)學(xué)衰老學(xué)說。現(xiàn)有的衰老相關(guān)理論從不同層面上解釋了衰老的現(xiàn)象，學(xué)習(xí)這些理論和模式，有助于護(hù)士全面評估老年人現(xiàn)存的或潛在的健康問題，制訂適合老年個體的護(hù)理計(jì)劃，提供完善的護(hù)理措施，滿足其生理、心理及社會需求，以達(dá)到延緩衰老、提高生活質(zhì)量的目的。老年護(hù)理學(xué)相關(guān)理論和模式也對老年護(hù)理學(xué)實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。第一節(jié)衰老相關(guān)理論一、衰老的生物學(xué)理論衰老的生物學(xué)理論(biologictheoriesofaging)重點(diǎn)研究在衰老過程中人體器官生理改變的特性和原因，相關(guān)的理論主要解釋“細(xì)胞如何衰老”“哪些因素啟動衰老的過程”“機(jī)體發(fā)生衰老的主要原因是什么”等問題。已有的衰老理論包括基因理論(genetictheory)、損耗理論(wear-and-teartheory)、免疫理論(immunologicaltheory)、自由基理論(freeradicaltheory)、交聯(lián)理論(cross-linktheory)等。這些理論用于解釋衰老的生理變化，對老年護(hù)理學(xué)實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義?；蚶碚?0世紀(jì)60年代，Hayflick提出基因理論，又稱生物遺傳鐘學(xué)說，是非隨機(jī)衰老理論的主要代表理論。該理論強(qiáng)調(diào)基因在機(jī)體老化過程中的重要作用。該理論認(rèn)為，基因程序預(yù)先設(shè)定了生物的生命周期，每種生物體內(nèi)細(xì)胞的生命期限是固定的，并由細(xì)胞分化次數(shù)決定其個體的壽命。如：人類最長生命期限被設(shè)定為110年，正常細(xì)胞分裂約50次，達(dá)到極限分裂次數(shù)，細(xì)胞停止分化，并開始退化、衰老，最終死亡。不同種類的生物，其細(xì)胞最高分化次數(shù)是不同的，壽命越長的生物，其細(xì)胞分化次數(shù)則越高。該理論解釋了細(xì)胞基因的遺傳可決定各種生物的壽命長短，不同種類的生物有不同的生命周期。實(shí)驗(yàn)已證明這種遺傳程序就是細(xì)胞核內(nèi)的脫氧核糖核酸，它控制著生物個體的衰老程序。損耗理論19世紀(jì)末，Weismann提出損耗理論。他認(rèn)為，死亡是由于組織細(xì)胞耗損后不能再生。該理論假設(shè)細(xì)胞衰老現(xiàn)象的產(chǎn)生是起自受損的細(xì)胞，或細(xì)胞長期損耗來不及完全修復(fù)，或細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)的生成速度不及被破壞的速度。當(dāng)大量細(xì)胞耗損，而不能及時(shí)得到修復(fù)時(shí)，機(jī)體功能就會受到影響，生命也隨之終結(jié)。依據(jù)細(xì)胞損耗理論，機(jī)體就好比機(jī)器一樣，機(jī)器在一定時(shí)間內(nèi)能夠正常工作，當(dāng)超過了一定的時(shí)限后，部分零部件損耗累積過多，機(jī)體功能就不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。某些不良生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒等)、睡眠不足、營養(yǎng)不良、損傷等各種內(nèi)外應(yīng)激源可以增加人體損耗程度，反之，通過自身良好的自我保健、獲得適宜的照顧和護(hù)理，可以延緩人體損耗程度。（三）免疫理論1962年，Walford提出免疫理論。該理論主要研究衰老與免疫功能之間的關(guān)系，認(rèn)為人體的衰老是由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的主動的自我破壞。其主要依據(jù)是：衰老過程中免疫功能逐漸減退胸腺是T淋巴細(xì)胞生成并成熟的器官，胸腺隨著年齡增長而逐漸萎縮，T細(xì)胞生成數(shù)量減少且功能下降，免疫力隨之降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫監(jiān)測功能下降，不能識別外來病原，對微生物、病原體等感染的抵抗力降低，因此，老年人容易發(fā)生感染性疾病和癌癥。老年人自體免疫反應(yīng)增強(qiáng)正常情況下，機(jī)體的免疫系統(tǒng)不會與自身的組織成分發(fā)生免疫反應(yīng)。老年人體內(nèi)細(xì)胞發(fā)生突變概率增加，突變細(xì)胞被體內(nèi)免疫系統(tǒng)辨認(rèn)為外來異物，激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，使機(jī)體自我識別功能障礙，造成一系列的細(xì)胞損害，誘發(fā)一些嚴(yán)重疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年型糖尿病等。有研究表明，長壽老年人往往具有較好的免疫功（四） 自由基理論1956年，Harman提出自由基理論。作為隨機(jī)衰老理論的主要代表理論，該理論認(rèn)為，衰老是由于細(xì)胞代謝過程中自由基產(chǎn)物損傷機(jī)體所致。自由基是生物代謝過程中的正常中間產(chǎn)物，氧自由基是氧代謝的副產(chǎn)品，具有高度不穩(wěn)定性和反應(yīng)性，氧自由基帶有額外的電能或游離電子，極易傷害其他分子或DNA，導(dǎo)致細(xì)胞功能受損。劇烈運(yùn)動、過度疲勞、焦慮、環(huán)境污染（如臭氧、農(nóng)藥、空氣污染）等均可導(dǎo)致體內(nèi)自由基增多。