廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓老年人用藥問題

廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓老年人用藥問題第1頁/共24頁20~80y的改變％體脂肪／體重＋35血容量－8血漿白蛋白／球蛋白－10／－10總機體水分－17細胞外液(20~60y)－40傳導速率－20心臟指數(shù)－40心臟輸出量－30~40肺活量－60腎小球濾過率－50內(nèi)臟與腎血流量－40一、重視老年人用藥

二、老年人生理生化功能特點第2頁/共24頁三、老年人藥效學的改變

機體組織器官對藥物的敏感性改變神經(jīng)系統(tǒng)功能對藥效的影響腦細胞數(shù)目↓，對中樞抑制藥反應敏感：氯氮卓60~75mg/d小腦共濟失調(diào)（青年人600mg）巴比妥類：精神錯亂、煩躁、惡夢和譫語等利血平：抑郁、自殺傾向氨基甙類抗生素：耳毒性第3頁/共24頁心血管系統(tǒng)功能改變對藥效學的影響體位性低血壓：吩噻嗪類、β受體阻斷藥、亞硝酸鹽類血管擴張藥、三環(huán)類抗抑郁癥藥、普魯卡因胺、抗高血壓藥和利尿藥對β受體激動藥的反應↓：普萘洛爾減慢心率作用↓凝血因子↓：肝素、口服抗凝血藥可持久血凝障礙，自發(fā)性內(nèi)出血。內(nèi)分泌功能的改變對藥效學的影響各種激素的分泌量和激素受體數(shù)量↓：骨質(zhì)疏松、低血糖第4頁/共24頁藥物敏感性的改變對藥效學的影響（敏感性↑耐受性↓:不良反應↑）鎮(zhèn)靜藥致中樞過度抑制中樞抗膽堿藥致癡呆，損記憶和智力抗精神病藥致行為異常胃腸道藥易致胃腸不適慎用損害腎功能藥、輸液用藥依從性對藥效學的影響不遵醫(yī)囑用藥60％用藥要簡化，方法要詳盡第5頁/共24頁四、老年人藥動學方面的改變1.吸收：胃βH↑:胃酸↓，弱酸、弱堿性藥的解離、脂溶性，被動吸收↓地高辛：吸收速率↓起效慢安定：血藥濃度↓鈣、維生素吸收量↓胃排空速度：口服藥物入小腸↓（撲熱息痛、左旋多巴）核黃素吸收↑。胃腸及肝血流：地高辛、奎尼丁、普魯卡因胺和HCT吸收↓；普萘洛爾（首過↓）血藥濃度

第6頁/共24頁2.分布機體組份：體內(nèi)水份↓脂肪↑水溶性藥Vd↓血濃度↑：對乙酰氨基酚、乙醇、嗎啡、哌替啶；脂溶性藥Vd↑，Cmax↓，T1/2長：地西泮、利多卡因、氯氮血漿白蛋白↓--華法林、保泰松、地西泮第7頁/共24頁3.代謝

●肝功能檢查不能預測藥物代謝

肝清除率↓藥酶活性↓年青T1/2老年T1/2安替比林12h17h保泰松81h105h多次用藥血藥坪值↑，劑量1/2~1/3●肝藥酶：不易誘增:耐受性少；非微粒體酶（醇脫氫酶、乙?；福┎弧阂掖?、肼類代謝不減慢第8頁/共24頁4.排泄腎重量↓10％容積20％，小球數(shù)↓30~50％濾過率↓35％小球動脈硬化10倍于青年人小管排泌↓50％肌酐清除率↓血清肌酐正常(骨骼肌萎縮，內(nèi)源性肌酐生成↓)腎排泄藥應減量第9頁/共24頁五、老年用藥原則藥物選擇用藥不宜超過3~4種第10頁/共24頁劑量最低有效量開始小劑量逐漸加大用成年人的1/2~2／3或3／4劑量個體化：氨基糖甙調(diào)整劑量不達要求，調(diào)整次數(shù)或方式制劑用藥時間老年人視力、聽力和記憶力↓，依從性差最好Qd用藥，清晨空腹服用不宜間隙用藥和長期用藥第11頁/共24頁飲食消瘦、貧血、低蛋白，↓抗癌抗菌治效限鹽：強心甙、降壓藥限鉀：利尿藥不能用大劑量瀉藥:易結腸痙攣，排便困難。大劑量容積性瀉藥易脫水、鈣、維生素第12頁/共24頁六、老年人常用治療藥物的特點(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

