胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治(2015年12月12日)

全球發(fā)病率第5位，全球死亡率第3位

全球每年952,000新發(fā)病例，723,000死

亡病例，5年生存率

20%中國發(fā)病率第2位，中國死亡率第3位

全球47％的新發(fā)病例數(shù)在我國胃癌的發(fā)病率和死亡率第一頁，共44頁。中國胃癌患者的特點(diǎn)

上海市

Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者占總胃癌患者超過60%第二頁，共44頁。

胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況Siteofrelapse

Schwarzetal

Marrellietal

TakashietalLocal 40% 42-48% 25.9%Peritoneal 54% 21-52% 50.4%Distant40% 25-46% 19.1%第三頁，共44頁。胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)模式

LimDHetal,AnnSurg,2004;240:808–81654%復(fù)發(fā)高危因素漿膜侵犯淋巴結(jié)陽性第四頁，共44頁。

發(fā)生率高術(shù)前或術(shù)中被診斷有腹膜轉(zhuǎn)移病例近20%根治性切除手術(shù)后，發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移病例超過50%

治療困難，預(yù)后差

中位生存期3-6個(gè)月

診斷滯后早期腹膜轉(zhuǎn)移以微轉(zhuǎn)移為主,由于腹膜癌結(jié)節(jié)體積小，現(xiàn)代影像學(xué)檢測難以發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或手術(shù)發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀重

難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛

1243GastroenterolResPract.2012;2012:695351.

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診治現(xiàn)狀第五頁，共44頁。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制原發(fā)瘤游離癌細(xì)胞粘附增生淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散乳斑/間皮細(xì)胞脫落細(xì)胞因子相互作用YakugakuZasshi,2007,127(10):1533~1540毛細(xì)血管腹膜-血漿屏障90μm第六頁，共44頁。腹膜間皮細(xì)胞層對阻隔癌細(xì)胞腹膜粘附定植具有重要作用裸鼠胃癌腹膜轉(zhuǎn)移模型間皮細(xì)胞形態(tài)變化的動(dòng)態(tài)觀察正常癌細(xì)胞移植(3-5天)癌結(jié)節(jié)形成(7-10天)光鏡掃描電鏡2000×掃描電鏡7500×第七頁，共44頁。胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷

臨床表現(xiàn)難治性腹水、持續(xù)性腸梗阻

頑固性腹痛

腫瘤標(biāo)志物CA-125、CEA、CA19-9

影像學(xué)

CT、MRI、PET-CT第八頁，共44頁。難治性腹水持續(xù)性腸梗阻頑固性腹痛第九頁，共44頁。血清腫瘤標(biāo)志物檢測

研究發(fā)現(xiàn)CA-125是最敏感的GCPD血清學(xué)檢測指標(biāo)聯(lián)合多標(biāo)志物檢測敏感性可達(dá)60%以上GastricCancer(2012)15:154–161Hepato-Gastroenterology(2011)58:2166-2170CancerResearchandTreatment(2004)36:178-181第十頁，共44頁。第十一頁，共44頁。血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合PET-CT第十二頁，共44頁。2023/4/413多學(xué)科綜合治療局部區(qū)域治療局部放療CRS腹腔化療HIPEC生理溫度下腹腔化療全身治療全身化療靶向治療其他雙向化療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療轉(zhuǎn)化治療CRS+HIPEC全身化療

第十三頁，共44頁。細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)加

腹腔熱灌注化療(HIPEC)第十四頁，共44頁。

細(xì)胞減滅術(shù)(CRS)——切除肉眼可見癌組織

術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?HIPEC)——細(xì)胞學(xué)減滅第十五頁，共44頁。GYMSSA臨床研究SidPKerkar，etal.Trials2009,10:121RudloffU,etal.JSurgOncol.2014;110(3):275-84MedianOSGYMSSA:11.3monthsSA:4.3months局限性的腹膜轉(zhuǎn)移（R0切除）第十六頁，共44頁。第十七頁，共44頁。嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥：腹腔膿腫、吻合口瘺、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率：27-56%，圍手術(shù)期死亡率：0-11%療效不肯定，延長2~12個(gè)月的生存期

無高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（研究設(shè)計(jì)不合理）

2014年第4版日本《胃癌治療指南》腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的胃癌患者推薦全身化療（S1）

CRS+HIPEC的適應(yīng)證？第十八頁，共44頁。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)后因子

（

completenessofcytoreduction，CCR評分

）CCR-0：無肉眼可見的殘余病灶CCR-1：殘余病灶≤2.5mmCCR-2：殘余病灶2.5mmand2.5cmCCR-3：殘余病灶>2.5cm

CRS后CCR評分≤1，HIPEC可達(dá)到較好的效果EddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35第十九頁，共44頁。