正常情況下，機(jī)體具有抗氧化功能，能夠清除自由基。但是隨著年齡的增長，機(jī)體抗氧化功能逐漸下降，導(dǎo)致自由基在機(jī)體內(nèi)大量堆積，破壞機(jī)體生物大分子，導(dǎo)致機(jī)體各種生理功能障礙，最終造成機(jī)體的衰老與死亡。某些抗氧化物（如B-胡蘿卜素、維生素C、維生素E）可以減少體內(nèi)自由基的產(chǎn)生與堆積。（五） 交聯(lián)理論1942年，Bjorksten提出交聯(lián)理論。該理論認(rèn)為，正常生命體中各分子結(jié)構(gòu)是分隔的，當(dāng)它們通過化學(xué)反應(yīng)結(jié)合在一起時(shí)，形成的交聯(lián)物可能破壞DNA分子鏈。但是，機(jī)體存在正常防御機(jī)制，通?？梢孕迯?fù)這種損壞。隨著年齡的增長，人體的這種修復(fù)功能逐漸減弱，而交聯(lián)活動卻仍在繼續(xù)，交聯(lián)分子結(jié)構(gòu)在機(jī)體內(nèi)日益累積，導(dǎo)致細(xì)胞突變、代謝廢物無法排除、膠原蛋白喪失彈性，最終導(dǎo)致組織和器官功能發(fā)生衰竭，機(jī)體發(fā)生不能修復(fù)的損壞。該理論解釋了生命體的衰老是由于生物體內(nèi)膠原纖維、彈性纖維、酶、DNA發(fā)生了交聯(lián)，這也是老年人易發(fā)生動脈粥樣硬化及皮膚松弛的原因。（六） 其他理論體細(xì)胞突變理論最早由Failla和Sziland于1958年提出。該理論認(rèn)為，人體衰老的重要原因在于誘發(fā)因素（物理、化學(xué)及生物學(xué)因素等）和自發(fā)因素引起的體細(xì)胞發(fā)生突變，導(dǎo)致細(xì)胞形態(tài)變化及功能失調(diào)或喪失。用射線照射大鼠，大鼠體細(xì)胞發(fā)生突變，壽命縮短，這一實(shí)驗(yàn)有力地支持了該理論。神經(jīng)內(nèi)分泌理論該理論認(rèn)為衰老現(xiàn)象是由于大腦和內(nèi)分泌腺體的改變所致。機(jī)體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，完成其生長、發(fā)育、成熟、衰老乃至死亡的一系列過程。下丘腦是調(diào)節(jié)全身自主神經(jīng)功能的中樞，發(fā)揮著重要的神經(jīng)內(nèi)分泌換能器作用。隨著增齡，下丘腦發(fā)生顯著的老年性改變，如細(xì)胞受體的數(shù)量減少，反應(yīng)減退，與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控有關(guān)的酶合成功能下降，神經(jīng)遞質(zhì)含量及代謝發(fā)生變化等，這一系列改變導(dǎo)致內(nèi)分泌腺的功能減退及代謝減慢，機(jī)體發(fā)生衰老和死亡。因此，老年人常表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退的表現(xiàn)，如憂郁、多疑、孤獨(dú)、失去自我控制能力等。端粒假說1973年，Olovnikov提出端粒假說。端粒是位于真核生物染色體末端的由許多簡單重復(fù)序列和相關(guān)蛋白組成的復(fù)合蛋白結(jié)構(gòu)，具有維持染色體結(jié)構(gòu)完整性和解決其末端復(fù)制難題的作用。端粒酶是一種由RNA和蛋白質(zhì)組成的逆轉(zhuǎn)錄酶，能以自身RNA為模板，合成端粒重復(fù)序列，連接到新合成DNA鏈末端。該假說認(rèn)為，由于DNA聚合酶功能障礙，細(xì)胞在每次有絲分裂過程中不能完全復(fù)制它們的染色體，可能造成最后復(fù)制的DNA序列發(fā)生丟失。因此，細(xì)胞每有絲分裂一次，就丟失一段端粒序列，當(dāng)端粒長度縮短到一定程度時(shí)，細(xì)胞停止分裂，發(fā)生衰老與死亡。大量實(shí)驗(yàn)表明，端粒、端粒酶活性與細(xì)胞衰老及永生有著一定的聯(lián)系，但仍有許多問題用該假說還不能完全闡釋清楚。衰老的生物學(xué)理論在護(hù)理中的應(yīng)用衰老的生物學(xué)理論從不同角度研究和解釋了衰老過程與生理功能二者之間的關(guān)系，以及衰老的生命現(xiàn)象。盡管單一的衰老生物學(xué)理論不能全面解釋衰老的所有現(xiàn)象和發(fā)生機(jī)制，但以下觀點(diǎn)已達(dá)成共識：生物衰老影響所有有生命的生物體；伴隨增齡，生物衰老是自然的、不可避免的、不可逆的、漸進(jìn)的變化；衰老過程存在個體差異性；同一個體內(nèi)不同器官和組織的衰老速度各不相同；生物衰老受非生物因素的影響；生物衰老過程不同于病理過程；生物衰老可增加個體對疾病的易感性。盡管各種衰老的生物學(xué)理論有一定的局限性，但這些理論依然對老年護(hù)理實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義。根據(jù)基因理論，衰老是由基因決定的一種必然過程，護(hù)士可以指導(dǎo)老年人正確面對衰老甚至死亡；根據(jù)損耗理論，組織細(xì)胞耗損后不能再生，提示護(hù)士制訂護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃時(shí)，要盡可能減少給老年人帶來的生理和心理壓力；根據(jù)免疫理論，老年人免疫功能減退，護(hù)士應(yīng)注意觀察老年人早期出現(xiàn)的感染癥狀，有意識地預(yù)防感染；根據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌理論，老年人易出現(xiàn)多疑、憂郁、孤獨(dú)、失去自我控制能力等，護(hù)士應(yīng)做好老年人的心理護(hù)理，促進(jìn)老年人的心理健康?？傊?