消化道腫瘤診治進展課件

腫瘤的診療模式：多學科團隊模式（multidisciplinaryteam，MDT）

MDT一般包括消化外科、消化內科、放療科、病理科、影像科及介入科等多個相關?？漆槍唧w病例的及時交流，互相交換治療計劃，為病人提供了最優(yōu)的治療方案。第一頁，共65頁。確切的病期評估，合理的風險評價合理選擇治療方法及時機規(guī)范化的治療，既要做到緩解或治愈疾病，也要兼顧病人生活質量的改善。第二頁，共65頁。誤區(qū)：MDT

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無序診治腫瘤多發(fā)灶或轉移

≠

非手術治療微創(chuàng)

≠

縮水治療第三頁，共65頁。消化道腫瘤的診斷

定性定位胃鏡腸鏡＋活檢

分期診斷內鏡超聲、CT、MRI、PET－CT為治療方法選擇及術式選擇提供依據(jù)！第四頁，共65頁。胃癌的TNM分期第五頁，共65頁。第六頁，共65頁。第七頁，共65頁。第八頁，共65頁。胃癌外科治療基本原則第九頁，共65頁。第十頁，共65頁。內鏡黏膜切除術（EMR）及內鏡黏膜下剝離術（ESD）EMR的標準適應證是術前判斷沒有淋巴結轉移的早期胃癌、病變局限在黏膜內、病灶直徑在2cm以下、組織分型是分化型、不合并潰瘍者。第十一頁，共65頁。內鏡黏膜切除術（EMR）及內鏡黏膜下剝離術（ESD）第十二頁，共65頁。胃切除范圍全胃切除：適應Ｔ2癌，癌近側緣距賁門不足5.0cm，T1癌不足3.0cm；幽門側胃切除：適應胃中、下部T2以上癌，通常是指切除全胃2/3以上；保存幽門胃切除。適應胃中部T1癌，遠側切斷緣在幽門上4.0cm以上；賁門側胃切除。適應賁門、胃上部T1癌，切除后殘胃應保存1/2以上。標準根治術的切除界限應按癌腫類型而不同，T2以上限局型癌在癌緣外3.0cm以上，浸潤型在5.0cm以上切斷胃（食管受侵例外），不足此距離者應行快速病理切片檢查。第十三頁，共65頁。淋巴清掃范圍第十四頁，共65頁。消化道重建方式胃上部癌：全胃切除+Roux-en-Y式食管-單管空腸（常規(guī)）或空腸儲袋（可選）吻合術。胃下部癌：盡可能行遠端胃大部切除（術中冰凍足夠安全的陰性切緣距離）+Roux-en-Y式（推薦）或Billroth-I式重建。第十五頁，共65頁。關于聯(lián)合臟器切除

不推薦預防性脾切除，直接浸潤或脾門淋巴結轉移（+）者須行脾切除。第十六頁，共65頁。關于放化療新輔助化療：局部晚期病例，需行序貫輔助化療/放化療。輔助化療：建議常規(guī)實施，推薦以氟尿嘧啶為基礎的全身靜脈化療方案。放療：對胃上部癌可在圍術期使用。第十七頁，共65頁。胃癌肝轉移新輔助治療與手術選擇新輔助化療：部分無法通過Ⅰ期手術治療獲得根治的胃癌肝轉移，例如胃原發(fā)病灶屬于局部不可切除、存在遠隔淋巴結或遠處轉、肝轉移灶直徑＞5cm者，通過新輔助化療控制癥狀、改善生活質量并為下一步手術治療創(chuàng)造條件?；煼桨福褐腥枕n等東方國家中應用口服氟尿嘧啶類藥物（S1）代替5-FU的聯(lián)合化療方案，西方國家更傾向于三藥聯(lián)合方案，如表阿霉素、順鉑、5-FU方案，表阿霉素、奧沙利鉑、卡培他濱方案，多西他賽、順鉑、5-FU方案。第十八頁，共65頁。胃癌肝轉移（GCLM）新輔助治療與手術選擇

根治性手術指征：原則上，同時性GCLM無腹膜播散和遠處轉移、異時性GCLM未存在肝外復發(fā)灶、原發(fā)和轉移病灶能獲得R0切除且切除后肝功能可耐受的情況下，都可以選擇手術治療，但同時性GCLM手術指征應該更加嚴格。相對而言，無論術前還是胃切除術后定期隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的孤立性GCLM時更應積極處理。第十九頁，共65頁。胃高級別上皮內瘤變的正確處理如腫瘤表淺，不超過1cm，可通過行超聲內鏡、CT檢查排除有無腫大淋巴結后考慮行ESD；對于腫塊病灶較大、較深或超聲內鏡CT證實病灶深，有外周可疑淋巴結情況下，不宜行ESD，應行開腹手術。開腹手術分D1及D2手術，一般情況下，手術中難以捫及病灶，無明確腫塊、無周圍淋巴結轉移者（行手術冰凍緊鄰腫瘤的淋巴結）可行D1手術；對于病灶明確且周圍淋巴結腫大者，應予以D2手術。第二十頁，共65頁。GIST臨床特點

