中風(fēng)病教學(xué)查房

查房目的檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者基礎(chǔ)護(hù)理措施實(shí)施情況以及患者對(duì)健康知識(shí)的掌握情況復(fù)習(xí)腦梗死相關(guān)的知識(shí)。第一頁(yè)，共23頁(yè)。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：911床沈志平，男，65歲，病案號(hào)16002404?；颊咭?yàn)闊┰瓴话舶樽髠?cè)肢體活動(dòng)欠利半天入院。既往史：有冠心病、房顫十年。體格檢查：T:36.8℃，P:68次/分，BP:109/84㎜Hg，HR78次/分。入院時(shí)：2016年2月14日，患者平車(chē)推入病房，神志清，精神萎，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對(duì)光反射存在，患者自覺(jué)心慌不適，左側(cè)肢體活動(dòng)欠利，舌暗淡，苔白膩，脈結(jié)代。2016-02-14Barthel評(píng)分40分Braden評(píng)分16分墜床跌倒危險(xiǎn)危險(xiǎn)因子評(píng)分8分2第二頁(yè)，共23頁(yè)。陽(yáng)性體征心電圖：異位心律，心房纖顫，ST-T段改變頭顱MRI:右側(cè)腦內(nèi)多發(fā)急性腦梗死肌力檢查：左側(cè)肌力評(píng)分1分，左側(cè)巴氏征（+）顱CT：腦萎縮3第三頁(yè)，共23頁(yè)。診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)—痰瘀阻絡(luò)證西醫(yī)診斷：腦栓塞第四頁(yè)，共23頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)予阿司匹林抗血小板，低分子肝素抗凝，瑞舒伐他汀調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定血脂，甘露醇，甘油果糖減輕腦水腫半托拉唑護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍胞二磷膽，納洛酮、吡拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)，前列地爾改善微循環(huán)，纖溶酶降纖等治療。第五頁(yè)，共23頁(yè)?！?016-02-1417：27患者平車(chē)推入病房，神智清，精神萎，煩躁不安，患者自覺(jué)心慌不適，左側(cè)肢體活動(dòng)欠利，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑5mm，對(duì)光反射存在。遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，氧氣3L/min吸入，取得患者家屬同意后予約束帶應(yīng)用，立即予甘露醇250ml應(yīng)用，繼續(xù)觀(guān)察?！?016-02-1421:50患者小便無(wú)法自行解出，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予留置導(dǎo)尿。2016-02-1422:00患者小便解出?！?016-02-1500：50患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓2.5㎜，繼續(xù)觀(guān)察。2016-02-1608：30患者嗜睡，呼之能應(yīng)，時(shí)有煩躁不安，匯報(bào)醫(yī)生，繼續(xù)觀(guān)察。2016-02-15Barthel評(píng)分10分Braden評(píng)分13分墜床跌倒危險(xiǎn)危險(xiǎn)因子評(píng)分8分

治療經(jīng)過(guò)第六頁(yè)，共23頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)☆2016-02-1514:51患者煩躁不安，需外出檢查，遵醫(yī)囑予氟哌啶醇注射液5㎎肌注。15:31患者仍煩躁不安，遵醫(yī)囑予地西泮10㎎肌注。2016-02-1515:36患者煩躁不安較前緩解，外出予頭顱MRI檢查?！?016-02-1616：13患者2日大便未行，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予通腑臍貼膏貼神闕穴，輔以順時(shí)針按摩，繼續(xù)觀(guān)察。2016-02-18患者大便解出。