，在護(hù)理實(shí)踐活動中，護(hù)士要靈活運(yùn)用衰老的生物學(xué)理論，更好地服務(wù)老年人。二、衰老的心理學(xué)理論衰老的心理學(xué)理論(psychologicaltheoriesofaging)研究老年人的心理行為改變、角色發(fā)展、行為控制和自我調(diào)節(jié)適應(yīng)能力，解釋“衰老怎樣影響行為”“老年人行為改變是否存在特殊的方式”“與老年相關(guān)的心理學(xué)改變有哪些”“老年人如何應(yīng)對衰老”等問題。護(hù)士應(yīng)關(guān)注老年人心理層面發(fā)生的衰老改變，以及心理衰老變化給老年人帶來的影響，以幫助老年人更好地應(yīng)對衰老。目前衰老的心理學(xué)理論主要有人類需求理論(humanneedstheory)、自我概念理論(self-conceptstheory)、人格發(fā)展理論(lifecourseandpersonalitydevelopmenttheory)、自我效能理論(self-efficacytheory)等。人類需求理論馬斯洛的人類需求理論將人類基本需求從低到高依次分為生理需求、安全需求、愛與歸屬需求、自尊需求及自我實(shí)現(xiàn)需求五個層次，老年人屬于成熟的個體，對高層次的需求更為迫切。老年人的需求滿足越多，尤其是高層次的需求滿足越多，其心理狀態(tài)越佳。卡里什（RichardKalish）在馬斯洛理論的基礎(chǔ)上加以修改，在生理需求與安全需求之間加入另一需求層次，包括性、活動、探險(xiǎn)、操縱、好奇的需求。老年人如果沒有機(jī)會改善自己的環(huán)境及操縱外界的事物，當(dāng)外界環(huán)境的改變不夠或刺激不足時(shí)，老年人在身體、心理及社會發(fā)展上便無法達(dá)到成功老化，甚至出現(xiàn)離退休綜合征等健康問題。（二） 自我概念理論自我概念是個人對自身角色功能的認(rèn)知與評價(jià)，它是隨著個體心理成長、人格發(fā)展而逐步形成的，也是通過與社會互動溝通而形成的。自我概念有三層含義：現(xiàn)在的自我、理想的自我、他人眼中的自我。正常的衰老過程、與時(shí)間相關(guān)的事件（離職、喪偶等）、健康改變、個人滿足感、日常生活自理能力及社交能力等因素均可影響老年人自我概念的形成。每個人在社會上同時(shí)扮演不同的社會角色，在不同階段也扮演不同的社會角色，形成的自我概念也隨之不同。人到老年，扮演的社會角色逐漸減少或喪失，生理機(jī)能衰退，致使自我概念減弱，衰老心態(tài)也隨之出現(xiàn)。（三） 人格發(fā)展理論20世紀(jì)30年代，精神科醫(yī)生Erikson開始重視自我在人格結(jié)構(gòu)中的作用，強(qiáng)調(diào)社會文化因素對人格形成發(fā)展的作用。他認(rèn)為，人格是終身發(fā)展的，人格的發(fā)展包含機(jī)體成熟、自我成長和社會關(guān)系三個不可分割的過程。從出生到死亡人格發(fā)展分為八個主要的階段：嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、少年期、青年期、成年期和晚年期。每一階段有其特定的發(fā)展任務(wù)，如果個體能夠勝任或順利完成該階段任務(wù)，個體將呈現(xiàn)正向的自我概念及對生命的正向態(tài)度，人生則趨向成熟和完美；反之，個體將呈現(xiàn)負(fù)向的自我概念及對生命的負(fù)向態(tài)度，人生則出現(xiàn)停滯或扭曲。晚年期的任務(wù)是發(fā)展自我整合，否則會出現(xiàn)絕望。自我整合即接納生命，意味著自身能以成熟的心靈和尊嚴(yán)，以不懼死亡的心態(tài)來接納自己，也意味著對過去發(fā)生的事件不心存懊悔，對現(xiàn)在的老年生活持有適應(yīng)且滿足的態(tài)度，對未來抱有樂觀和進(jìn)取的心態(tài)，學(xué)會面對死亡。絕望是指一個人在老年期對以往懊悔，并充滿了失望和無力感。絕望的發(fā)生是由于其心智不成熟，而成熟的心智是建立在生命的各個發(fā)展階段。因此，老年人能否成功自我整合與其人生早期各階段發(fā)展任務(wù)完成的成功與否有著很大關(guān)系。1963年，Bulter提出了懷舊治療的設(shè)想。懷舊治療（reminiscencetherapy）又稱回憶療法，是指運(yùn)用對過去事件的感受和想法進(jìn)行回憶的方法，促進(jìn)人們改善情緒、提高生活質(zhì)量或適應(yīng)目前環(huán)境的治療方法。懷舊治療分為基本層次和深入層次兩個層次的懷舊治療。前者強(qiáng)調(diào)要鼓勵老年人重溫過去的事件和經(jīng)驗(yàn)，重新感受該事件給他們帶來的喜怒哀樂；同時(shí)鼓勵老年人與他人分享這些經(jīng)驗(yàn)體會，以增進(jìn)彼此了解，強(qiáng)化彼此關(guān)系。后者主要通過幫助老年人回憶過去的人生困難或挫折，讓他們接納過去的自我，確認(rèn)自己一生的價(jià)值，從而坦然面對死亡。懷舊是老年人人生回顧的正常方式，通過重溫過去的人生體驗(yàn)，重新回想過去尚未成功解決的矛盾沖突。如果老年人能夠成功整合過去的人生體驗(yàn)、矛盾沖突，并調(diào)整自己的心態(tài)，坦然接受自己的過去，就能夠達(dá)到人生的成熟和完美，獲得人生的滿足感和自我肯定。目前懷舊療法作為一種心理社會治療手段已普遍應(yīng)用于老年期抑郁癥、焦慮癥及老年癡呆患者的干預(yù)中。護(hù)士可采取以下護(hù)理活動或方法幫助老年人進(jìn)行懷舊治療：找出針對老年人最為有效的回憶方法，如講故事、開放式討論、剪貼簿等；利用老人喜歡的音樂、老照片等刺激感官以激起回憶；鼓勵老年人說出對既往事件的正面和負(fù)面的感受；誘導(dǎo)老年人表達(dá)出痛苦、憤怒和其他負(fù)面回憶；告知家庭成員回憶對老年人的好處等。