GIST是胃腸道最常見的非上皮來源惡性腫瘤，最常見發(fā)生于胃和小腸，而術后復發(fā)和轉移常局限于腹腔，表現(xiàn)為肝轉移和（或）腹腔播散性轉移。即使很晚期的病人，也很少發(fā)生腹腔以外的轉移，例如肺轉移和骨轉移；同樣，淋巴結轉移也十分罕見。胃腸間質瘤（GIST）的診治第二十一頁，共65頁。胃腸間質瘤（GIST）GIST的診斷對于消化道腫瘤的常規(guī)診斷方法也適用于GIST。但只有病理診斷是確診GIST的惟一手段。對于可以手術切除的GIST，不推薦術前常規(guī)活檢。對于不能切除，需要進行新輔助治療的病人則必須先進行活檢。第二十二頁，共65頁。胃腸間質瘤惡性程度的判斷第二十三頁，共65頁。胃腸間質瘤（GIST）外科手術仍是原發(fā)、局限的GIST的主要治療方法。直徑≥2cm的可疑GIST是手術切除的明確指征。手術應強調無瘤原則、完整切除和陰性切緣。GIST的外科治療第二十四頁，共65頁。胃腸間質瘤（GIST）伊馬替尼（imatinib，IM，格列衛(wèi)）能選擇性地抑制c?kit受體和PDGFR的酪氨酸激酶活性。胃腸間質瘤的靶向治療第二十五頁，共65頁。結直腸癌的診治進展結直腸的淋巴引流第二十六頁，共65頁。第二十七頁，共65頁。第二十八頁，共65頁。第二十九頁，共65頁。第三十頁，共65頁。第三十一頁，共65頁。第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁。結直腸癌的標準術式足夠的腸管切除足夠的淋巴結清掃合理的解剖平面：TME及CME結腸癌：D3直腸癌：D2第三十四頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）經肛門內鏡顯微手術（TEM）適應癥：為侵犯腸周徑＜30％，腫瘤直徑＜3cm的T1期直腸癌1目前已有的診斷手段對于腫瘤的T分期，尤其是淋巴結是否轉移的診斷并不準確；2即使T1期直腸癌仍有比較高的淋巴結轉移率；3直腸癌腫瘤大小與淋巴結以及遠處臟器是否轉移并沒有直接關系。缺點：第三十五頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略早期直腸癌（T1期直腸癌）早期直腸癌采用局部切除應當非常的慎重，對于影像學檢查結果要有客觀的認識，手術只能局限于確定沒有淋巴結轉移的早期中低位直腸癌，尤其是手術風險較大的老年體弱的病人。對于淋巴結轉移情況不夠確定，年紀較輕，預期生存時間較長的病人應當以長期的治療效果為第一考慮。一旦術后病理報告顯示環(huán)周或深部切緣為陽性，或血管、淋巴管浸潤應及時追加根治性手術。第三十六頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略T2期直腸癌

DixonMiles遠端切緣（distalmargin，DM）<1cm，環(huán)周切緣（circurnferentialresectionmargin，CRM）陽性可能性大.對于中低位直腸癌是進行保肛手術或是行經腹會陰聯(lián)合切除，不能單純的依據(jù)腫瘤下緣與齒線的距離，更重要的是腫瘤的分期和分化。第三十七頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略T3T4期直腸癌CAPE/ELAPE的提出CAPE:直腸癌柱狀切除ELAPE:肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除