1.鎮(zhèn)靜催眠藥：敏感性增高、藥物依賴

2．抗精神失常藥

2.1抗精神病藥：敏感，易出現(xiàn)不良反應吩噻嗪類：鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、錐體外系癥狀丁酰苯類：氟哌啶醇對興奮躁動、幻覺、妄想適宜

2.2抗焦慮藥：苯二氮類突然停藥有思睡、疲倦和對某些精神病人異常的興奮第13頁/共24頁2.3抗抑郁癥藥：多慮平易耐受，心毒性小2.4抗帕金森病藥耐受性差，加重大腦皮層功能障礙小劑量、聯(lián)合用：左旋多巴100mg+卡比多巴10mg（抑制外周多巴脫羧酶合用）抗膽堿藥：前列腺肥大、尿潴留及精神錯亂第14頁/共24頁(二)心血管系統(tǒng)藥物抗高血壓藥

強擴血管藥：老人對降血壓藥耐受性↓（血管口徑小，阻力大），較強的降血壓藥易致低血壓、心腦供血不足（昏厥）、心絞痛、腦血栓形成β受體阻斷、鈣拮抗藥（首選）：阿替洛爾、拉貝洛爾；硝苯地平敏感：甲基多巴、可樂定。有極度鎮(zhèn)靜、嗜睡和眩暈。突然停用可有焦慮、激動、心悸、出汗、血壓突↑第15頁/共24頁強心甙

敏感：易中毒，以精神反應為主。

減量：1/2~1/4常用量血清肌酐清除率（ml／min）8~2526~4950~79地高辛(mg/d)0.1250.18750.25血清肌酐清除率（ml／min）定劑量第16頁/共24頁（三）利尿藥低血容量、低鉀→體位性低血壓→腎功能障礙急性尿潴留，尿失禁、痛風用小量利尿藥（四）內(nèi)分泌藥雌激素替代療法糖皮質(zhì)激素：易有副作用（受體、血漿蛋白、代謝差異）降糖藥：首選口服降糖藥，磺酰脲類作用強、持久、低血糖可致N系統(tǒng)后遺癥和心?；蚰X血管意外。用0.5~1年，不敏感胰島素：冠脈腦動脈硬化患者性疾病，低血糖可危及生命第17頁/共24頁（五）抗菌藥腎功能減退：易蓄積中毒，氨基甙類和四、氨芐、羧芐、適當減量肝功能不全：肝滅活：氯、紅、新生、四環(huán)素等血濃度、半衰期↑，慎用禁用。過敏反應

第18頁/共24頁老年人應慎用的藥物羥基保泰松保泰松巴比妥酸鹽類環(huán)磷酰胺四環(huán)素類已烯雌酚環(huán)苯丙胺雌激素吲哚美辛(消炎痛)制酸藥(高鈉)(1)避免使用，易有不良反應第19頁/共24頁口服抗凝血藥甲氧萘丙酸美多心安抗高血壓藥降血糖藥麻醉藥品萘啶酸巴比妥酸鹽類抗組胺藥哌唑嗪秋水仙堿普萘洛爾可的松樣藥物偽麻黃堿洋地黃制劑奎尼丁利尿藥催眠藥麻黃素蘇靈大腎上腺素叔丁喘寧苯氧苯丙酸甲狀腺制劑氟哌啶醇痛滅定布洛芬三環(huán)類抗抑郁藥新異丙腎上腺素

(2)減量

第20頁/共24頁利尿藥(各類型)催眠藥鎮(zhèn)靜藥弱安定類藥(3)易引起尿失禁的藥物抗高血壓藥弱安定類藥利尿藥(各類型)三環(huán)類抗抑郁藥血管擴張劑鎮(zhèn)靜藥吩噻嗪類

(4)可引起體位性低血壓的藥物

第21頁/共24頁金剛烷胺舒筋靈降血糖藥物甲基多巴抗組胺藥物麻醉藥品阿托品(及含顛茄的藥物)鎮(zhèn)痛藥巴比妥酸鹽類苯妥英卡馬西平撲癇酮甲腈咪胍利血平洋地黃制劑鎮(zhèn)靜藥氫麥角堿催眠藥利尿藥蘇靈大苯氧苯丙酸氨砜噻噸布洛芬弱安定類藥左旋多巴三環(huán)類抗抑