自我效能理論1977年，美國心理學(xué)家Bandura提出自我效能的概念，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。1986年，形成自我效能理論的初步框架。Bandura認(rèn)為，個體行為受到行為結(jié)果及人對自我行為能力與行為結(jié)果期望的雙重影響，個體推測和評估自我行為的能力和信心的過程，實(shí)際上就是自我效能的表現(xiàn)。自我效能是人類行為的決定性因素。Bandura通過研究自我效能對健康行為的影響，提出自我效能感直接或間接影響健康行為習(xí)慣的結(jié)構(gòu)路徑，即自我效能感可以直接通過影響健康目標(biāo)、行為結(jié)果預(yù)期(生理、社會、自我評估)、社會結(jié)構(gòu)因素(健康行為促進(jìn)因素和妨礙因素)而直接或間接影響人的健康行為。由于生理性老化，老年人自我效能感下降，主要表現(xiàn)在學(xué)習(xí)能力和記憶力的下降，這會直接或間接影響老年人的健康行為習(xí)慣或疾病康復(fù)的信心。如有些老年人理解能力下降，不能正確理解護(hù)士對藥物用法及不良反應(yīng)的介紹，導(dǎo)致用藥依從性差；而另一些老年人由于記憶力差，出現(xiàn)漏服藥物或錯服藥物，導(dǎo)致用藥安全問題。提高自我效能感，即增強(qiáng)個人對執(zhí)行健康行為能力的自信心。護(hù)理人員應(yīng)以自我效能理論為指導(dǎo)，分析影響老年人健康行為的原因，并有針對性地設(shè)計(jì)促進(jìn)老年人健康行為的護(hù)理干預(yù)措施。衰老的心理學(xué)理論在護(hù)理中的應(yīng)用衰老的心理學(xué)理論為老年護(hù)理實(shí)踐提供了理論框架，有助于護(hù)士理解老年人的各種心理行為，觀察老年人對生理功能衰退、離退休、喪親等事件的反應(yīng)，滿足老年人的心理健康需求。自我概念理論可以指導(dǎo)護(hù)士協(xié)助老年人適應(yīng)老年階段角色的轉(zhuǎn)變，正確認(rèn)知和評價(jià)自己的角色功能，增強(qiáng)正向的自我概念；Erikson的人格發(fā)展理論和Bulter的懷舊治療可以指導(dǎo)護(hù)士理解并協(xié)助老年人回顧和總結(jié)自己的一生，通過列出一些老年人較為敏感且愿意回答的問題，來幫助老年人重溫并整合過去的人生經(jīng)驗(yàn)，并在老年人出現(xiàn)發(fā)展危機(jī)時(shí)及時(shí)提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理援助，使老年人坦然面對衰老甚至死亡。自我效能理論則提示在對老年人進(jìn)行護(hù)理評估、制訂護(hù)理計(jì)劃和實(shí)施護(hù)理措施時(shí)，必須考慮如何增強(qiáng)老年人執(zhí)行健康行為的能力及接受治療或護(hù)理干預(yù)的信心，通過評估老年人的自我效能水平，分析影響其自我效能的主要因素，有針對性地采取增強(qiáng)其自我效能水平的干預(yù)措施，以促進(jìn)老年人的健康行為。三、衰老的社會學(xué)理論衰老的社會學(xué)理論(socialtheoriesofaging)是在社會背景下解釋老年人的行為，主要研究老年人的角色發(fā)展、群體行為及社會制度、政策、環(huán)境變化對老年人的影響，以及老年群體對整個社會的影響。20世紀(jì)60年代提出早期的衰老社會學(xué)理論，代表理論有隱退理論(disengagementtheory)、活躍理論(activitytheory)、持續(xù)理論(continuitytheory)、次文化理論(subculturetheory)等。從20世紀(jì)70年代起，研究范疇逐漸拓展至社會和社會結(jié)構(gòu)大環(huán)境對衰老過程的影響，代表理論是年齡階段理論(agestratificationtheory)o近年來，衰老的社會學(xué)理論主要研究和解釋社會互動、社會期待、社會制度與社會價(jià)值對衰老過程適應(yīng)的影響。隱退理論1961年，E.Cumming和W.Henry提出隱退理論，又稱空閑理論。該理論認(rèn)為老年的特征就是從社會中退出并把精力集中于個人，這種隱退行為也是老年人和整個社會所期望的，對老年人和社會均有益。社會平衡是通過社會與老年人的互動而實(shí)現(xiàn)的，這一過程并不由個人意愿決定，而由社會需要決定。老年人生理、心理及社會方面的功能逐漸衰退，離社會的要求差距越來越大。因此，老年人群應(yīng)主動退出某些社會角色（如退休），以促進(jìn)社會平衡，這是成功老化所必須經(jīng)歷的過程，也是促進(jìn)社會進(jìn)步、安定、祥和的途徑。此理論可以用來協(xié)助老年人適應(yīng)退休后的生活改變。反對者認(rèn)為，這一理論忽視人類本性，事實(shí)上有些老年人退休后仍愿意參與一些力所能及的社會活動。（二） 活躍理論1963年，Havighurst及其同事提出該理論。該理論主張成功的老化應(yīng)保持活力。社會活動是生活的基礎(chǔ)，人們對生活的滿意度是與社會活動緊密聯(lián)系在一起的。通過社會活動，人們可以認(rèn)識自我，獲得社會角色，發(fā)現(xiàn)生活的意義。老年人仍然期望能夠參與社會活動，保持中年生活狀態(tài)，維持原有角色功能。如果失去原有角色功能，老年人就會失去生活的信心與意義；相反，如果老年人仍有機(jī)會參與社會活動，就會增加他們對晚年生活的滿意度，從而協(xié)助他們更好地適應(yīng)老年生活。有關(guān)研究表明，讓老年人參加有興趣的非正式的活動，比參加工作更能提升老年人的滿意度，強(qiáng)化老年人的自我概念。此理論為老年活動中心的建立奠定了理論基礎(chǔ)，但這一理論忽略了老年人之間的個體差異，不同老年人對社會活動的參與要求是不同的，低齡老人和高齡老人在活動能力和活動愿望上也是不同的。（三） 持續(xù)理論1968年，Neugarten等人提出該理論。