SAR：經骶尾、腹腔直腸乙狀結腸切除術第三十八頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略第三十九頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略第四十頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略優(yōu)點：降低直腸癌手術的CRM陽性率和腫瘤穿孔率，降低術后局部復發(fā)率，從而有可能提高病人的療效。缺點：形成盆底的巨大缺損，可能會增加盆腔和會陰神經損傷的機會，尤其是盆腔神經叢、陰部神經、陰莖/陰蒂背神經和盆腔神經血管束，從而可能增加性功能障礙和尿潴留等術后并發(fā)癥的發(fā)生。第四十一頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題對病理評估淋巴結給予更多重視腹腔鏡手術治療結直腸癌地位被確認Ⅲ期病人行輔助化療地位鞏固Ⅱ期病人行輔助化療仍有爭議客觀認識靶向治療，客觀認識分子病理與基因檢測的臨床價值第四十二頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題新輔助放化療：，NCCN指南對T3~4期以及淋巴結陽性的局部進展期中低位直腸癌病人推薦首選術前新輔助放化療后再行根治性手術切除。優(yōu)點：（1）術前腫瘤對放療的敏感性更高，療效更加確切。（2）術前放療后，經過6~8周的時間，腫瘤具有明顯的降級作用，許多原本由于局部比較晚期無法進行根治性切除或保肛的病人，放療后可以做到根治性切除，而且可以進行保肛。（3）術前放療后降低因手術切除過程中腫瘤擠壓引起的腫瘤細胞脫落會減少；而且即使有腫瘤細胞脫落及在靶器官生存的機會。第四十三頁，共65頁。中低位直腸癌外科治療策略幾個臨床熱點問題新輔助放化療：缺點：（1）并不是所有的直腸癌均對放化療敏感，其中僅有約1/3病人效果明顯，還有約1/3的病人不敏感。（2）術前放療需要比較高的費用，放療一般要持續(xù)5周左右，放療結束后6~8周再手術，比較長的延遲了手術時間；放療不僅對腫瘤具有殺傷作用，盆腔和會陰部的正常組織也會收到損傷，愈合能力降低。（3）在進行術前放療之前應當確定是否伴有盆腔之外，如肝、肺、腹膜后淋巴結的轉移，如果這些部位已經有轉移，則單純的盆腔放療在治療上就略顯不足。第四十四頁，共65頁。肝癌的診治進展手術治療早期肝癌適應癥：單發(fā)病灶、直徑<5cm、無肝內轉移和血管侵犯術前準確評價肝功能儲備，預防術后肝功能衰竭術中超聲精確定位病灶，實施精準解剖性肝切除第四十五頁，共65頁。肝癌的診治進展手術治療進展期肝癌部分進展期肝癌病人的肝功能儲備良好，病灶局限于一側肝葉，應及早行手術治療，使病人受益；癌灶分布未超過2個肝段且病人的術前肝功能評價良好，單純的門靜脈高壓癥不應成為手術治療的禁忌證；術前評估殘余肝實質無法代償或處于臨界代償狀態(tài)的肝癌病人，可通過術前門靜脈栓塞誘導正常肝實質的代償性肥大，以提高手術切除的安全性。第四十六頁，共65頁。肝癌的診治進展肝臟移植肝臟移植可根治性切除肝臟腫瘤病灶，同時解決了肝硬化和門靜脈高壓的問題，消除殘余肝臟腫瘤復發(fā)的可能性，并能盡快恢復肝功能。存在不足：器官資源嚴重短缺。第四十七頁，共65頁。肝癌的診治進展射頻消融和微波固化

適用于直徑<4.0cm的小肝癌或轉移癌，特別是合并有嚴重肝硬化或位于肝門區(qū)靠近大血管而不能手術切除的小肝癌病例。另外，部分病人因身體基礎情況較差，不愿接受手術治療或肝功能惡化無法耐受手術者，也可嘗試局部消融治療。第四十八頁，共65頁。肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。第四十九頁，共65頁。肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。第五十頁，共65頁。肝癌的診治進展介入治療

是當前不能手術切除的肝癌病人應用最為廣泛的和首選的非外科治療方法，主要有TACE和經動脈栓塞（transarterialembolisation，TAE）兩種方式。（1）介入治療主要用于不能手術切除的、肝功能處于代償狀態(tài)的小肝癌。對于肝功能失代償?shù)母伟┎∪耍ㄈ绺喂δ蹸hild?PughC級；（2）可切除性肝癌首選一期切除，不主張介入治療后再手術。（3）介入治療可聯(lián)合射頻消融等局部治療方法，序貫應用以提高遠期療效。（4）治療次數(shù)和間隔時間要根據(jù)病人情況和前一次治療效果而定，兩次治療間隔不應少于1個月。第五十一頁，共65頁。肝癌的診治進展肝癌術后復發(fā)的診斷