CRS+HIPEC后CCR評分與生存的關(guān)系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十頁，共44頁。

影響CCR評分相關(guān)因素

分期（腹膜癌指數(shù),PCI）術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的療效第二十一頁，共44頁。腹膜癌指數(shù)PCI<15or<10，CRS+HIPECEddyCotte，etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(1):31-35第二十二頁，共44頁。PCI指數(shù)與CRS(R0)的相關(guān)性PCI指數(shù)與生存的相關(guān)性YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十三頁，共44頁。日本的分期與生存的關(guān)系YutakaYonemura,etal.WorldJGastrointestOncol,2010,15;2(2):85-97第二十四頁，共44頁。S-1聯(lián)合方案顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移患者死亡風(fēng)險(xiǎn)S-1聯(lián)合方案更佳陽性對照組更佳治療方案（III期

臨床研究）腹膜轉(zhuǎn)移患者HR95%CIS-1+順鉑1（SPIRITS研究）0.520.33-0.82S-1+奧沙利鉑2（G-SOX研究）0.8460.433-0.964S-1+多西紫杉醇3（START研究）0.8610.666-1.11248%16%14%1.KoizumiW,etal.,LancetOncol.2008;9(3):215-21.2.YamadaY,etal.,JClinOncol30:2012(suppl34;abstr60)3.KoizumiW,etal.,JCancerResClinOncol.2014;140(2)319-28.

轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用第二十五頁，共44頁。新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS）PO、IV、IP多向給藥，治療強(qiáng)度大轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù)可獲得長期生存AnnSurgOncol(2011)18:3726–3731第二十六頁，共44頁。轉(zhuǎn)化治療對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的作用SOX方案第二十七頁，共44頁。腫瘤T4a以上侵及漿膜腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)導(dǎo)致其被膜受侵ANZJSurg(2011)83:608–613胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的預(yù)防第二十八頁，共44頁。-S(+)

ECC(+)：31.0%-S(+)面積＞20cm2

ECC(+)：>41.7%-腱狀，多彩型漿膜ECC(+)：>60%

胃漿膜類型與ECC的關(guān)系第二十九頁，共44頁。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)(ECC)檢查臨床意義ECC(+)是影響預(yù)后獨(dú)立因素1999年第13版日本胃癌處理規(guī)約規(guī)定：CY(+)為M12014年第4版日本胃癌治療指南規(guī)定：不存在其他非治愈因素

時(shí)，CY(+)可以采用包括標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的綜合治療，以達(dá)根治目的腹腔細(xì)胞學(xué)陽性（在無明顯的腹膜轉(zhuǎn)移的前提下）與預(yù)后不良相關(guān)，被定義為M1的疾病新輔助腹腔-系統(tǒng)化療（NIPS）轉(zhuǎn)化成功病例（CY陰性）+根治手術(shù)術(shù)后全身化療可獲得長期生存第三十頁，共44頁。合理的綜合治療手術(shù)中的無瘤觀念第三十一頁，共44頁。CuiHB,Experimentalandtherapeuticmedicine,2014,7:1083-1088

第三十二頁，共44頁。第三十三頁，共44頁。第三十四頁，共44頁。第三十五頁，共44頁。L.-Y.Kangetal.JournaloftheChineseMedicalAssociation.2013,76,425-431

第三十六頁，共44頁。第三十七頁，共44頁。第三十八頁，共44頁。全身化療+腹腔化療提高生存率，降低復(fù)發(fā)率ShengYang,etal.ScientificReports,2015第三十九頁，共44頁。第四十頁，共44頁。腫瘤侵及漿膜淋巴結(jié)陽性D2手術(shù)+HIPEC第四十一頁，共44頁。

胃癌術(shù)后輔助化療SasakoM.JClinOncol.2011;29(33):4387-93.JClinOncol.2011;29(33):4387-93復(fù)發(fā)部位手術(shù)組

(n=530)S-1組(n=529)HR(95%CI)局部17(3.2%)11(2.1%)0.572(0.268-1.221)淋巴結(jié)54(10.2%)30(5.7%)0.505(0.323-0.789)p<0.05腹膜100(18.9%)77(14.6%)0.687(0.511-0.925)p<0.05血行/遠(yuǎn)處71(13.4%)61(11.5%)0.784(0.557-1.105)S-1是預(yù)防術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的優(yōu)選ACTS-GC結(jié)果顯示，S-1輔助化療可降低腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)S-1顯著降低腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)31%第四十二頁，共44頁。預(yù)防性治療轉(zhuǎn)化性治療伴有危險(xiǎn)因素的進(jìn)