他們認(rèn)為，單一的隱退理論或活躍理論均無法完整地解釋老年現(xiàn)象。持續(xù)理論的重要前提是人無論遇到怎樣的人生變化，都應(yīng)該維持與過去一致的人格、價(jià)值、道德、喜好、角色活動、行為和關(guān)系。老年是一生個性發(fā)展的連續(xù)，晚年生活是早年生活的持續(xù)，老年人可延續(xù)中年時(shí)期的愛好、習(xí)慣，或者尋找一些替代性的活動以代替失去的或改變的角色，從而維持生活方式的連續(xù)性，獲得成功的老化。1989年，Atchley進(jìn)一步發(fā)展了持續(xù)理論，提出個體應(yīng)保持生理、心理、社會等內(nèi)外環(huán)境的平衡，運(yùn)用適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式來適應(yīng)各種變化，從而維持現(xiàn)在與過去生活的連續(xù)性?？傊掷m(xù)理論將衰老過程與個體過去的人格與行為聯(lián)系在一起，調(diào)和了隱退理論和活躍理論的對立局面。（四） 次文化理論1962年，美國學(xué)者Rose提出該理論。該理論認(rèn)為，老年人是社會團(tuán)體中的非主流人群，具有特定的道德規(guī)范、價(jià)值觀、期望、信念和習(xí)俗，具有特定的次文化。老年次文化的形成首先是對社會地位下降、健康功能衰退、喪失親友等的反映。其次是形成了老年人的群體意識，有助于提高老年人的個體形象，改變社會對老年的消極定義。隨著老年人口的增加，次文化團(tuán)體也不斷壯大，許多相關(guān)的組織也隨之成立，如美國退休協(xié)會，我國老年大學(xué)、老年活動中心等，這些組織成立的目的就是給老年人提供彼此互動的機(jī)會，另外，也進(jìn)一步驗(yàn)證了老年次文化團(tuán)體在社會中的重要性。研究表明，同齡群體相互支持和認(rèn)同可促進(jìn)老年人盡早適應(yīng)衰老過程。過分強(qiáng)調(diào)老年次文化，在某種程度上可喚醒社會對老年這個特殊群體的關(guān)注，但也可能會將老年人從主流社會分開，加劇老年人與主流社會的疏離感。（五）年齡階段理論1972年，Riley及其同事提出該理論。其主要觀點(diǎn)是：同一年代出生的人具有相似的生理特點(diǎn)、心理特點(diǎn)和社會經(jīng)歷；不同的年齡層群體置身的社會環(huán)境不同，對歷史的感受也不同;社會結(jié)構(gòu)依據(jù)年齡和社會角色分層;個體行為必然會隨著所屬的年齡群體的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化；人的衰老與社會變化之間的相互作用是呈動態(tài)的，因此，老年人與社會總是不斷地相互影響。該理論認(rèn)為，老年人群屬于社會團(tuán)體中的一個年齡階層，他們在生理、心理及社會方面不斷發(fā)生著老化，其角色也不斷發(fā)生著變化，他們影響著彼此的老年社會化過程。因此，老年人的人格與行為特點(diǎn)是一種群體相互影響的社會化結(jié)果，老年群體間擁有某些特定的普遍行為模式。年齡階段理論注重個體動態(tài)的發(fā)展過程及社會的歷史演變，可以解釋不同年齡階層之間的差異，但不能很好地解釋同一年齡層不同個體所表現(xiàn)出的個體間的差異。（六） 角色理論角色是指個人在社會上扮演社會期待的行為模式。角色理論（roletheory）闡釋社會關(guān)系對人的行為的影響，是一種試圖從人的社會角色屬性解釋社會心理和行為的產(chǎn)生、變化的社會心理學(xué)理論。研究表明，隨著年齡的增長，人的人格與行為模式會發(fā)生改變，這些改變與角色功能的改變有密切關(guān)系。人在不同階段扮演不同的角色，在退休前，一個人主要承擔(dān)著功能性角色，如職員、教師、領(lǐng)導(dǎo)等，社會對個人的期待比較重視工作能力與責(zé)任，個人行為表現(xiàn)傾向于積極進(jìn)取的行為模式。退休后，功能性角色逐漸被情感性角色取代，老年人的行為特點(diǎn)逐漸變得保守謙和。老年人如果能夠正確認(rèn)知并接受角色改變的自然過程，將有助于其適應(yīng)老年生活。（七） 衰老的社會學(xué)理論在護(hù)理中的應(yīng)用衰老的社會學(xué)理論幫助護(hù)士從“生活在社會環(huán)境中的人”這個視角看待老年人，了解社會對老年人生活的影響。在衰老的社會學(xué)理論中，影響衰老的因素包括人格特征、家庭、教育程度、社區(qū)規(guī)范、角色適應(yīng)、家庭設(shè)施、文化與政治經(jīng)濟(jì)狀況等。在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士要能充分收集并了解老年人的基本資料與成長文化背景，制訂完善且個別化的護(hù)理計(jì)劃并付諸實(shí)施，才能幫助老年人很好地適應(yīng)晚年生活。根據(jù)隱退理論，護(hù)士應(yīng)關(guān)注并評估那些參與社會活動正在減少的老年人，提供適當(dāng)?shù)闹С趾椭笇?dǎo)，協(xié)助他們適應(yīng)退休后的種種生活改變；活躍理論，則要求護(hù)士及時(shí)識別那些想要維持社會活動角色功能的老年人，評估其身心健康狀況是否足以從事某項(xiàng)活動，幫助老年人選擇力所能及且感興趣的活動；應(yīng)用持續(xù)理論，護(hù)理人員應(yīng)了解老年人的人格行為，接納老年人的言行、舉止，持續(xù)評估老年人的發(fā)展及其人格變化；應(yīng)用次文化理論，護(hù)士應(yīng)認(rèn)識并尊重老年人特定的生活信念、習(xí)俗、價(jià)值觀及道德規(guī)范等文化特征，利用次文化團(tuán)體和組織等群體的支持和認(rèn)同，促進(jìn)老年人成功地適應(yīng)老年生活。