第七頁(yè)，共23頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)2016-02-19操作下行右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，置入深靜脈導(dǎo)管一根，內(nèi)置深度14CM。第八頁(yè)，共23頁(yè)。9護(hù)理診斷半身不遂1生活自理能力缺陷2煩躁3便秘45有誤吸的危險(xiǎn)第九頁(yè)，共23頁(yè)。護(hù)理措施10第十頁(yè)，共23頁(yè)。1、半身不遂：與風(fēng)痰阻絡(luò)，絡(luò)脈痹阻有關(guān)。02-14護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間左側(cè)肢體活動(dòng)稍有好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：保持肢體功能位指導(dǎo)床上舒適臥位，血壓穩(wěn)定時(shí)可抬高頭部15-20°以利于頭部靜脈回流，減輕顱內(nèi)靜脈淤血及腦水腫的發(fā)生協(xié)助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如握拳，肢體屈伸及按摩等每日2~3次由小幅度到大，循序漸進(jìn)協(xié)助皮膚護(hù)理及個(gè)人衛(wèi)生護(hù)理，做好會(huì)陰護(hù)理，防止逆行性感染。保持床單位整潔干燥干燥，每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者翻身，避免局部持續(xù)受壓護(hù)理評(píng)價(jià)：02-28病人左側(cè)肢體活稍好轉(zhuǎn)第十一頁(yè)，共23頁(yè)。2、生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)02-14護(hù)理目標(biāo)：住院期間病人的生活需要得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：協(xié)助生活護(hù)理，保持口腔清潔，每日予銀黃漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理2次，協(xié)助患者進(jìn)行床上洗頭指導(dǎo)肢體功能鍛煉及語(yǔ)言訓(xùn)練物品擺放予病人身體自如側(cè)。信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)指導(dǎo)合理飲食，低鹽低脂飲食，宜清淡易消化富于營(yíng)養(yǎng)，喂食的速度不可過(guò)快。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人尚未能進(jìn)行簡(jiǎn)單自理活動(dòng)第十二頁(yè)，共23頁(yè)。3、煩躁不安：與腦細(xì)胞缺血缺氧有關(guān)2016-02-16護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)煩躁不安得到緩解護(hù)理措施：嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征，以及神志瞳孔的變化，檢查各管道是否通暢弄清楚患者的煩躁不安是由原發(fā)病引起還是管道堵塞或疼痛引起。予氧氣3L/min吸入，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)要保持病室的安靜，避免刺激，保持病室光線(xiàn)柔和，溫濕度適中。兩邊加床檔，予約束帶應(yīng)用，定時(shí)松解，觀(guān)察約束處的皮膚情況。匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥如氟哌啶，地西泮等護(hù)理評(píng)價(jià):2016-02-19患者煩躁不安的情況有所緩解第十三頁(yè)，共23頁(yè)。4、便秘：與長(zhǎng)期臥床不能活動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)2016-02-16護(hù)理目標(biāo):患者兩天內(nèi)能排出軟便，家屬掌握預(yù)防便秘的措施護(hù)理措施：進(jìn)餐要適量，吃纖維多的食物，如水果、蔬菜等，以保持大便松軟，有利于大便排出便秘可順時(shí)針腹部按摩，以增加腸蠕動(dòng)的機(jī)會(huì)而促進(jìn)排便。養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，便時(shí)勿怒責(zé)遵醫(yī)囑予通腑臍貼膏貼神闕穴護(hù)理評(píng)價(jià)：2016-02-18患者能排出軟便第十四頁(yè)，共23頁(yè)。5、有誤吸的危險(xiǎn)與神昏有關(guān)2016-02-16護(hù)理目標(biāo)：住院期間避免誤吸的發(fā)生護(hù)理措施：病人進(jìn)餐時(shí)，采取舒適的就餐體位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐或口腔內(nèi)痰液吸入氣道，食物放在口腔健側(cè)的后部以利吞咽飲食以清淡易消化的軟飯或半流質(zhì)為宜，飲食以糊狀為宜，避免粗糙干硬辛辣的食物。進(jìn)食時(shí)保持病房?jī)?nèi)安靜，以免分散注意力影響吞咽，提供充足的進(jìn)餐時(shí)間細(xì)嚼慢咽護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生誤吸。第十五頁(yè)，共23頁(yè)?？偨Y(jié)患者目前生命體征平穩(wěn)，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓左右直徑均3㎜，對(duì)光反射存在，時(shí)有煩躁不安?，F(xiàn)仍有生活自理缺陷的護(hù)理問(wèn)題和半身不遂的護(hù)理問(wèn)題存在，需要進(jìn)一步解決。第十六頁(yè)，共23頁(yè)。擬題問(wèn)題偏癱患者的體位如何安置？如何預(yù)防腦梗塞？第十七頁(yè)，共23頁(yè)。知識(shí)鏈接腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中，中醫(yī)稱(chēng)之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類(lèi)型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。腦梗塞的分類(lèi)

:常見(jiàn)的腦梗塞包括：動(dòng)脈硬化血栓性腦梗塞、栓塞性腦梗塞、腔隙性腦梗塞和多發(fā)性腦梗塞以及出血性梗死第十八頁(yè)，共23頁(yè)。知識(shí)鏈接第十九頁(yè)，共23頁(yè)。第二十頁(yè)，共23頁(yè)。知識(shí)鏈接預(yù)防的主要措施有兩個(gè)，一個(gè)是尋找和控制危險(xiǎn)因素；另一個(gè)是可靠持續(xù)的藥物治療。

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素一、年齡卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。二、性別卒中在男性中較在女性中更加多見(jiàn)三、家族史父系和母系卒中史均與卒中風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。四、種族非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。五、低出生體重低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。第二十一頁(yè)，共23頁(yè)。知識(shí)鏈接可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

一、血壓當(dāng)血壓水平<140/90mmHg時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg為宜二、心臟病各種類(lèi)型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)