急診醫(yī)學(xué)課件-第十三章-呼吸困難

jieshu呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是1頁\一共有65頁\編輯于星期三第一節(jié)概述第十三章呼吸困難現(xiàn)在是2頁\一共有65頁\編輯于星期三主要教學(xué)內(nèi)容

呼吸困難分類1

臨床特點

2

鑒別診斷

34

治療原則

急診快速評估與處理流程

5呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是3頁\一共有65頁\編輯于星期三呼吸困難分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是4頁\一共有65頁\編輯于星期三

臨床特點（1）臨床表現(xiàn)呼吸困難類型①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸體位改變

①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕

起病方式伴隨癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是5頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點（2）X線胸片

動脈血氣分析

血常規(guī)、生化檢查

心電圖、超聲心動圖檢查

肺功能檢查

輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是6頁\一共有65頁\編輯于星期三

胸片正常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是7頁\一共有65頁\編輯于星期三心電圖、超聲心動圖檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是8頁\一共有65頁\編輯于星期三

肺功能檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是9頁\一共有65頁\編輯于星期三鑒別診斷（1）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是10頁\一共有65頁\編輯于星期三鑒別診斷（2）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是11頁\一共有65頁\編輯于星期三保持呼吸道通暢

支持療法

糾正缺氧

病因治療

治療原則

流程圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是12頁\一共有65頁\編輯于星期三第二節(jié)支氣管哮喘

急性發(fā)作第十三章呼吸困難現(xiàn)在是13頁\一共有65頁\編輯于星期三主要內(nèi)容

一、病因與誘因二、臨床特點

三、診斷與鑒別診斷

四、治療

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是14頁\一共有65頁\編輯于星期三病因及誘因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是15頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點喘鳴

呼氣性呼吸困難

病情加重則喜坐位或前傾位

可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷

臨床特點

哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是16頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷(1)1．既往病史2．癥狀與體征3．排除診斷

4．重度或危重哮喘支氣管哮喘有哮喘病史①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是17頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是18頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷實驗室檢查

胸片

病情監(jiān)護(hù)

（三）輔助檢查

（1）血液檢查（2）血茶堿水平測定（3）脈搏氧飽和度監(jiān)測（4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象可以除外氣胸及縱隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護(hù)

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是19頁\一共有65頁\編輯于星期三迅速控制哮喘

β2受體激動劑抗膽堿能藥物

給氧

治療

控制哮喘癥狀

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是20頁\一共有65頁\編輯于星期三治療糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿類胃腸道外使用β腎上腺素能藥物藥物治療呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是21頁\一共有65頁\編輯于星期三第三節(jié)自發(fā)性氣胸第十三章呼吸困難現(xiàn)在是22頁\一共有65頁\編輯于星期三主要內(nèi)容

概述1臨床特點

2

診斷要點

3

急診處理4呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是23頁\一共有65頁\編輯于星期三概述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)

開放性氣胸閉合性氣胸張力性氣胸分類呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是24頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點

起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)

恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失

X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失臨床特點呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是25頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是26頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷要點1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是27頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷要點

既往病史

臨床表現(xiàn)

X線

1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是28頁\一共有65頁\編輯于星期三急診處理胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給氧其他治療急診處理呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是29頁\一共有65頁\編輯于星期三第四節(jié)急性左心衰第十三章呼吸困難現(xiàn)在是30頁\一共有65頁\編輯于星期三主要內(nèi)容

概述1

臨床特點

2

診斷與鑒別診斷3

急診處理

4呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是31頁\一共有65頁\編輯于星期三概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征慢性心衰急性失代償急性心源性肺水腫心源性休克呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是32頁\一共有65頁\編輯于星期三癥狀

1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是33頁\一共有65頁\編輯于星期三YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere輔助檢查X線檢查漂浮導(dǎo)管心電圖超聲心動圖輔助檢查呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是34頁\一共有65頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷急性左心衰原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是35頁\一共有65頁\編輯于星期三急診處理

①體位

②改善氧供，減輕心肌缺血

③建立靜脈通道

④嗎啡

⑤利尿劑

呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是36頁\一共有65頁\編輯于星期三急診處理

⑥血管擴(kuò)張劑

⑦氨茶堿

⑧正性肌力藥

⑨血流動力學(xué)監(jiān)測

⑩其他措施呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是37頁\一共有65頁\編輯于星期三急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是38頁\一共有65頁\編輯于星期三第五節(jié)急性肺栓塞第十三章呼吸困難現(xiàn)在是39頁\一共有65頁\編輯于星期三主要教學(xué)內(nèi)容一概述

二臨床特點三診斷要點

四急診處理原則呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是40頁\一共有65頁\編輯于星期三肺栓塞病理呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是41頁\一共有65頁\編輯于星期三概述

常見病因

1．血栓2．其他栓子

肺栓塞常見誘因

1．血流淤滯2．靜脈管壁損傷

3．高凝狀態(tài)呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是42頁\一共有65頁\編輯于星期三肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是43頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點

臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常

非特異性容易誤診呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是44頁\一共有65頁\編輯于星期三肺栓塞存在危險因素肺動脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺栓塞診斷呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是45頁\一共有65頁\編輯于星期三骨折術(shù)后咯血胸片CT呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是46頁\一共有65頁\編輯于星期三肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是47頁\一共有65頁\編輯于星期三肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是48頁\一共有65頁\編輯于星期三肺灌注顯像呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是49頁\一共有65頁\編輯于星期三可疑急性肺栓塞的診斷流程

影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText診斷流程圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是50頁\一共有65頁\編輯于星期三溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療

治療原則呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是51頁\一共有65頁\編輯于星期三第六節(jié)急性呼吸

窘迫綜合征

第十三章呼吸困難現(xiàn)在是52頁\一共有65頁\編輯于星期三主要內(nèi)容概述1臨床特點2診斷與鑒別診斷3治療4呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是53頁\一共有65頁\編輯于星期三概述（1）

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是54頁\一共有65頁\編輯于星期三概述（2）ALI急性肺損傷ALI（acutelunginjury）ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是55頁\一共有65頁\編輯于星期三ARDS的病理改變呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是56頁\一共有65頁\編輯于星期三肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是57頁\一共有65頁\編輯于星期三導(dǎo)致ARDS的原因呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是58頁\一共有65頁\編輯于星期三臨床特點起病急，傷后12～48h小時內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音

早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o心功能不全證據(jù)臨床特征呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠現(xiàn)在是5