在護(hù)理老年人時(shí)，護(hù)士不僅要了解衰老的相關(guān)理論，而且要了解各種衰老理論研究的角度和對象，還要了解老年行為表現(xiàn)模式的影響因素與形成原因。同時(shí)，也要注意時(shí)代和文化的不同及學(xué)術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步。在老年護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)充分考慮到各種衰老理論在其適用性上的局限性，慎重選用不同的衰老理論，同時(shí)要在實(shí)踐中不斷地驗(yàn)證理論的實(shí)用性，并使理論不斷充實(shí)、完善和發(fā)展。四、中醫(yī)衰老學(xué)說中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的衰老與內(nèi)因、外因都有關(guān)系，但以內(nèi)因?yàn)橹?。如《素?上古天真論》曰：“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。'中醫(yī)學(xué)對衰老原因的探討多注重人體自身因素，對人體衰老病機(jī)的探討，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“臟腑虛衰”和“陰陽失調(diào)”立論。后世醫(yī)家又提出“氣血失調(diào)”“虛實(shí)相因”等學(xué)說。（一） 臟腑虛衰學(xué)說中醫(yī)關(guān)于衰老的臟腑學(xué)說，包括腎臟虛衰學(xué)說、脾胃虛衰學(xué)說及心臟虛衰學(xué)說。腎臟虛衰學(xué)說腎為先天之本，腎主藏精，為元?dú)庵?，一身陰陽生化之根。人體的生長、發(fā)育、衰老與腎臟的關(guān)系極為密切?！端貑?上古天真論》中“女子七七”“丈夫八八”的論述，就是以腎氣的自然盛衰規(guī)律來解釋人體生長、發(fā)育、衰老的過程與先天稟賦的關(guān)系，提示衰老的關(guān)鍵在于腎氣的衰退。腎氣的盛衰影響著元?dú)獾氖⑺ズ蜕δ艿膹?qiáng)弱，腎虛則元?dú)馑?，元?dú)馑t生化功能弱，衰老就會提前，壽命也就短促。脾胃虛衰學(xué)說脾胃為后天之本?！端貑?靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！彼冉匀胗谖?，五臟六腑皆稟氣于胃，脾胃為水谷之海，胃主受納，脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，具有運(yùn)化水谷、輸布精微、灌溉經(jīng)絡(luò)、長養(yǎng)百骸、營養(yǎng)五臟六腑及皮毛的作用。若脾胃虛衰，飲食水谷不能被消化吸收，人體所需要的營養(yǎng)不能得到及時(shí)補(bǔ)充，便會影響機(jī)體健康，從而加速衰老，甚至導(dǎo)致死亡。脾胃屬土，為一身氣機(jī)升降之中樞，脾胃健運(yùn)，能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交泰。若脾胃虛損，五臟之間升降失常，就會影響健康長壽。雖然腎臟虛衰與脾胃虛衰皆可致人體衰老，但是二者是密不可分的。腎為先天之本，脾之功能賴之以生，賴之以長；脾為后天之本，腎所藏之精需要脾運(yùn)化水谷精微以不斷補(bǔ)充。通常認(rèn)為，人之衰老，腎精先枯，全仗脾胃運(yùn)化受納，吸收精微，以滋榮全身，抵抗外邪。腎衰則脾失所本，腎陽不溫則脾之功能降低，腎精虧損則脾失濡潤；反之，脾胃虛衰則腎精不能補(bǔ)養(yǎng)，久之腎必衰。所以，腎衰與脾虛先后發(fā)生，共同導(dǎo)致人體的衰老。心臟虛衰學(xué)說《管子?內(nèi)業(yè)》曰：“平正擅胸，論治在心，此以長壽?！币馑际钦f，具有平靜端正的胸懷，可使心境保持安寧，有益于延年益壽?！端貑?靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”心主宰人體的生命活動，協(xié)調(diào)臟腑、運(yùn)行血脈。心氣虛弱，血脈運(yùn)行及神志功能就會受到影響，從而加速衰老。故中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)尤其重視保護(hù)心臟，認(rèn)為“主明則下安，以此養(yǎng)生則壽……主不明則十二官?！?。（二） 陰陽失調(diào)學(xué)說陰陽的盛衰決定著壽命長短，保持陰陽動態(tài)平衡是延年益壽的根本?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄秱浼鼻Ы鹨?養(yǎng)老大例》亦指出：“人五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰。”可見，隨著年齡的增長，人體內(nèi)陰陽逐漸失去平衡，人亦出現(xiàn)衰老征象?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》告誡人們“能知七損八益，則二者（陰陽）可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也”。故陰陽失調(diào)可致衰老，而調(diào)節(jié)陰陽具有抗衰老的作用。（三） 氣虛血瘀學(xué)說中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是構(gòu)成人體的最基本的物質(zhì)，是臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和原動力。生命的本質(zhì)在于氣血，離開氣血就無所謂生命。在正常情況下，氣血相生相依，氣化血生，氣行血行；血以載氣，血失氣耗。血液循行于脈管之中，流布全身，環(huán)周不休，而氣則升降出入，無器不有，二者并行以供應(yīng)人體各臟腑組織的營養(yǎng)需要。