影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝臟或其他部位病灶，B超、CT或MRI至少有1項具有典型的肝癌表現(xiàn)，且血清AFP進行性升高≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，可以臨床診斷為肝癌術后復發(fā)。如肝臟或其他部位病灶B超、CT或MRI至少2項具有典型的肝癌表現(xiàn)，無論AFP是否升高，均可以臨床診斷為肝癌術后復發(fā)。對于AFP進行性升高，同時排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤等情況，但B超、CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的病例應密切隨訪，必要時建議行選擇性肝動脈造影（DSA）檢查或行正電子發(fā)射計算機斷層成像（PET-CT）檢查。第五十二頁，共65頁。肝癌的診治進展肝癌術后復發(fā)的治療

對肝癌術后復發(fā)的病人亦應依據(jù)腫瘤情況、肝功能情況、病人一般情況等綜合評估，采用再次手術切除、挽救性肝移植、局部消融治療、介入栓塞、放射治療等方法，延長病人生存時間。第五十三頁，共65頁。肝癌的診治進展肝癌術后復發(fā)的治療再次手術切除的指征是：一般情況良好、肝功能代償（Child-PughA級，或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療后恢復到A級）、肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內；單發(fā)病灶，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大達全肝組織的50%以上；或多發(fā)性病灶，結節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內。第五十四頁，共65頁。肝癌的診治進展肝癌術后復發(fā)的治療挽救性肝移植；局部消融治療：適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。經肝動脈化療栓塞（TACE）；放射治療；新型分子靶向藥物－索拉非尼。第五十五頁，共65頁。膽囊癌的診治進展膽囊癌癌前病變的及時治療（1）50歲以上的女性膽囊結石病人；（2）膽囊結石或慢性膽囊炎反復發(fā)作，病程>5年者；（3）B超提示膽囊壁有局限性增厚或不均勻性增厚；（4）結石直徑>2.0cm或多發(fā)結石，充滿型結石者；（5）膽囊頸部嵌頓結石或Mirizzi綜合征者；（6）膽囊萎縮或膽囊壁明顯增厚；（7）瓷器樣膽囊或膽囊壁鈣化；（8）合并膽囊息肉樣病變（PLG）；PLG直徑>10mm、單發(fā)、廣基、合并結石、有增大趨勢者；（9）合并異常胰膽管連接；（10）既往曾行膽囊造瘺術或膽道內引流術者。第五十六頁，共65頁。膽囊癌的診治進展AJCC第7版膽囊癌TNM分期變化（1）膽囊管癌并入膽囊癌范疇討論；（2）淋巴結分為兩站，即肝門淋巴結（N1）和其他引流淋巴結（N2），淋巴結轉移作為IIIB（N1）或IVB（N2）的標準；（3）T3回到了III期，不能根治性切除的T4期重新并入IV期；（4）強調意外膽囊癌（T1b期以上）再次手術行根治性切除的必要性，并根據(jù)相應分期實施規(guī)范化手術范圍。第五十七頁，共65頁。膽囊癌的診治進展意外膽囊癌的規(guī)范性治療

AJCC明確提出意外膽囊癌病理證實為T2、T3分期者，須再次手術行根治性切除，避免腫瘤殘余。手術方式包括非解剖性肝切除（膽囊床周圍2cm肝臟切除），或者是標準的解剖性肝切除，即IVb和V段切除或右半肝切除術甚至行膽囊癌擴大根治術。肝外膽管是否切除須根據(jù)術中探查情況、膽囊管切緣陽性與否來確定。第五十八頁，共65頁。胰腺癌的診治進展

近十幾年來，雖然胰腺癌的治療在化療、分子靶向藥物、放療以及外科技術方面都取得了一些進展，但仍未能顯著改善病人的預后。這種情況首先歸因于該腫瘤較差的生物學行為，比如容易發(fā)生腹膜后和神經侵犯、較易侵犯鄰近大血管，以及容易發(fā)生腹膜、淋巴以及血行播散等，但也與缺乏有效的治療藥物，以及在很多情況下，手術治療難以達到腫瘤外科的根治性要求有關。第五十九頁，共65頁。胰腺癌的診治進展

目前，手術切除仍是唯一可提供潛在可治愈機會的治療手段。但由于胰腺腫瘤外科對手術技術、圍手術期處理、腫瘤綜合治療以及多學科協(xié)作等諸多方面要求較高，手術存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，使得這一領域較其他腫瘤治療存在更多的爭議與疑惑。其中，有些是觀念方面的，譬如手術切除的指征和范圍、淋巴結清掃以及血管切除的意義；另外一些則是需要進一步探索的，如新輔助及輔助治療的方式和地位、多學科協(xié)作、治療模式的優(yōu)化，以及姑息性手術切除的意義等。第六十頁，共65頁。胰腺癌的診治進展外科治療方式經過全面而嚴謹?shù)男g前評估，對于腫瘤無遠處轉移而局部