人體生長、發(fā)育、壯盛以至衰老的過程，也是氣血由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)、由盛轉(zhuǎn)衰的過程。人體進(jìn)入老年，首先是氣血失調(diào)，血液循環(huán)不暢，瘀血內(nèi)停，導(dǎo)致氣血失衡，臟腑器官得不到濡養(yǎng)，精氣神出現(xiàn)虛弱，氣機(jī)升降失常，從而產(chǎn)生氣虛血瘀、虛實(shí)夾雜的惡性循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的衰老。中醫(yī)衰老學(xué)說在護(hù)理中的應(yīng)用根據(jù)中醫(yī)學(xué)的衰老學(xué)說，歷代醫(yī)家積累了許多行之有效的抗老防衰、延年益壽的方法，對老年人的養(yǎng)生及老年護(hù)理實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。飲食有節(jié)，起居有常關(guān)于飲食，《素問?上古天真論》提倡“食飲有節(jié)”。《素問?痹論》也提到：“飲食自倍，腸胃乃傷?！笨梢婏嬍巢患右怨?jié)制，可損傷脾氣。老年人由于脾胃虛弱，若飲食不節(jié)，更易損傷胃納脾運(yùn)的功能，加速衰老。故老年人飲食貴在有節(jié)，勿過饑過飽，不偏嗜，以清淡易消化為宜。關(guān)于起居，《素問?上古天真論》明確提出“起居有?！?，勿“以妄為?！??！鞍俨∑鹩谶^用”，勞累太過或多逸少勞，皆有損于健康，影響壽命?！端貑?宣明五氣》曰：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”《難經(jīng)?四十九難》也提到：“久坐濕地，強(qiáng)力入水則傷腎?！标P(guān)于睡眠，古人認(rèn)為“少寐乃老年人之大患”，因此，老年人應(yīng)保證睡眠充足，保持“臥如弓”的睡眠姿態(tài)。關(guān)于房事，古代養(yǎng)生家強(qiáng)調(diào)“欲不可縱”“欲不可強(qiáng)”，老年人尤應(yīng)節(jié)制，切勿放縱，以養(yǎng)生保健，延年益壽。形神共養(yǎng)，動靜兼修《黃帝內(nèi)經(jīng)》提倡“精神內(nèi)守”“恬惔虛無”，并強(qiáng)調(diào)“七情”切忌過激。意思是說，注意精神修養(yǎng)，少思寡欲，精神才能守持于內(nèi)，進(jìn)而避免疾病的發(fā)生。反之，若情志失調(diào)，易引起人體氣機(jī)紊亂，損害臟腑的生理常態(tài)而致病。老年人更需調(diào)節(jié)思想情緒，保持樂觀開朗，使心胸開闊，氣機(jī)調(diào)暢，方能保持心身健康、延年益壽?！端貑?上古天真論》曰：“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)。”所謂“和于術(shù)數(shù)”即包含體育鍛煉等強(qiáng)身健體之法。因此，老年人應(yīng)積極參加練太極拳、舞劍、跳舞、慢跑、散步等文體活動，以達(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、延緩衰老的目的。順應(yīng)自然，調(diào)整陰陽中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“天人相應(yīng)”，即自然環(huán)境和四時(shí)氣候的變化與人體息息相關(guān)?！端貑?四氣調(diào)神大論》根據(jù)春生、夏長、秋收、冬藏的自然規(guī)律，提出了“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則，提醒老年人春天“晚睡早起'；夏天“夜臥早起”，秋天“早臥早起”，冬天“早臥晚起”以順應(yīng)四時(shí)陰陽的變化，與外界環(huán)境保持協(xié)調(diào)平衡。中醫(yī)還提倡“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種邪氣太過為外邪，須及時(shí)躲避這些不正常的氣候環(huán)境。因此，調(diào)節(jié)陰陽具有防衰抗老的作用，而平調(diào)陰陽則是延緩衰老的重要法則。老年人應(yīng)從居所、作息、情緒和衣著等方面，順應(yīng)自然環(huán)境和四時(shí)氣候的變化，以求延年益壽。未病先治，未老先養(yǎng)未病先治的思想是中醫(yī)學(xué)的重要理論之一，《素問?四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，不亦晚乎？”從廣義上講，中醫(yī)學(xué)所有的養(yǎng)生防老的方法都是以預(yù)防疾病、健康長壽為目的的。人的生命過程分為生、壯、老、已四個階段，養(yǎng)老防衰應(yīng)當(dāng)從青中年期就開始，這樣才可以“盡終其天年，度百歲乃去”。第二節(jié)老年護(hù)理理論和模式護(hù)理理論是多種學(xué)科理論和知識的綜合，是在護(hù)理實(shí)踐中孕育產(chǎn)生和發(fā)展起來的。20世紀(jì)60?70年代，已經(jīng)出現(xiàn)了一些重要的護(hù)理理論與模式，如Orem的自護(hù)理論(self-caretheory)、Newman的健康理論(healththeory)等。這些護(hù)理理論與模式對于老年護(hù)理實(shí)踐有著非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，也廣泛應(yīng)用于老年護(hù)理實(shí)踐中。借鑒并應(yīng)用這些護(hù)理理論和模式，可以幫助了解老年人所面臨的生理、心理及社會層面的變化，指導(dǎo)護(hù)士觀察、評估和處理老年人現(xiàn)存的和潛在的健康問題。本節(jié)將主要介紹目前老年護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用較多的護(hù)理理論或模式，如疾病不確定理論(theoryofuncertaintyinillness)、慢性病軌跡框架理論(chronicillnesstrajectoryframeworktheory)、功能結(jié)果理論(functionalconsequencestheory)及需求驅(qū)動的癡呆相關(guān)行為模式(need-drivedementia-compromisedbehaviormodel)。一、 疾病不確定理論1988年，美國護(hù)理學(xué)者M(jìn)ishel提出疾病不確定理論。該理論從認(rèn)知方面解釋人們?nèi)绾螒?yīng)對有生命威脅的慢性疾病，理論的產(chǎn)生背景主要源于Mishel從事癌癥患者護(hù)理的工作經(jīng)歷。疾病不確定理論框架疾病不確定感是指患者對所患疾病的相關(guān)癥狀、診斷、治療和預(yù)后等有不確定的感覺。疾病不確定理論認(rèn)為，當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時(shí)，個人會對刺激的構(gòu)成及其含義進(jìn)行歸納及認(rèn)知，當(dāng)個人無法對相關(guān)事件建立認(rèn)知框架時(shí)，就會產(chǎn)生不確定感，而認(rèn)知框架是個人對疾病、治療、住院及預(yù)后的主觀理解和詮釋。疾病不確定感本身是中性的，但是個體對信息的評價(jià)和對其賦予的意義卻可以是正面的或者負(fù)面的。疾病不確定理論與老年護(hù)理實(shí)踐依據(jù)該理論，當(dāng)患者處于疾病過程中，其疾病經(jīng)驗(yàn)無法與自身經(jīng)驗(yàn)相吻合，或自身因缺乏相關(guān)信息而無法對所經(jīng)歷的事件進(jìn)行定義及分類時(shí)，就會在認(rèn)知上出現(xiàn)模糊不清、模棱兩可、無法預(yù)測、不一致的情形，即會產(chǎn)生疾病不確定感。比如，當(dāng)患者不能理解源于癌癥治療的相關(guān)癥狀時(shí)，就會產(chǎn)生疾病不確定感，而這種不理解往往源于這些癥狀是未被預(yù)料的或患者缺乏相關(guān)信息。通?；颊叩募膊〔淮_定感主要來源于以下4個方面:①疾病治療的相關(guān)癥狀；②治療和護(hù)理的復(fù)雜性；③與疾病診斷和嚴(yán)重程度相關(guān)信息的缺乏；④疾病過程和預(yù)后的不可預(yù)測性。源于癌癥生存期間的疾病不確定感是一種忍耐的經(jīng)歷，患者常伴隨著情感的沮喪和對癌癥復(fù)發(fā)的恐懼。由于大多數(shù)癌癥患者是老年人，且癌癥患者分布于醫(yī)院多科室及不同社區(qū)，因此，在老年護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者提供系統(tǒng)性、針對性的信息支持，如有關(guān)治療可能出現(xiàn)的癥狀、程度及持續(xù)時(shí)間等，這會幫助患者更好地理解癥狀，從而降低疾病不確定感。隨著年齡的增長，老年人認(rèn)知功能減退，較之其他群體，患病時(shí)更易產(chǎn)生疾病不確定感，因此該理論對老年護(hù)理實(shí)踐有著更為重要的理論價(jià)值和指導(dǎo)意義。二、 慢性病軌跡框架理論(一)慢性病軌跡框架1992年，Corbin和Strauss提出慢性病軌跡框架。疾病過程或軌跡(illnesscourseortrajectory)是該框架的中心概念，是指慢性病患者在疾病過程中所經(jīng)歷的上升階段和下降階段，以及各階段中患者的常見表現(xiàn)。對患者個體而言，慢性疾病過程意味著一種失能性疾病的累積效應(yīng)，其中包括生理癥狀及疾病對患者心理、社會層面的影響。該框架將慢性病患者經(jīng)歷的疾病全過程分為始發(fā)階段(trajectoryonset)、穩(wěn)定階段(stablephase)、急性階段(acutephase)、逆轉(zhuǎn)階段(comebackphase)、危機(jī)階段(crisisphase)、不穩(wěn)定階段(unstablephase)、下降階段(downwardphase)和臨終階段(dyingphase)8個階段（表2-1）。表2-1慢性病軌跡不同階段患者的表現(xiàn)描述img（二）慢性病軌跡框架理論與老年護(hù)理實(shí)踐該框架為護(hù)理人員如何幫助患者適應(yīng)及應(yīng)對疾病帶來的挑戰(zhàn)，對疾病不同階段患者進(jìn)行護(hù)理評估及護(hù)理干預(yù)提供了重要指導(dǎo)。有研究表明，約80%的老年人患有慢性病，無論是醫(yī)院還是社區(qū)的護(hù)理人員均會面臨越來越多的老年慢性病患者的護(hù)理問題。應(yīng)用慢性病軌跡框架理論，護(hù)理人員可以很好地理解慢性病患者疾病不同階段的表現(xiàn)，評估患者的需求及制訂合理的護(hù)理計(jì)劃。三、功能結(jié)果理論（一） 功能結(jié)果理論框架1995年，Miller提出功能結(jié)果理論。該理論涉及的主要概念有：消極功能結(jié)果（negativefunctionalconsequences），積極功能結(jié)果（positivefunctionalconsequences），老年期改變，危險(xiǎn)因素（riskfactors），健康，環(huán)境，老年人和老年護(hù)理。功能結(jié)果是指可觀察的效果，包括老年期改變、活動和危險(xiǎn)因素等給老年人日?；顒雍蜕钯|(zhì)量造成的影響。消極功能結(jié)果是指老年期改變和疾病等給老年人日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量造成的負(fù)面影響。例如，老年人適應(yīng)強(qiáng)光的能力降低，在